Potential of Minimally Invasive Drainage Interventions for Acute Pancreatitis

Full Text

В качестве оптимальной хирургической тактики лечения инфицированного некротизирующего панкреатита наиболее оправдан поэтапный подход (step-up approach) с предпочтительным первоначальным применением миниинвазивных дренирующих вмешательств [1, 2]. Подобная интервенционная стратегия нашла свое отражение в национальных и международных клинических рекомендациях по лечению острого панкреатита (ОП) [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Поэтапный подход заключается в первичном применении чрескожного навигационного (image guided) или эндоскопического транслюминального дренирования с последующей прямой эндоскопической некрэктомией или видеоассистированной забрюшинной обработкой, а при их неэффективности - открытой хирургической обработкой некроза. Комбинация и очередность выполнения этих инвазивных вариантов лечения может отличаться в зависимости от клинических показаний и практического опыта [8, 9]. Применение этапного подхода при выполнении инвазивных вмешательств способствовало значительному снижению частоты осложнений и улучшению отдаленных результатов лечения больных по сравнению с первичной открытой некрэктомией [1]. Таким образом, чрезкожное или эндоскопическое транслюминальное дренирование являются методом первой линии лечения пациентов с подтвержденным инфицированным некротизирующим панкреатитом.
Чрескожное дренирование
При остром некротизирующем панкреатите рекомендуется отложить любое инвазивное вмешательство до тех пор, пока через 4 недели после начала ОП некротическое скопление не трансформируется в отграниченный некроз [8, 10]. В этот период заболевания общими показаниями к выполнению инвазивных дренирующих вмешательств при остром панкреатите являются: клиническое подозрение или документально подтвержденный инфицированный некротизирующий панкреатит с клиническим ухудшением, продолжающаяся непроходимость выходного отдела желудка, кишечника или желчных путей из-за наличия их сдавления отграниченным некрозом больших размеров, синдром разъединенного протока (полное пересечение главного протока поджелудочной железы при панкреонекрозе) с сохраняющимися симптоматическими некротическими скоплениями [3, 4].
Чрескожное дренирование можно также использовать у пациентов с инфицированными или симптоматическими некротическими скоплениями в раннем периоде (менее 2 недель от начала заболевания) и у пациентов с отграниченным некрозом (позже 4 недель), если они слишком тяжелые для выполнения эндоскопических или открытых хирургических вмешательств [11].
Чрескожный дренаж можно рекомендовать как дополнение к эндоскопическому дренажу при обширном отграниченном некрозе, распространяющимся в забрюшинное пространство и полость малого таза, а так же для дополнительного дренирования остаточных некротических полостей после эндоскопических или хирургических вмешательств [8].
В зависимости от размеров и локализации отграниченного некроза чрескожное дренирование осуществляется под контролем КТ или ультразвукового исследования. Обязательным условием выполнения любых инвазивных вмешательств при остром панкреатите является предоперационная КТ с контрастным усилением для топической диагностики некротических скоплений и определения оптимальной проекции операционного доступа [4]. Дренирование под контролем УЗИ во время первоначальной процедуры целесообразно сочетать с флюороскопией для более точного расположения дренажей и интраоперационной оценки адекватности дренирования. В зависимости от способа доступа к некротическому скоплению чрезкожные варианты дренирования подразделяются на трансперитонеальные, трансмуральные (трансгастральные) и ретроперитонеальные (забрюшинные). При возможности использования наиболее предпочтительного левого забрюшинного доступа его проекция определяется между селезенкой, нисходящей ободочной кишкой и верхним полюсом левой почки для левостороннего дренирования. Допускается правосторонний забрюшинный путь - между восходящей ободочной кишкой и верхним полюсом правой почки, если его можно безопасно выполнить. Если ретроперитонеальный доступ для дренирования невозможен, то выполняется трансперитонеальный дренаж. В случаях невозможности использовать ретроперитонеальный или трансперитонеальный дренаж целесообразно рассмотреть вариант эндоскопического транслюминального дренирования [12].
