Early Diagnostics, Treatment and Prophylaxis of Cholelithiasis


Cite item

Abstract

Relevance. The сholelithiasis frequency is high in Russia, many operations on bile system are carried out, however possibilities of
an ursotherapy are used not fully as there are no accurate diagnostic criteria for it.
The purpose of the research is searching for effective methods of diagnostics of a microcholelithiasis for a definition of indications
of medical tactics. The main task is practical realization of methods of an impedansometry and microscopy of bile in patients with
microcholelithiasis.
Materials and methods. Work is performed on material from 112 patients with various diseases of a bile system and 4 almost healthy
persons. The bile received at continuous fractional duodenal sounding and also the bile received by carrying out ERHPG from the
general bilious channel by its canulation was estimated. The analysis of bile was made on RGG9-01 reogastrograf; bile microscopy
was made by means of a usual and polarizing light microscope.
Results. Among all crystal structures of bile, crystals of monohydrate of cholesterol, a granule of a bilirubinat of calcium and
crystals of a carbonate of calcium have the greatest value. Corellation between types of crystals matches to components of gallstones
(microlithiasis).For various options of cholelithiasis current the impedance of bile and its coefficient of a lithogenicity of bile are
defined.
Conclusion. At a stage of increasing of a lithogenicity of bile and the appearing of biliary sludge the ursotherapy is pathogenetic
reasonable; at the emergence of bile destabilization and the emergence of crystal structures (microcholelithiasis) it is possible to put
indications to surgical treatment.
Key words: microlithiasis, impedancemetry and microscopy of bile.


Full Text

Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди населения прогрессивно растет, и сейчас она, пожалуй, уступает только атеросклерозу [1]. Количество ослож­нений, связанных с ЖКБ, неуклонно увеличивается, их доля на сегодняшний день достигает 40 % среди заболева­ний желудочно-кишечного тракта [2, 3]. В Европе и, в том числе, в России, холелитиазом страдают более 20 млн человек, ежегодно он диагности­руется у 1 млн населения [4]. Сам по себе холелитиаз не является таким уж фатальным заболеванием, однако, те грозные осложнения, к которым он приводит (острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, панкреатит, рак), существенно влияют на результаты хирургических вмешательств, увеличивая их риск, а, следовательно, и процент послеоперационных осложнений и летальности. Так, например, смертность после экстрен­ных операций составляет 10-20 %, а в группах повышен­ного риска - до 30 %, тогда как при плановых операциях доходит лишь до 0,5-0,8 % [5]. Наряду с этим, хирурги­ческое лечение осложненных форм ЖКБ существенно ухудшает социально-экономические показатели, так как увеличивается стоимость лечения, дни временной нетру­доспособности, а также процент инвалидизации больных. Все сказанное диктует необходимость совершенствова­ния методов ранней диагностики и активного выявления больных с начальными формами ЖКБ, когда можно воз­действовать как консервативными мероприятиями (ра­створение при образовании сладжа-преципитата, микро­литов), так и применением малоинвазивных эндоскопических технологий (эндоскопическая папиллосфинктеротомия - ПСТ) и эндовидеохирургии (лапароскопическая холеци­стэктомия - ЛХЭ) до развития грозных осложнений. Если обна­ружение в желчном пузыре и протоках конкрементов диаметром более 3 мм в настоящий момент не представляет трудно­стей, то выявление микролитов менее 3 мм и билиарного сладжа (замазки) является трудноразрешимой про­блемой, особенно в желчных протоках [6, 7]. Механизм об­разования холелитиаза многообразен и до конца не изу­чен. С одной стороны, желчные камни - это выпавшие в осадок вещества желчи (холестерин, билирубин, неорга­нические и органические соли кальция); с другой, - про­цесс их образования происходит в самой желчи и связан с дестабилизацией ее физико-химичес­кого состояния. Многообразие преципитирующихся компонентов желчи на­ходит отражение в химической компо­зиции желчных камней, которые по преобладающему химическому соста­ву разделяют на холестериновые, сме­шанные, пигментные.

