Topographic-anatomical changes in bifurcation of the trachea after lobectomy

Full Text

Топографо-анатомические изменения органов грудной клетки после операций на легких – вопрос, представляющий интерес не только для анатомов, но и для врачей клиницистов: хирургов, анестезиологов, кардиологов, пульмонологов [1, 2]. Особый интерес представляют вопросы топографо-анатомических изменений трахеобронхиального комплекса [3]. В литературе имеются данные, касающиеся изменений трахеобронхиальных углов, архитектоники долевых и сегментарных бронхов [4]. Работы, посвященные изменениям трахеи и главных бронхов, в основном носят описательный характер [5, 6, 7]. С внедрением в практику компьютерной томографии появилась возможность количественной оценки смещений бифуркации трахеи.
Цель исследования – выявление особенностей топографо-анатомических изменений бифуркации трахеи в различные сроки после лобэктомий.
Материалы и методы
Проведен анализ компьютерных томограмм пациентов после лобэктомии. Исследования выполнялись до операции, в раннем послеоперационном периоде, через 6 и 12 месяцев после вмешательства. Из 62 пациентов: 20 больным была выполнена верхняя лобэктомия справа, 19 – верхняя лобэктомия слева, 15 – нижняя лобэктомия справа и 8 – нижняя лобэктомия слева (табл. 1). Все пациенты в возрасте от 43 до 77 лет, из них 51 мужчин и 11 женщин.
Исследования выполнялись на спиральных многосрезовых томографах. Морфометрические характеристики бифуркации трахеи изучались по первому аксиальному срезу, на котором отчетливо визулизировалась карина. Анализировались степень бокового и углового смещений бифуркации трахеи. Уровень бифуркации трахеи определялся относительно тел грудных позвонков. Боковое смещение оценивалось по расстоянию между кариной и линией, проведенной через основание остистого отростка через середину тела грудного позвонка (рис.1). Угловое смещение определялось между вышеуказанной линией и линией проведенной параллельно мембранозной стенки (рис.2). В исследовании анализировалась количественная разница между показателями в различные сроки после хирургического вмешательства с дооперационными. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (Х), стандартная ошибка среднего (S). Во избежании искажения статистических расчетов в выборках с нормальным распределением были исключены значения, расположенные аномально далеко от остального количества значений вариационного ряда, так называемые выбросы. Различия между показателями оценивали параметрическими и непараметрическими методами статистики. В зависимых группах использовали T-test, Wilcoxon test, в независимых группах – Mann-Whithey, Т-test. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Сопоставление характера и степени боковых смещений бифуркации трахеи после лобэктомий в различные сроки после вмешательства представлены в таблице 2. В таблице указана разница между смещениями в различные сроки после операции и дооперационными показателями.
Анализируя степень бокового смещения бифуркации трахеи, выяснилось, что характер смещения зависит от вида лобэктомии. После верхних лобэктомий справа и слева в раннем послеоперационном периоде и в течение года после вмешательства бифуркация трахеи смещается влево. Степень смещения через 12 месяцев после операции по сравнению с дооперационными показателями оказалась статистически незначимой: после лобэктомии справа р=0,07, слева р=0,08. После нижних лобэктомий боковые смещения бифуркации трахеи выглядят несколько иначе - после хирургического вмешательства она смещается в сторону операции. После правосторонней нижней лобэктомии смещение увеличивается постепенно, достигая максимальных значений через 12 месяцев (р =0,29). После нижней лобэктомии слева бифуркация трахеи смещается влево (р=0,38) и на протяжении года своего положения не меняет.
На рисунке 3А, Б представлены аксиальные компьютерные томограммы на уровне бифуркации трахеи до операции и через 12 месяцев после верхней лобэктомии справа. На дооперационной томограмме (рис. 3А) видно, что бифуркация трахеи смещена вправо от линии, проведенной через основание остистого отростка и середину тела грудного позвонка на 10мм. На томограмме, выполненной через 12 месяцев после верхней лобэктомии справа бифуркация трахеи сместилась в противоположную от операции сторону (рис.3Б).
В таблице 3 представлен характер угловых смещений бифуркации трахеи в различные сроки после лобэктомий.
Анализ показал, что после всех лобэктомий угол бифуркации трахеи уменьшается. Уменьшение угла возникает уже в раннем послеоперационом периоде и в течение года остается практически неизменным. Степень углового смещения статистически значима (р=0,0002) только для нижней лобэктомии справа. В остальных случаях изменение степени углового смещения статистически недостоверна.
На рисунке 4А, Б представлены аксиальные компьютерные томограммы на уровне бифуркации трахеи до операции и через 12 месяцев после нижней лобэктомии справа. На дооперационной томограмме (рис. 4А) видно, что угол между линией, проведенной через основание остистого отростка и середину тела грудного позвонка и линией, проведенной параллельно мембранозной стенки бифуркация трахеи, равен 93°. На томограмме, выполненной через 12 месяцев после операции произошло угловое смещение бифуркации трахеи с уменьшением вышеуказанного угла до 71° (рис.4Б).
В таблице 4 представлено отношение уровня бифуркации трахеи к телам грудных позвонков.
Из таблицы видно, что в раннем послеоперационном периоде уровень бифуркации трахеи становится выше после верхних лобэктомий справа и слева. Затем, в течение года у части пациентов бифуркация трахеи возвращается на дооперационный уровень. После нижних лобэктомий у большинства пациентов уровень бифуркации трахеи не изменяется.
Анализ топографо-анатомических изменений бифуркации трахеи после лобэктомий показал, что она подвержена поперечным, угловым и вертикальным смещениям. Это утверждение вполне логично, так как удаление части легкого ведет к компенсаторным смещениям органов средостения, диафрагмы. Однако оказалось, что в большинстве случаев степень смещения бифуркации трахеи незначительна и статистически недостоверна. Это может быть связано с тем, что после удаления 3-5 сегментов происходит адекватнатная компенсация за счет растяжения оставшихся долей оперированного легкого, подъема купола диафрагмы, уплощения грудной стенки. Заметное угловое смещение бифуркации трахеи после нижней лобэктомии справа, может быть связано с изменением положения оставшихся средней и верхней долей. Средняя доля занимает место удаленной нижней доли, изменяя ход средне-долевого, промежуточного, главного бронхов, в этом случае также отсутствует компенсаторный механизм смещения сердца.
Заключение
Несмотря на то, бифуркация трахеи после лобэктомий меняет свое пространственное положение, эти изменения незначительны. Дополнительные факторы, участвующие в компенсации адекватно восполняют утрату части легкого. Дальнейшее изучение вопроса по изменению топографии органов средостения после лобэктомий требует проведения анализа факторов, участвующих в компенсаторных механизмах: изменения уровня диафрагмы, смещения сердца, степени уплощения грудной стенки.

About the authors

Mikhail N Vasyukov

Oreburg regional Oncology center

Author for correspondence.
Email: mikl789@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3989-0472
SPIN-code: 3285-2140
ResearcherId: W-2727-2017

Candidate of medical Sciences, doctor of thoracic surgical Department of Orenburg regional clinical oncological dispensary.

Russian Federation, 11 Gagarin Avenue, Orenburg, 460021, Russian Federation

References

Supplementary files