При чрескожном дренировании дренажи обычно размещаются по методике Сельдингера или с использованием тандемной троакарной техники и специально разработанных инструментов [13].
При чрескожном дренировании применяются дренажи различного диаметра - от 8 до 28 Fr. У дренажей большого диаметра (> 14 Fr) меньше риск обтурации просвета. При больших размерах и множественных скоплениях устанавливается одномоментно несколько дренажей. При невозможности хорошей визуализация некротического скопления с помощью УЗИ, из-за ограниченного содержания жидкости, дренирование необходимо выполнять под контролем КТ. Для улучшения эффективности дренирования и предотвращения обструкции дренажей рекомендуется их промывание 50 мл физиологического раствора каждые 8 часов [12, 14]. При недостаточном дренировании некротического скопления оправдана установка дополнительных дренажей для создания системы постоянной ирригации. Примерно у половины пациентов в процессе лечения требуется замена дренажей на больший диаметр [1, 13]. Результативность применения чрескожного дренирования отграниченного некроза во многом зависит от своевременной оценки эффективности функционирования дренажной системы с использованием различных методов визулизации (КТ, УЗИ, рентгенологическое исследование с контрастированием). Во время лечения с использованием методики чрескожного дренирования в среднем для одного пациента выполняется 6,2 контрольных диагностических исследований [15].
Показания для завершения лечения и удаления дренажей определяются клиническим улучшением состояния больного, результатами динамического инструментального обследования с использованием методов визуализации, уменьшением количества отделяемого по дренажу (менее 50 мл в сутки), отсутствием признаков формирования панкреатического свища [3].
Уменьшение размера некротического скопления по меньшей мере на 75% после первых 10–14 дней дренирования предсказывает успешный окончательный результат лечения [16].
Рекомендуется определять клинический эффект после дренирующих процедур следующим образом: в отделении интенсивной терапии на основе улучшения функциональных параметров как минимум двух из трех систем органов (сердечно-сосудистой, легочной или почечной), в палате хирургического отделения – улучшение не менее чем на 10% двух из трех следующих показателей (температура, количество лейкоцитов, С-реактивный белок). При отсутствии клинического улучшения после дренирующего вмешательства через 72 часа повторяется КТ с контрастным усилением. Если дополнительного дренирования не требуется или оно оказалось неэффективным, то следующим шагом должна быть минимально инвазивная некрэктомия [17].
Чрескожный дренаж технически осуществим более чем у 95% пациентов с инфицированным панкреонекрозом [18].
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что чрескожное дренирование предотвращает 23–50% открытых некрэктомий у пациентов с инфицированным некротизирующим панкреатитом [1] .
Чрескожный дренаж может обеспечить быстрый и эффективный контроль источника инфекции у пациентов с инфицированным панкреатическим некрозом, которые слишком тяжелые, чтобы перенести эндоскопическое трансмуральное дренирование. Чреcкожный дренаж следует так же применять при недоступности, технической невыполнимости или неэффективности эндоскопического трансмурального дренирования. Дополнительное использование чрезкожного дренирования у пациентов, перенесших эндоскопический дренаж или прямую эндоскопическую некрэктомию, способствует улучшению результатов лечения [19, 20, 21].
В настоящее время рассматривается возможность одновременного применения чрескожного и эндоскопического трансмурального дренирования при распространении некротического скопления в параколическое или тазовое пространство [3].