Основной причиной, приводящей к развитию билиарного сладжа (замазки), а затем микрохолелитиазу, является перенасыщение жел­чи холестерином, в результате которого она приобретает литогенные свойства. Литогенная желчь - это желчь, склонная быстро преципитировать холестерин в резуль­тате агрегации и агломерации везикул с образованием вначале жидко­кристаллических структур, а в дальнейшем - твердых крис­таллов холестерина [7]. Естественно, с позиции перена­сыщения желчи диагностика холелитиаза на ранних ста­диях может базироваться на обнаружении кристаллов холестерина в желчи, жидкокристаллических структур. Сложные физико-химические способы диагностики на основе ядерно-магнитно-резонансной спектроскопии, лазерного квазиэластического рассеяния, электронной микроскопии, гельраспределительной хроматографии, применяемые в настоящее время, дорогостоящие и не­доступны для широкого использования. Обнаружение кристаллов холестерина характеризуется достаточно вы­сокой чувствительностью, но низкой специфичностью [7]. Возможности столь популярного и эффективного иссле­дования, как ультразвуковое исследование (УЗИ), на ранних стадиях холелитиаза весьма ограничены, так как эхографическая картина измененной желчи весьма разнообразна. При этом могут выявляться взвешенный осадок легких частиц, не дающих акустичес­кой тени, расслоение желчи, образование сгустков эхо­генной желчи, а также сочетание замазкообразной жел­чи с микролитами. Микролиты могут быть од­новременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и свободно в полости желчного пузыря. Трансабдоминальное УЗИ эффективно при выявлении конкрементов более 3 мм, однако этот метод обладает низкой чувствительностью в определении микролитиаза и микрокристаллов желчи [8].

Целью настоящего исследования являлся поиск эф­фективных методов диагностики и лечения микрохолелитиаза. Такими методами диагностики мы считаем импедансометрию и микроскопию желчи.

Материал и методы

В клинике обследованы 112 больных, у большинства из которых были различные заболевания желчевыводящей системы (ЖКБ, холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз, постхолецистэктомический синдром), и 4 практически здоровых человека. Все обследованные были разде­лены на 5 групп:

группа (4 чел.) - практически здоровые;

группа (36) - больные с клинической картиной и УЗ-данными билиарного сладжа;

группа (8) - пациенты с клинической картиной и УЗИ- данными ЖКБ;

группа (6) - больные с клиникой и ЭРХПГ-данными холедохолитиаза;

группа (62) – с так называемым постхолецистэктомическим син­дромом, с предполагаемым микрохоледохолитиазом.

Всем пациентам проводилось клиническое и биохими­ческое исследование крови, УЗИ, а также, по показаниям - эндоскопичес­кая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Для исследования применялась желчь, полученная при непрерывном фракционном дуоденаль­ном зондировании, а также желчь, полученная в процес­се проведения ЭРХПГ из общего желчного протока пу­тем канюляции последнего.

Желчь представляет собой сложную многокомпонентную систему со сложным хи­мическим составом. В ней постоянно содержатся белки, аминокислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды и жирные кислоты. По содержанию электролитов желчь приближается к плазме крови. Основными катионами в ней являются натрий, калий и кальций, а анионами - хло­риды и гидрокарбонаты.

В желчи здорового человека кон­центрация плотных веществ составляет 8-12%, осталь­ное приходится на долю воды. Электропроводность жел­чи (величина, обратная импедансу) определяется концентрацией свободных ионов и мицелл, присутству­ющих в желчи. Основным источником ионов в желчи яв­ляются наиболее дислоцируемые желчные соли, водора­створимые липиды, неорганические соединения. Основ­ная масса этих соединений связана в мицеллы, поэтому электропроводность желчи зависит от целостности (стабильности) мицелл. Процесс дестаби­лизации мицелл является началом кристаллообразования желчи [8]. На этом и основана низкочастотная импедансометрия извлеченной желчи, которая позволяет судить о стабилизации ее физико-химического состояния и по­могает выявлять ранние признаки образования микроли­тов в желчевыводящих путях.

Биологические ткани характеризуются не только элек­тропроводностью, но и сопротивлением электрическо­му току. При этом полное сопротивление живой ткани (импеданс) слагается из омического (активного) сопротивления, обусловленного ионной проводимостью жидких сред, и емкостного (реактивного) сопро­тивления:

Z =JRr+XcF,

где Z - импеданс биологического объекта; R - активное сопротивление; Xc - емкостное сопротивление.

Изучение свойств различных тканей и органов, как проводников электричества, лежит в основе импедансометрии. Исследование извлеченной желчи проводили на реогастрографе РГГ9-01, который разработан в конструктор­ском бюро ОАО «Завод “Радиоприбор”» и с успехом при­меняется клиниками города. Для выполнения данного исследования также применяли измерительный щуп ЗЩ-2, который опус­кали во флакончик 2­-3 мл желчи и устанавливали режим РУЧН-1 и первую зону обследования. Показатели низкочастотного электрическо­го импеданса отражались на цифровом табло прибора. Желчь исследовали сразу после ее получения. Помимо импедансометрии, всем исследуемым больным проводи­лась микроскопия желчи, которая позволяла обнаруживать кристаллы на различных стадиях их формирования. Из всех кристаллических структур желчи наиболее изученными и информативными являются кристаллы моногидрата холе­стерина (КХ), гранулы билирубината кальция (ГБ) и крис­таллы карбоната кальция. Корелляция между видами крис­таллов соответствует компонентам желчных камней (мик­ролитов).

