Journal of Experimental and Clinical SurgeryJournal of Experimental and Clinical Surgery2070-478X2409-143XVoronezh State Medical University93610.18499/2070-478X-2012-5-1-51-53Research ArticleAcute perforated ulcers of the small intestine in patients with total purulent peritonitisGol'brajhVyacheslav Arkad'evich<p>Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Surgery of the Volgograd State Medical University</p>maskins@bk.ruMaskinSergej Sergeevich<p>Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Hospital Surgery of the Volgograd State Medical University</p>maskins@bk.ruBobyrinAleksandr Vladimirovich<p>Honored Doctor of the Russian Federation, Head of Surgery Department No. 2 Hospital Surgical Clinic of the Volgograd State Medical University</p>maskins@bk.ruKarsanovAlan Muharbekovich<p>Candidate of Medical Science, doctoral student of the Department of Hospital Surgery of the Volgograd State Medical University</p>maskins@bk.ruDerbencevaTat'yana Viktorovna<p>Post-graduate student of the Department of Hospital Surgery of the Volgograd State Medical University</p>maskins@bk.ruLopastejskijDenis Sergeevich<p>Candidate of Medical Science, Assistant of the Department of Hospital Surgery of the Volgograd State Medical University</p>denlopas76@yandex.ruTadzhievaAjgul' Rahmonkulovna<p>Post-graduate student of the Department of Hospital Surgery of the Volgograd State Medical University</p>maskins@bk.ruVolgograd State Medical University190120125151530903201710032017Copyright © , Gol'brajh V.A., Maskin S.S., Bobyrin A.V., Karsanov A.M., Derbenceva T.V., Lopastejskij D.S., Tadzhieva A.R.<p>Modern views on etiology, pathogenesis of acute ulcers of the small intestine (AUSI) complicated by perforation were<br />presented. Purulent total peritonitis (PTP) is one of the reasons of acute stress-ulcers beginning. Perforation of AUSI in this<br />group was diagnosed in 16 (3,2%) patients. By the example of patients with PTP, the risk-factors of AUSI formation were<br />determined: high level of the Mannheim peritonitis index (more 15), long-term nose-intestinal intubation, prolonged artificial<br />lung ventilation and enteroparesis in postoperative period. For prophylaxis of AUSI elimination of circulatory hypoxia,<br />enteroparesis, endotoxicosis are demanded.</p>acute ulcers of the small intestine, purulent peritonitis, programmed relaparotomyстресс-язвы тонкой кишки, гнойный перитонит, программированная релапаротомия<div id="_idContainer164" class="Текстовый-фрейм">
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Верхние отделы желудочнокишечного тракта (ЖКТ) являются одной из мишеней при острых хирургических заболеваниях брюшной полости [2, 4] в плане развития острых язв (ОЯ). Профилактика и лечение стрессязв ЖКТ обсуждались на 31 Конгрессе общества критической медицины (Сан-Диего, 2002), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), съезде анестезиологовреаниматологов Центрального Федерального округа РФ (2005) и других медицинских кворумах, что свидетельствует об актуальности проблемы и нерешенности многих ее вопросов.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Еще в 30-х годах ХХ столетия Г.Селье были установлены основные клинические состояния, с которыми связано образование ОЯ хирургические вмешательства и сепсис, термические и механические травмы, неврологические нарушения. Реакции на стресс, имеющие в начале заболевания адаптационный характер, в дальнейшем ведут к нарушению гомеостаза, многообразным стрессорным повреждениям ЖКТ [5, 6].</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Выделяют четыре вида острых поражений слизистой оболочки ЖКТ: 1) ОЯ истинные, развивающиеся после массивных операций или при тяжелой сочетанной травме, печеночно-почечной недостаточности; 2) язвы Курлинга у больных с распространенными ожогами; 3) язвы Кушинга при повреждениях головного мозга; 4) медикаментозные ОЯ [7].</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Большинство публикаций касаются острых гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением или перфорацией [1-3]. Стрессязвам тонкой кишки посвящены единичные работы. В 1805 г. Baillie впервые описал поражение тонкой кишки язвами, которые внешне напоминают таковые при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [9]</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Цель работы: выявить частоту острых перфоративных язв тонкой кишки у больных с РГП, провести анализ возможных причин возникновения ОЯ тонкой кишки, улучшить результаты лечения этой группы пациентов.</span></p>