Один из основных потенциальных недостатков чрескожного дренирования является риск образования наружных панкреатических свищей. Сравнительное исследование эндоскопического трансмурального дренирования и комбинированного чрескожного дренажа с видеоэндоскопической забрюшинной обработкой (VARD) показало, что частота образования свищей поджелудочной железы была значительно выше в группе чрескожного дренажа и VARD-процедуры (32% против 5%; P <0,01) [1].
Анализ результатов применения чрескожного дренирования показал, что у 55,7-67,1% пациентов эта методика была окончательным вариантом лечения инфицированного отграниченного некроза [14, 22, 23]. Даже при дальнейшей необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств первичный чрескожный дренаж позволяет их отсрочить на более благоприятное для пациентов время [1].
Установлено, что предикторами неудачного исхода чрескожного дренирования, предсказывающими необходимость последующего хирургического вмешательства, являются стойкая органная или полиорганная недостаточность, более высокие уровни С-реактивного белка и степень некроза поджелудочной железы более 50% [24, 25].
При многофакторном анализе с использованием логистической регрессии изучено влияние 22 различных показателей на успех чрескожного дренирования при инфицированном отграниченном некрозе. В данном исследовании дренирующая процедура была успешной у 45 из 113 пациентов (35%). Было установлено, что отрицательными предикторами успеха чрескожного дренирования при инфицированном некротизирующем панкреатите являются мужской пол, полиорганная недостаточность, увеличение процента некроза поджелудочной железы и неоднородность коллекции на КТ с контрастным усилением [26] .
Если чрескожное навигационное дренирование не эффективно, то дальнейший выбор оптимального метода выполнения некрэктомии (миниинвазивный, эндоскопический транслюминальный или открытый) в настоящее время не определен, хотя имеются доказательства об преимуществах эндоскопической транслюминальной и минимально инвазивной некрэктомии по сравнению с открытой некрэктомией [1].
Эндоскопическое транслюминальное дренирование
В реализации миниинвазивной стратегии лечения острого некротизирующего панкреатита все большее значение играют транслюминальные эндоскопические вмешательства. Методика эндоскопического трансмурального лечения отграниченного некроза поджелудочной железы при остром панкреатите была впервые опубликована в 1996 году и быстро получил дальнейшее распространение [27]. Показаниями для применения методики эндоскопического транслюминального дренирования являются диагностированные при помощи КТ с контрастным усилением отграниченные некротические скопления (инфицированные или симптоматические) с хорошо сформированной стенкой, располагающиеся в полости малого сальника и прилегающие к задней стенке желудка. По данным лучевых методов визуализации (КТ с контрастным усилением, эндосоноскопия) полость отграниченного некротического скопления в зоне предполагаемого вмешательства должна располагаться в пределах 10 мм от просвета желудка [28].
Используемые для лечения отграниченных некротических скоплений различные эндоскопические методы дренирования включают транслюминальный доступ к полости скопления с использованием эхоэндоскопа (дренирование под контролем эндосоноскопии) или - для выступающих в просвет желудка скоплений - стандартного эндоскопа (традиционный трансмуральный дренаж). В настоящее время эндосоноскопический подход в значительной степени вытеснил традиционный трансмуральный дренаж («слепой» доступ) [3, 20]. Основное преимущество вмешательства под контролем эндосоноскопии заключается в том, что эта методика позволяет трансмурально дренировать некротические скопления, не выступающие в просвет желудочно-кишечного тракта, определяя наиболее удобное и безопасное место для пункции. В зависимости от локализации некроза возможен эндоскопический трансгастральный или трансдуоденальный доступ: скопления в области головки поджелудочной железы чаще всего дренируются трансдуоденально, скопления других локализаций – трансгастрально. Трансгастральный доступ используется чаще, так как он в дальнейшем создает оптимальные условия для выполнения прямой эндоскопической некрэктомии [29].