Для исследования применялась желчь, полученная при непрерывном фракционном дуоденальном зондировании, а также желчь, полученная путем канюляции общего желч­ного протока (ОЖП) полихлорвиниловым катетером для проведения ЭРХПГ. Желчь аспирировали в количестве 3-5 мл и исследовали в течение 30 минут после забора при помощи обычного и поляризационного свето­вого микроскопа при 400-кратном увеличении. При этом образцы желчи предварительно центрифугировали в тече­ние 10-15 минут со скоростью 2000 об./мин. Количествен­ную оценку кристаллов желчи проводили по схеме, предло­женной K. Juniper и E. Burson: 1-я стадия - менее 10 кри­сталлов в препарате; 2-я стадия - от 10 до 25 кристаллов в препарате; 3-я - более 25 кристаллов в препарате; 4-я - более одного кристалла в поле зрения.

Результаты и их обсуждение

В первой исследуемой группе, а это были практически здоровые люди, при дуоденальном зондировании (порция B) желчь при поляризационной микроскопии представля­ет лишь мицеллярный раствор, при этом отсутствовали какие-либо кристаллы. Электрический импеданс желчи составлял 21,5±2,5 Ом, коэффициент литогенности был 18±2 %. Данные показатели были приняты за норму, так как в желчи отсутствовала кристаллизация. Эхографическая кар­тина при исследовании желчного пузыря оставалась в пре­делах нормы.

У больных второй группы клиническая картина не имела специфической симптоматики, однако основны­ми симптомами были дискомфорт или боли в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в питании, - 26 больных, при этом у 10 из них сопутствовало ощуще­ние горечи во рту, возникающее, как правило, в утренние часы. УЗИ у этой группы боль­ных показало наличие взвеси гиперэхогенных частиц, на­личие различной плотности сгустков, а также замазкооб­разной желчи. При микроскопии желчи у исследуемой группы были выявлены жидкокристаллические структу­ры в виде светящихся линий, игольчатых и миелиновых форм, являющиеся мезофазой процесса образования микроконкрементов [9]. Низкочастотный импеданс жел­чи увеличивался и составлял в среднем 36,3±2,1 Ом, соот­ветственно возрастал коэффициент литогенности. В этой группе больных он находился в пределах 56±20 %.

В третьей группе пациентов с установленным диагно­зом ЖКБ по данным клиники и УЗИ при микроскопии жел­чи на фоне мицеллярного раствора выявлялись в основном твердокристаллические структуры в виде кристаллов холес­терина прямоугольной и ромбической форм, количество которых существенно увеличивается при временной выдер­жке образцов. При импедансометрии образцов желчи, ко­торую получали из желчного пузыря во время операции, импеданс составлял 31,9±3,5 Ом, при этом коэффициент литогенности уменьшался до 52±20 %, так как при преципи­тации составных частей желчи и выпадении их в осадок про­исходит относительная стабилизация коллоидного раство­ра.

В четвертой группе больных с установленным диаг­нозом холедохолитиаза получены практически те же ре­зультаты при микроскопии и импедансометрии желчи, что и у больных с установленным диагнозом ЖКБ. При микроскопии желчи обнаружены как жидкокристалличес­кие, так и твердокристаллические структуры. Импеданс желчи составлял 32,1±3,0 Ом и коэффициент литогеннос­ти доходил до 50±20 %.