<p class="Подзаголовок">Материал и методы</p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">За последние 6 лет в клинике госпитальной хирургии ВолГМУ оперированы 493 больных с РГП, из них у 16 диагностированы острые перфоративные язвы тонкой кишки (3,2%). Патология, на фоне которой возникали язвы была достаточно разнообразна (табл. 1).</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Наиболее частыми причинами РГП были острая спаечная кишечная непроходимость, гнойные осложнения острого панкреатита, прободная язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">В исследование не включены пациенты с перфоративными ОЯ тонкой кишки вследствие ее опухоли, болезни Крона, специфическими поражениями тонкой кишки.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Для оценки состояния больных с РГП использовали Мангеймский перитонеальный индекс (MPI). Оценка функциональной органно-системной дисфункции проводилась по шкале SOFA.</span></p>
<p class="Подзаголовок">Результаты и их обсуждение</p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">У всех 16 пациентов ОЯ возникла в раннем послеоперационном периоде на фоне РГП. Клиническая картина и хирургическая тактика определялись наличием послеоперационного перитонита. Ни у одного пациента диагноз перфорации ОЯ тонкой кишки до повторной лапаротомии поставлен не был. Диагноз до повторного хирургического вмешательства звучал как неразрешившийся или прогрессирующий перитонит.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Характеристика ОЯ тонкой кишки проводилась по следующим позициям: локализация язв, размеры, сроки возникновения после первой операции, данные гистологического исследования.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">По локализации язв больные распределились следующим образом: у 10 пациентов местом ОЯ был начальный отдел тонкой кишки (3040 см от Трейцевой связки), у 6 терминальный отдел подвздошной кишки. Размеры язв не превышали 0,3 см 0,4 см.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Осложненные ОЯ тонкой кишки диагностированы в различные сроки после первичной операции. Из 16 больных у 2 - перфорация ОЯТК обнаружена в первые 24 часа во время этапной санации брюшной полости, у 6 - на 3 -4 сутки, у 8 на 7-8 сутки после первой операции. У 14 пациентов выполнено ушивание язвы, двум больным пришлось произвести резекцию тонкой кишки, в связи с ишемическим некрозом.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">При микроскопии биоптата из язвы преобладали воспалительные изменения, а также инфильтраты, состоящие из лимфоцитов с примесью лейкоцитов, эозинофилов, плазматических клеток. В просвете многих сосудов обнаруживаются свежие и организованные тромбы. Выявленные изменения позволяют предположить, что выраженные изменения гомеостаза, на фоне РГП, ведут к изменениям регионарного кровотока, нарушению регенерации и биологической герметичности тонкой кишки.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Всем больным, оперированным по поводу перфорации ОЯ, проводилось лечение, включающее программированные релапаротомии (РЛТ). Показания к повторным вмешательствам устанавливали во время первой операции на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации. В частности: мутного гнойно-гнилостного экссудата, массивных плотных наслоений фибрина, расширенных петель кишечника с отсутствием перистальтики, выраженных изменений брюшины. Большинство плановых релапаротомий выполнено на 1-2 сутки после первичной операции. Каждому пациенту выполнялось от одной до 5 этапных РЛТ. Первую ПРЛТ выполняли в течение первых суток, последующие РЛТ - с периодичностью 18-24 ч, ориентируясь на комплексную оценку тяжести состояния больных и течение перитонита. Все больные, которым выполнялась программированная РЛТ имели Мангеймский индекс перитонита от 20 до 27 баллов.