Рис. 1. Алгоритм выбора вариантов транслюминального эндоскопического лечения панкреатических скоплений на основе оценки структуры содержимого отграниченного некроза [59].

Fig. 1. Algorithm for selecting options for transluminal endoscopic treatment of pancreatic clusters based on an assessment of the structure of the contents of delimited necrosis [59].

Процедура транслюминального дренирования состоит из ряда последовательных манипуляций - пункция полости некротического скопления при помощи игольчатого ножа или цистотома, аспирация содержимого с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием, контрастирование некротической полости, размещение под контролем флюороскопии проволочного проводника с формированием 2-3 петель для стабилизации трансмурального доступа, баллонная дилатация пункционного отверстия до 10-20 мм, установка назоцистного катетера и пластиковых стентов (размером 7 Fr, длиной 5 или 7 см) с двойным пигтейлом для промывания и дренирования полости некроза [29, 30].
Трансгастральное эндоскопическое дренирование чаще выполняется с помощью одиночного трансгастрального доступа (так называемая техника одиночного транслюминального шлюза - single transluminal gateway technique -STGT). В 2011 году S. Varadarajulu и соавт. предложили методику множественного трансгастрального дренирования (техника множественного транслюминального шлюза- multiple transluminal gateway technique -MTGT), для лечения множественных или больших по размерам (более 12 см) отграниченных некротических скоплений, в дальнейшем значительно расширявшую возможности этого доступа [3, 30, 31]. Предложенная в 2014 году техника одиночного транслюминального доступа с множественным дренированием улучшает результаты эндоскопических вмешательств в лечении распространенных форм отграниченного панкреатического некроза [32].
Примером комбинированного лечения сложных форм отграниченного некроза может служить сочетание методик эндоскопического и чрескожного дренирования. Интервенционную стратегию лечения можно начинать с чрескожного дренирования и, в случаях неудачи этой миниинвазивной процедуры, дополнительно использовать эндоскопическое транслюминальное дренирование [21]. И наоборот, эндоскопическое транслюминальное дренирование при необходимости может быть дополнено чрескожным дренажом [33]. Эндоскопический транслюминальный дренаж может так же использоваться одновременно в комбинации с чрескожным дренажом, в виде техники двухвариантного дренирования - dual-modality drainage technique [34].
В связи с тем, что пластиковые стенты имеют относительно небольшой просвет, наличие твердых компонентов в некротическом скоплении ухудшает эффективность дренирования и создает риск вторичного инфицирования полости некроза [35]. Для сокращения времени выполнения процедуры и улучшения результатов трансмурального доступа дренирования было предложено применение металлических стентов - полностью покрытых билиарных стентов (fully covered self-expandable metal stents - FCSEMS) и просвет-соединяющих металлических стентов (lumen-apposing metal stent - LAMS), имеющих диаметр более 15 мм. Саморасширяющиеся металлические стенты большого диаметра создают лучшие условия для дренирования некротических скоплений и формируют оптимальный доступ для выполнения в дальнейшем прямой эндоскопической некрэктомии [36, 37]. Просветсоединяющие металлические стенты (LAMS), специально сконструированные для транслюминального дренирования некротических скоплений, благодаря наличию двухсторонних анкерных фланцев обеспечивают устойчивое прилегание некротического скопления к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, уменьшая риск постпроцедурных осложнений [8, 38, 39, 40; 41]. Новые системы доставки LAMS ( Hot Axios, Hot Spaxus) снабжены электрокоагуляционным наконечником, который обеспечивает возможность пункции и доставки стента в одном устройстве с использованием одной оболочки. Применение этих систем позволяет выполнять дренирование некротических скоплений как одноэтапную процедуру, значительно сокращая ее продолжительность [37, 42].
Металлические стенты целесообразно использовать для эндоскопических вмешательств у пациентов с обширными размерами отграниченного некроза, содержащим большое количество некротических тканей, при лечении которых на следующем этапе может потребоваться прямая эндоскопическая некрэктомия. Для профилактики осложнений (отсроченные кровотечения, блокировка стента) при транслюминальном дренировании с использованием просвет-соединяющих стентов рекомендуется производить их удаление в течение 3-4 недель, при условии успешного разрешения отграниченных некротических скоплений [43].
Вместе с тем, ряд исследований не выявило преимуществ применения просвет-соединяющих металлических стентов при трансмуральном дренировании некротических скоплений [44, 45, 46, 47]. Кроме того, было установлено, что результаты применения пластиковых стентов при выполнении длительного дренирования отграниченного панкреатического некроза с синдромом разъединенного протока поджелудочной железы превосходят показатели эффективности просвет-соединяющих стентов [48, 49, 50]. В связи с вышеизложенным, клинические рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии предлагают использовать для первичного эндоскопического трансмурального дренирования отграниченного некроза как пластиковые, так и просвет-соединяющие металлические стенты [3].
Международное многоцентровое исследование с участием 387 пациентов было направлено на сравнительную оценку результатов эндосоноскопического дренирования с использованием полностью покрытых двухфланцевых металлических стентов (fully covered bi-flаnged metal stents -BFMS) и металлических просветсоединяющих стентов (LAMS). Клинический и технический успех в группах BFMS или LAMS были одинаковыми - соответственно 96,1% и 95,6%; 99,0 и 99,0%. Связанные с процедурой нежелательные последствия были схожими в группах BFMS и LAMS (соответственно - 9,3% и 10,9%, P = 0,61). Дисфункция стента с обтурацией его просвета отмечена чаще в группе BFMS по сравнению с LAMS (10,2% против 5,9%, P = 0,04). Частота миграции стента была выше в группе BFMS, чем в группе LAMS (7,3% против 1,6%; P <0,001). В результате выполненного исследования сделан вывод о том, что полностью покрытые двухфланцевые металлические стенты (BFMS) и просветсоединяющие металлические стенты (LAMS) безопасны и эффективны для выполнения эндоскопического дренирования и некрэктомии отграниченного панкреатического некроза. Частота миграции стента при использовании BFMS была значительно выше по сравнению с LAMS [51].
Эндоскопическое транслюминальное дренирование оказывается эффективным вариантом лечения около 40% пациентов с отграниченным инфицированным некрозом, не требуя в дальнейшем выполнения прямой эндоскопической некрэктоми [1, 52].
Преимущества транслюминальных дренирующих вмешательств подтверждаются более низкими показателями общей стоимости лечения, послеоперационной летальности и длительности стационарного лечения [53, 54].
Ретроспективный анализ показал, что большой размер отграниченного некроза (средний диаметр более 18 см), распространение некроза на параколическое пространство и сопутствующий сахарный диабет ухудшают прогноз успешности первичного эндоскопического лечения [55]. Рецидив некротической полости развивается примерно у 10% пациентов после любого варианта эндоскопического лечения: после эндоскопического трансмурального дренирования (с использованием одиночного или множественного транслюминального шлюза) рецидив выявлен у 9,4% больных [56], после комбинированного чрескожного и эндоскопического дренирования – у 7,8% [21], после прямой эндоскопической некрэктомии – у 10,9% [57].
В настоящее время важным прогностическим критерием эффективности применения различных дренирующих вмешательств при остром некротизирующем панкреатите является структура некротических скоплений, отражающая соотношение жидкостных и солидных компонентов [8, 58]. Существует предложение классифицировать панкреатические некротические скопления на 3 группы, в зависимости от процентного содержания некротического материала, и на этой основе использовать дифференцированный выбор тактики выполнения эндоскопических трансмуральных вмешательств (рис. 1) [59].
В заключение следует отметить, что чрескожное и трансмуральное эндоскопическое дренирование относятся к наиболее распространенным и зффективным методам первой линии миниинвазивного лечения пациентов с отграниченным панкреонекрозом. Эндоскопическое трансмуральное дренирование может быть более предпочтительной процедурой, поскольку позволяет избежать риска образования наружных панкреатических свищей [3, 8, 60].

About the authors

Andrey Vladimirovich Fedorov

Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov

Author for correspondence.
Email: A.Fedorov@surgeons.ru

M.D., Professor of the Department of Endoscopic Surgery of the Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov, Secretary General of the Russian Society of Surgeons

Russian Federation, Moscow, Russia

Vladimir Nikolaevich Ektov

Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Email: ektov.vladimir@yandex.ru

M.D., Professor, Head of the Department of Surgical Disciplines, Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Russian Federation, Voronezh, Russia

Mark Anatolyevich Khodorkovsky

Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Email: v.jektov@vrvgmu.ru

M.D., Professor of the Department of Surgical Disciplines, Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Russian Federation, Voronezh, Russia

Oleg Sergeevich Skorynin

Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Email: skorynin.sergey@mail.ru

Ph.D., Associate Professor of the Department of Surgical Disciplines, Voronezh State Medical University named after N.N.Burdenko

Russian Federation, Voronezh, Russia

References

Supplementary files