Пятую группу составили больные с так называемым постхолецистэктомическим синдромом, у которых основными жалобами были боли в правом подреберье и эпигастрии различной интенсивности, диспептические расстройства, горечь во рту, у 6 из них отмечалась желтушность склер. Всем им выполнялось в полном объеме исследование крови, УЗИ. Из 62 пациентов 48 выполнена ЭРХПГ, при которой у 24 пациентов выявлен холедохолитиаз. Всем им произведена ЭПСТ. В этой группе больных при микроскопии желчи твердо­кристаллические структуры выявлены в 23 случаях, еще у 12 пациентов обнаружено формирование твердых и жид­ких кристаллов; у 10 отмечены только жидкокристалличес­кие структуры; у остальных 17 определялся только мицеллярный раствор. Таким образом, в этой группе пациентов можно четко судить о динамике структурного перехода мицеллярного раствора в жидкий кристалл, далее в твер­дый кристалл. При импедансометрическом исследовании желчи получены следующие результаты: там, где выявля­лись структуризированные формы в виде различных форм кристаллов, импеданс составлял 34,2±5,3 Ом, при этом ко­эффициент литогенности был в пределах 60±20 %; в отсут­ствии кристаллизации желчи низкочастотный импеданс на­ходился в пределах 18,5±3,0 Ом и коэффициент литогенности был 18±2 %. Полученные данные позволили еще 12 пациентам выполнить ЭПСТ.

Таким образом, импедансометрический метод позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать деста­билизацию желчи и выявить динамику структурных перехо­дов типа «мицеллярный раствор - жидкий кристалл»; «мицеллярный раствор - кристалл»; «жидкий кристалл - твер­дый кристалл», что является проявлением начальной стадии холелитиаза (микрохолелитиаза).

Все больные второй группы с начальной формой ЖКБ получали консервативную литолитическую терапию пре­паратом «Урсосан» (урсодезоксихолевой кислоты) в стан­дартной дозе по 10 мг на 1 кг массы тела. Срок лечения составлял 6 месяцев. Побочных эффектов у препарата за все время лечения больными не отмечено. Из 36 пациен­тов 28 обследованы повторно. Клинически у всех пациен­тов исчезли боли в правом подреберье, купировались симптомы билиарной диспепсии. Биохимическое иссле­дование крови было без отклонений от нормы. При УЗИ желчного пузыря отмечалась положительная динамика, которая заключалась в уменьшении выявления эхонеод­нородной желчи, исчезновении микролитов и замазко­образной желчи. Поляризационная микроскопия желчи у 26 пациентов характеризовалась наличием в исходном составе только мицеллярного раствора, у 2 - мицеллярного раствора с присутствием жидких кристаллов.

Лечение больных пятой группы проводили в зависи­мости от полученных результатов. Как уже было сказано, 36 пациентам выполнена ЭПСТ с явлениями холедохо- и микрохоледохолитиаза. Осложнений в этой группе пациентов не отмечено. Остальным 26 больным проводилась консервативная терапия, заклю­чающаяся в назначении спазмолитических, литолитических и ферментных препаратов.

В отдаленном периоде через 6 месяцев повторно об­следованы 14 человек. Клинически жалоб пациенты не предъявляли. Всем им выполнены УЗИ и биохимия крови - патологии не выявлено. При поляризационной микро­скопии протоковой желчи у всех пациентов обнаружен только гомогенный мицеллярный раствор, что говорит о потере литогенности протоковой желчи.

Заключение

Таким образом, измерение низкочастотного импеданса позволяет уже на ранних стадиях развития холелитиаза диагности­ровать дестабилизацию желчи. Несомненными преимуществами импедансометри­ческого метода являются простота исполнения, небольшие временные и материальные затраты. Поляризационная микроскопия желчи является про­стым, доступным и информативным методом в диагностике структурного состояния желчи; позволяет проследить динамику перехода «мицеллярный раствор - жидкий кристалл - твердый кристалл». В совокупности, оба метода достаточно точно отра­жают представление о химизме и стабилизации желчи, что позволяет уже на ранних стадиях структурных изме­нений желчи предпринять как терапевтические, так и хи­рургические методы лечения холелитиаза, тем самым предотвратить развитие грозных осложнений заболева­ния. Полученные первые непосредственные и отдален­ные результаты диагностики, профилактики и лечения холелитиаза на начальных стадиях позволяют рекомендо­вать импедансометрию и микроскопию желчи для широ­кого применения. Методом лечения на ранних стадиях холелитиаза на эта­пе увеличения литогенности желчи и появления билиар­ного сладжа является патогенетически обоснованная урсотерапия; при выявлении признаков дестабилизации желчи и твердокристаллических структур (микрохолелитиаз) возможно ставить показания к хирургическому лече­нию.