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Дренирование тонкой кишки является составной частью комплекса патогенетической терапии разлитого перитонита и кишечной непроходимости. Манипуляции при проведении трубки через дуодено-еюнальный переход в паретически измененную кишку, особенно в условиях отека ее стенки, влекут за собой дистрофические и некротические изменения покровного эпителия слизистой оболочки. При грубых воздействиях могут возникнуть надрывы слизистой оболочки с повреждением подслизистого слоя и интрамуральных кровеносных сосудов с образованием внутристеночных гематом, которые могут привести к расслоению стенки кишки. Эти изменения могут способствовать перфорации острых язв тонкой кишки. Длительная и травматичная интубация кишки может проводить к более тяжелому течению абдоминального сепсиса за счет поступления через травмированную стенку из просвета кишки в кровеносное и лимфатическое русло токсических продуктов кишечного содержимого. Учитывая данные факты, мы считаем, что если по техническим причинам (спаечный процесс, невозможность проведения зонда через дуоденоеюнальный переход) в течение 2030 минут не удалось провести назоинтестинальный зонд, то манипуляцию необходимо прекратить.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Таким образом, имеются факторы риска возникновения послеоперационных ОЯ тонкой кишки, наиболее значимым из них является наличие распространенного гнойного перитонита, который можно рассматривать как стресс, при этом нарушается взаимодействие основных систем адаптации нервной, эндокринной, иммунологической.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">К группе риска относятся больные с длительным назоинтестинальным дренированием, высоким Мангеймским индексом перитонита, продолжительной ИВЛ, продолжительным парезом кишечника после операции. Больные с послеоперационным перитонитом в связи с перфорацией ОЯ нуждаются в санационных программированных релапаротомиях</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Профилактика ОЯ тонкой кишки должна носить комплексный характер, включать ликвидацию циркуляторной гипоксии, эндогенной микробной интоксикации, пареза кишечника.</span></p>
</div>
<div id="_idContainer165" class="Текстовый-фрейм _idGenObjectStyleOverride-4">
<p class="Текст ParaOverride-15">А</p>
</div>
<div id="_idContainer166" class="Текстовый-фрейм">
<p class="УДК"><span class="CharOverride-22">В.А.Гольбрайх и др.</span><span class="CharOverride-25">Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом</span></p>
</div>
<div id="_idContainer167" class="_idGenObjectStyleOverride-1">
<p class="Таблица"><span class="CharOverride-25">Таблица 1</span></p>
<p class="Таблица_заголовок">Распределение больных с острыми язвами тонкой кишки</p>
<table id="table015" class="Без-стиля-таблицы TableOverride-4"><colgroup><col class="_idGenTableRowColumn-88" /><col class="_idGenTableRowColumn-87" /><col class="_idGenTableRowColumn-72" /><col class="_idGenTableRowColumn-29" /></colgroup>
<tbody>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-71">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_1-строка">Причины распространенного перитонита</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_1-строка">Муж.</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_1-строка">Жен.</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_1-строка">Всего</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">ОКН, синдром кишечной недостаточности</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">2</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">4</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">6</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Инфицированный панкреонекроз</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">2</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">1</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">3</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Прободная язва желудка и ДПК</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">2</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">2</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">4</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Перфорация тубоовариальной кисты</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">-</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">1</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">1</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Тромбоз нижней брыжеечной артерии, некроз левой половины толстой кишки</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">-</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">1</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">1</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Лимфосаркома брыжейки тонкой кишки</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">-</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">1</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">1</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Всего</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">6</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">10</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16">
<p class="Таблица_содержание">10</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p class="ParaOverride-12"></p>
</div>
<div class="_idGenObjectLayout-1">
<div id="_idContainer168" class="_idGenObjectStyleOverride-1"><img class="_idGenObjectAttribute-1" src="file:///D:/%D0%A3%D0%BD%D0%B8%D0%B2%D0%B5%D1%80/%D0%B2%D1%81%D1%91%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%B2%D0%B0%D1%81/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F%202/Vestnik_14/%D0%96%D1%83%D1%80%D0%BD%D0%B0%D0%BB_5-1-web-resources/image/%D0%93%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B9%D1%85.png" alt="" /></div>
</div>
<div id="_idContainer169" class="Текстовый-фрейм">
<p class="Рисунок">Рис. 1.<span class="CharOverride-25">Острая язва тонкой кишки. А- дефект, проникающий до мышечного слоя, очаговые кровоизлияния, выпадение нитей фибрина; ув. х100. Б - выраженная лейкоцитарная инфильтрация с фибринозно-геморрагический экссудатом на дне язвы. Окр. гематоксилином и эозином; ув. х400.</span></p>
</div>
<div id="_idContainer170" class="Текстовый-фрейм _idGenObjectStyleOverride-4">
<p class="Текст ParaOverride-15">Б</p>
</div>
<div class="_idGenObjectLayout-1">
<div id="_idContainer171" class="_idGenObjectStyleOverride-1"><img class="_idGenObjectAttribute-1" src="file:///D:/%D0%A3%D0%BD%D0%B8%D0%B2%D0%B5%D1%80/%D0%B2%D1%81%D1%91%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%B2%D0%B0%D1%81/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F%202/Vestnik_14/%D0%96%D1%83%D1%80%D0%BD%D0%B0%D0%BB_5-1-web-resources/image/%D0%93%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B9%D1%852.png" alt="" /></div>
</div>[1. Gel'fand B.R., Gur'yanov V.A., Mamontova O.A. Profilaktika Stressovykh povrezhdeniy zheludka u patsiyentov v neotlozhnom sostoyanii.Ifections v khirurgii.[Prophylactics of stress damages of a stomach in patients in urgent state. Ifections in surgery.] 2007; 5: 2: 1-12.][2. Yevseyev M.A., Kruglyanskiy YU.M. NPVP-inducted Enteropatii: osobennosti epidemiologii, patogenez I klinika. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal.[NPVP-inducted enteropathies: peculiarities of epidemiology, pathogenesis and clinic. Russian medical journal.]2006 god; 16: 15: 1099-1106.][3.Kozlov R.K. Vnedreniye diagnostiki i optimizatsii Khirurgicheskoy taktiki u patsiyentov s posleoperatsionnym Intraabdominal'nyye oslozhneniya (eksperimental'no-klinicheskiye Rassledovaniye): Autoref. Diss ... kand.[ Impruvement of diagnostics and optimization of surgical tactics in patients with postoperative intraabdominal complications (experimentally-clinical investigation): Autoref. diss… of cand.] Med. nauka. Kazan'. 2007; 24.][4. Nikol'skiy V.I., Sergatskiy K.I. Etiologiya i patogenez Ostryye gastroduodenal'nyye iz"yazvleniya, oslozhnennyye krovotecheniyem(Obzor literatury), 2009 god;[ Etiology and pathogenesis of acute gastroduodenal ulcerations complicated by bleeding (review of literature)] 4: 53-64.][5. Stanoyevich Uglesha. Sistemnaya antibakterial'naya terapiya Patsiyenty s rasprostranennym gnoynym peritonitom: Autoref. Dis .... Pol'zovatelya cand.[Sistemic antibacterial therapy of patients with wide-spread purulent peritonitis: Autoref. dis…. of cand.] Med. nauka. M. 2007.][6. Khachatryan N.N. Antibakterial'naya terapiya peritonita. Khirurgicheskoye meditsinskoye konsilium.[Antibacterial therapy of peritonitis. Surgery medical consilium. ] 2002 god; Prilozheniye 1: 19-25.][7. Gul'dvog I. Iz"yazvleniye stressa: vozmozhnyye patogennyye Mekhanizmov. Skand. J. Gastroenterol.[Stress ulceration: possible pathogenic mechanisms.] 1984 god; 105: 19: 175-181.][8. Linder M.M., Washa H., Feldman U. et al. Der Mannheimer Indeks peritonita. Instrument dlya intraoperatsionnoy Prognoz peritonita. Der Chirurg: Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizien.[Der Mannheimer Peritonitis-Index. An Instrument for the intraoperative Prognosis of Peritonitis.] 1987 god; 58: 2: 84.][9. Fennerty M.B. Patofiziologiya verkhnikh otdelov zheludochno kishechnogo trakta Trakta u tyazhelobol'nogo patsiyenta. Obosnovaniye terapevticheskogo Preimushchestva podavleniya kisloty.[Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient . Rationale for therapeutic benefits of acid suppression.] Srit / Ukhod. Med. 2002 god; 30: 351-355.]