×

About the authors

A. F. Shulga

First Saint Petersburg state medical university named after academician I. P. Pavlov, Saint-Petersburg state university 

Author for correspondence.
Email: Shulgadoc@mail.ru
PhD, associate Professor, Department of
General surgery SPbGMU I. P. Pavlov, Department of
General surgery of St. Petersburg state University


Russian Federation, L. Tolstogo street, house 6/8, Saint Petersburg, 197022 Universitetskaya emb., 7-9., Saint Petersburg, 199134

S. A. Varzin

Saint-Petersburg state university 

Email: drvarzin@mail.ru
M. D., Professor, Department of Academic Coursein surgery, Saint-Petersburg state university Russian Federation,  Universitetskaya emb., 7-9., Saint Petersburg, 199134

L. V. Potashov

First Saint Petersburg state medical university named after academician I. P. Pavlov 

Email: Shulgadoc@mail.ru
M. D., member of Russian Academy of Sciences, Professor, Department of General surgery SPbGMU  I. P. Pavlov. Russian Federation, L. Tolstogo street, house 6/8, Saint Petersburg, 197022  

A. A. Protasov

First Saint Petersburg state medical university named after academician I. P. Pavlov

Email: Shulgadoc@mail.ru
MD, Professor, Department of General surgery SPbGMU  I. P. Pavlov. Russian Federation, L. Tolstogo street, house 6/8, Saint Petersburg, 197022  

O. V. Polyglottov

First Saint Petersburg state medical university named after academician I. P. Pavlov

Email: Shulgadoc@mail.ru
PhD, head.endoscopy Department of the clinic of General surgery SPbGMU  I. P. Pavlov Russian Federation, L. Tolstogo street, house 6/8, Saint Petersburg, 197022

R. U. Malin

First Saint Petersburg state medical university named after academician I. P. Pavlov

Email: Shulgadoc@mail.ru
senior laboratory assistant, Department of General surgery SPbGMU  I. P. Pavlov Russian Federation, L. Tolstogo street, house 6/8, Saint Petersburg, 197022  

References

  1. Shapovalyants S.G., Tskaev A.Yu., Ivanova T.V. Polyarizacionnaya mikroskopiya zhel­chi v diagnostike mikroholedoholitiaza. [Bile polarization microscopy in the diagnosis of microcholedocholithiasis]. Surgery 1999; 5: 17.
  2. Kurbanov F.S., Aliev Yu.G., Abbasova S.F. Rezul'taty laparoskopicheskoj holecistehktomii u bol'nyh pozhilogo i starcheskogo vozrasta. [The results of laparoscopic cholecystectomy in patients with middle and old age]. Surgery 2013; 10 22.
  3. Myasnikov A.D. Opyt laparoskopicheskoj holecistotomii pri kal'kuleznom holecistite. [Experience of laparoscopic
  4. cholecystectomy with calculous cholecystitis]. Surgery
  5. ;11: 24-26.
  6. Marakhovskii Yu.H. Profilaktika i rannyaya diagnostika zhelchnokamennoj bolezni. [Prevention and early diagnosis of
  7. gallstone disease]. Zh. gastroenterol., gepatol., koloproktol.
  8. ; 1: 62-70.
  9. Atadjanov Sh.K. Puti snizheniya oslozhnenij laparo­skopicheskoj holecistehktomii pri ostrom holecistite. [Ways to Reduce the complications of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis]. Surgery 2007; 12: 26.
  10. Ryabchuk F.K. Impedansometriya v detskoj gastro-ehnterolo­gii. [Impedance in pediatric gastroenterology]: method. recommend. St. Petersburg 2001; 41-43.
  11. Saidmuradova A., Mansurov F.H. Blizhajshie i otdalennye rezul'taty pri­meneniya ehndoskopicheskoj papillosfinkterotomii pri zhelchnokamennoj bolezni. [Immediate and long-term
  12. results of endoscopic papillosphincterotomy with gallstone
  13. disease]. Clinical medicine 2005; 9: 38-40.
  14. Yermolov A.S., Gulyaev A. Ostryj holecistit: sovremennye metody lecheniya. [Acute cholecystitis: modern methods of treatment]. Attending physician 2005; 2: 16-18.
  15. Lisienko V.M. Zapetsky E.V. Issledovanie zhelchi v diagnostike zhelcheka­mennoj bolezni. [Investigation of bile in the
  16. diagnosis of gallstone disease]. Surgery 1986; 4: 90-91.
  17. Balalykin A.S. EHndoskopicheskaya abdominal'naya hirurgiya. [Endoscopic abdominal surgery]. M.: IМА-press, 1996. - P. 28.
  18. Shalimov A.А. Hirurgiya pecheni i zhelchevyvodyashchih putej. [Surgery of the liver and biliary tract]. Kyiv: Naukova dumka 1993; 102.

Copyright (c) 2016 Shulga A.F., Varzin S.A., Potashov L.V., Protasov A.A., Polyglottov O.V., Malin R.U.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies