Journal of Experimental and Clinical SurgeryJournal of Experimental and Clinical Surgery2070-478X2409-143XVoronezh State Medical University94610.18499/2070-478X-2012-5-1-186-188Research ArticleExperience in using of spinal anesthesia in operations on the anorectal region in ambulatory clinicDubrovVadim ErikovichDoctor of medical sciences, professor, head of the department of general and specialized surgery of the Faculty of Fundamental Medicine of the Moscow State University named after M.V. Lomonosovdubrovve@mail.ruVeredchenkoVictor Aleksandrovich<span lang="EN-US">Doctor of Medical Sciences</span>, associate professor of the department of general and specialized surgery of the Faculty of Fundamental Medicine of the Moscow State University named after M.V. Lomonosovviktorveredchenko@yandex.ruKuktenkoAlexey VladimirovichDoctor of the Department of Internal Medicine at Tula stationvidal21@yandex.ruCohanArkady MironovichDoctor Talla ON-Clinic, Odintsovopishet@narod.ruMoscow State University named after M.V. LomonosovSeparate Hospital at Tula Station JSC Russian RailwaysTella OH-Clinic, Odintsovo19012012511861880903201703042017Copyright © , Dubrov V.E., Veredchenko V.A., Kuktenko A.V., Cohan A.M.In recent years, priority directions for the development of health care in the Russian Federation, stationary substitution of low-invasive technologies, are becoming increasingly widespread. In the outpatient proctology, minimally invasive methods of treating various diseases of the anorectal area have developed, with particular attention to the choice of anesthesia, which can be applied in outpatient settings.<div id="_idContainer569" class="Текстовый-фрейм"><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">За последние годы все большее распространение получают приоритетные направления развития здравоохранения Российской Федерации, стационарозамещяющие малоинвазивные технологии [6]. В амбулаторной проктологии получили развитие малоинвазивные методики лечения различных заболеваний аноректальной области, при этом особую актуальность приобретают вопросы выбора анестезии, которая может быть применима в амбулаторных условиях.</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">При выполнение оперативных вмешательств в области анального канала и нижних отделах прямой кишки применяется местная анестезия как в сочетании с медикаментозной седацией, так и без нее. Однако в месте инъекций анестетика возможно образование гематом, что в послеоперационном периоде может служить дополнительным болевым источником.</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Использование медикаментозной седации позволяет исключить психологический дискомфорт для пациента, однако не позволяет избежать образования гематом и добиться полной релаксации аноректальной области [4].</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Продолжительность анальгетического эффекта в послеоперационном периоде при использовании местной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией недостаточна. Мы считаем, что наиболее предпочтительна спинальная анестезия, в связи с тем, что отсутствует такое осложнение как, образование гематомы в местах перианального введения анестетика, достигаются более выраженная релаксация кишечной стенки и длительный анальгетический эффект в послеоперационном периоде [1, 2, 4].</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Цель исследования – подбор оптимального метода анестезии при выполнении операций на аноректальной зоне в амбулаторной клинике.</span></p><p class="Подзаголовок">Материалы и методы</p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">В работе использованы данные наблюдений за 291 пациентом в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 42±9,43 года) находившихся на лечении в ТЭЛЛА ОН Клиник Одинцово с февраля 2009 по настоящее время, по поводу хронической анальной трещины (70 пациентов); полипов прямой кишки (50); хронического геморроя II – IV стадий (115); кожных анальных бахромок (56).</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Методом случайной выборки и в зависимости от вида анестезии все пациенты были разделены на три группы, I группу составили пациенты, которым операции были выполнены под местной анастезией (параанальная, «Нойрапин» 20% 10-60 мл, в зависимости от конституции пациента и вида оперативного вмешательства) [2].</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">II группу составили пациенты, которым оперативное вмешательство было выполнено под местной анестезией в сочетании с медикаментозной седацией (внутривенным введением «Пропафола») [3].</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">В III группу вошли пациенты, которым оперативное вмешательство было выполнено с использованием спинальной анестезии (как правило, это межостистые промежутки позвоночного столба L</span><span class="CharOverride-52">2</span><span class="CharOverride-25"> - L</span><span class="CharOverride-52">3</span><span class="CharOverride-25">), в сочетании с медикаментозной седацией (внутривенным введением «Пропафола») [1-3, 11].</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Пациентам, страдающим хронической анальной трещиной, выполнялось иссечение трещины с наложением гемостатического шва или с помощью радиоволнового коагулятора Surgitron. Пациентам с полипами прямой кишки – элетроэксцизия полипа радиоволновым коагулятором Surgitron. Пациентам с хроническим геморроем II – IV стадий выполнялась трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) HAL RAR для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой [7-9, 12, 13, 16].</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Оценка послеоперационного болевого синдрома осуществлялась на основании цифровой рейтинговой шкалы (от 0 «боли нет» до 10 «невыносимая боль»).</span></p><p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Для оценки анальгетического эффекта при местной и спинальной анестезии использовалась градационная, формализованная шкала по В.Н.Цибуляку, где 1 балл - отсутствие эффекта; 2 балла – слабо выраженный эффект; 3 балла - хорошо выраженный эффект, сохранены только тактильные ощущения; 4 балла - полное отсутствие всех видов чувствительности. Для обработки данных использовалась программа SPSS 15.0 for Windows.</span></p><p class="Подзаголовок">Результаты и их обсуждение</p><p class="Подзаголовок"><span class="CharOverride-50">Поскольку интенсивность и продолжительность боли у каждого пациента различны и оцениваются субъективно, оценка ее проводилась на основании среднего значения.</span></p><p class="Подзаголовок"><span class="CharOverride-50">При оценке анальгетического эффекта по В.Н. Цибуляку были получены следующие данные. В I и II группах достоверных различий не было и средний бал составил – 3 , а в III группе – 4 балла, что свидетельствует о полном отсутствии чувствительности.</span></p><p class="Подзаголовок"><span class="CharOverride-50">Нами отмечено, что при использовании местной анестезий, как в сочетании с медикаментозной седацией так и без нее, пациенты реагировали на медицинские манипульции путем непроизвольного сокращения анального сфинктера. В III группе больных, где чувствительность полностью отсутствовала, вышеописанной реакции в ответ на раздражение не отмечалось.</span></p><p class="Подзаголовок"><span class="CharOverride-50">Применение исключительно местной анестезии не дает возможности хорошего расслабления аноректальной зоны, а так же нельзя исключить психологический дискомфорт для пациента.</span></p><p class="Подзаголовок"><span class="CharOverride-50">Таким образом, при сочетании местной анестезии с медикаментозной седацией исключается психологический дискомфорт для пациента, однако не удается достичь хорошей релаксации аноректальной области.Применение спинальной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией позволяет достичь хорошей анальгезии, качественной релаксации кишечной стенки и так же исключает психологический дискомфорт для пациента. Немаловажным преимуществом является получение более длительного анальгетического эффекта в послеоперационном периоде; в среднем он составил 4 – 6 часов, в отличие от местной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией - в среднем, 2 часа (рис. 1).Осложнений при проведении спинальной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией не наблюдалось.</span></p><p class="Подзаголовок">Выводы</p><p class="Подзаголовок"><span class="CharOverride-50">Исходя из проведенного нами анализа и опыта проведенных операций, считаем, что спинальная анестезия может быть применима в амбулаторной клинике так как: достигается хороший анальгетический эффект; отмечается качественная релаксация аноректальной зоны; отсутствует психологический дискомфорт для пациента; имеет местодлительный анальгетический эффект в послеоперационном периоде.</span></p></div><div id="_idContainer570" class="_idGenObjectStyleOverride-1"><p class="Таблица"><span class="CharOverride-25">Таблица 1</span></p><p class="Таблица_заголовок">Оценка болевого синдрома через 2 часа после операции по цифровой рейтинговой шкале от 0 до 10 баллов</p><table id="table070" class="Без-стиля-таблицы TableOverride-7"><colgroup><col class="_idGenTableRowColumn-154" /><col class="_idGenTableRowColumn-156" /><col class="_idGenTableRowColumn-163" /><col class="_idGenTableRowColumn-163" /><col class="_idGenTableRowColumn-70" /></colgroup><tbody><tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-190"><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1-строка">Вид анастезии</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-32"><p class="Таблица_1-строка">Иссечения анальной трещины</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-32"><p class="Таблица_1-строка">Использованные</p><p class="Таблица_1-строка">Аппараты</p><p class="Таблица_1-строка"><span lang="en-US">HAL-RAR</span></p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-32"><p class="Таблица_1-строка">Электроэксцизия полипов прямой кишки</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-32"><p class="Таблица_1-строка">Удаление анальных бахромок</p></td></tr><tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18"><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Местная анестезия</span></p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">5</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">2</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">4</p></td></tr><tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-28"><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17"><p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Местная анестезия <br />с медикаментозной седацией</span></p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">5</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">3</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">4</p></td></tr><tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-28"><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-17"><p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Спинальная анестезия <br />с медикаментозной седацией</span></p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">0</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td></tr></tbody></table></div><div id="_idContainer571" class="_idGenObjectStyleOverride-1"><p class="Таблица"><span class="CharOverride-25">Табллица 2</span></p><p class="Таблица_заголовок">Оценка болевого синдрома через 4 часа после операции по цифровой рейтинговой шкале от 0 до 10 баллов</p><table id="table071" class="Без-стиля-таблицы TableOverride-4"><colgroup><col class="_idGenTableRowColumn-191" /><col class="_idGenTableRowColumn-70" /><col class="_idGenTableRowColumn-51" /><col class="_idGenTableRowColumn-163" /><col class="_idGenTableRowColumn-50" /></colgroup><tbody><tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-142"><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1-строка">Вид анастезии</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1-строка">Иссечения анальной <br />трещины</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1-строка">Использованные аппараты</p><p class="Таблица_1-строка">HAL-RAR</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1-строка">Электроэксцизия полипов прямой кишки</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1-строка">Удаление анальных <br />бахромок</p></td></tr><tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-18"><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Местная анестезия</span></p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">7</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">2</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">7</p></td></tr><tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-28"><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Местная анестезия <br />с медикаментозной седацией</span></p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">7</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">7</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">7</p></td></tr><tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47"><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Спинальная анестезия <br />с медикаментозной седацией</span></p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"><p class="Таблица_содержание">5</p></td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td><td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-16"> </td></tr></tbody></table><p class="Normal"> </p></div><div class="_idGenObjectLayout-1"><div id="_idContainer572" class="_idGenObjectStyleOverride-1"><img class="_idGenObjectAttribute-1" src="file:///D:/%D0%A3%D0%BD%D0%B8%D0%B2%D0%B5%D1%80/%D0%B2%D1%81%D1%91%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%B2%D0%B0%D1%81/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F%202/Vestnik_14/%D0%96%D1%83%D1%80%D0%BD%D0%B0%D0%BB_5-1-web-resources/image/%D0%94%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B0.png" alt="" /></div></div><div id="_idContainer573" class="Текстовый-фрейм"><p class="Рисунок">Рис 1. <span class="CharOverride-25">Выраженность болевого синдрома после операции по цифровой рейтинговой шкале при использовании аппарата HAL-RAR в баллах</span></p></div>[1. Allabergenov A.KH., Babadzhanov B.R. Epidural'no-sakral'naya anesteziya v proktologii. [Epidural-sacral anesthesia in proctology.] Anesteziologiya i reanimatologiya. 1983. 1: 66-67.][2. Akunts K.B. Regionarnoye obezbolivaniye. [Regional anesthesia.] M.: Triada–X. 2003; 120.][3. Baraboy V.A., Baraboy V.V. Propofol – novyy vysokoeffektivnyy vnutrivennyy anestetik. [Propofol is a new highly effective intravenous anesthetic.] Vrachebnoye delo. 2002; 7: 107-111.][4. Blyumin I.I. Novokainovyye blokady v ambulatoriyakh i poliklinikakh, Kuybyshev. [Novocaine blockade in outpatient clinics and polyclinics, Kuibyshev.]1965.][5. Vorob'yev G.I., Dul'tsev YU.V., Zaytsev V.G. Organizatsionnyye aspekty ambulatornoy khirurgicheskoy pomoshchi proktologicheskim bol'nym. [Organizational aspects of outpatient surgical care to proctologic patients.] Aktual'nyye problemy proktologii: Tez. dokl. Vseros. konf. SPB. 1993; 5-8.][6. Dudanov I.P., Sobolev V.Ye., Andreyev YU.V. Perespektivy statsionarozameshchayushchikh tekhnologiy v khirurgii. [Perspectives of hospital-substituting technologies in surgery.] Ambulatornaya khirurgiya. 2007; 4: 79-80.][7. Zagryadskiy Ye.A., Gorelov S.I. Transanal'naya dopplerkontroliruyemaya dezarterizatsiya v sochetanii s mukopeksiyey slizistoy i zakrytaya gemorroidektomiya v lechenii gemorroya III–IV stadii. [Transanal doppler-controlled disinfestation in combination with mucoscopic mucosa and closed hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids III-IV stage.] Koloproktologiya. 2010; 2: 32: 8-14.][8. Zagryadskiy Ye.A. Opyt lecheniya khronicheskogo gemorroya metodom shovnogo ligirovaniya gemorroidal'nykh arteriy pod kontrolem ul'trazvukovoy dopplerometrii. [Experience in the treatment of chronic hemorrhoids using the suture ligation of hemorrhoidal arteries under the control of ultrasonic dopplerometry.] Koloproktologiya. 2005; 1: 11: 20-26.][9.Kanametov M.KH. Shovnoye ligirovaniye terminal'nykh vetvey pryamokishechnoy arterii pod kontrolem ul'trazvukovoy dopplerometrii. [Suture ligation of the terminal branches of the rectum artery under the control of ultrasonic dopplerometry.] Avtoref. Dis....kand. med. nauk. 2002; 125.][10. Likhvantsev V.V., Bol'shedvorov R.V., Chekanova Ye.G. Bezopasnyy reglament sokrashchonnogo operatsionnogo obsledovaniya patsiyenta v klinike odnogo dnya. [Safe rules for a shortened operation examination of the patient in a clinic of one day.] Vestnik intensivnoy terapii. 2010; 1: 59-63.][11. Erdman AG. Kratkaya anatomiya dlya anestezii. Kresttsovoye spleteniye, vegetativnaya nervnaya sistema [Concise Anatomy for Anaesthesia. Sacral plexus, the autonomic nervous system]. London: Greenwich Medical Media. 2002; 56, 59, 70-75.][12. Greenberg R., Karin E., Avital S., Skornick Y., Werbin N. Pervyye 100 sluchayev s perevyazkoy gemorroidal'noy arterii, upravlyayemoy Dopplerom [First 100 cases with Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation]. Dis Colon Rectum. 2006; 49: 485-489.][13. Morinaga K., Yasuda K., Ikeda T. Novaya terapiya dlya vnutrennego gemorroya: ligatury gemorroidal'noy arterii s vnov' razrabotannym priborom (Moricorn) v sochetanii s doplerovskim raskhodomerom [A novel therapy for internal hemorrhoids: ligations of the hemorrhoidal artery with newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flow meter]. Am J Gastroenterol. 1995; 90: 610-613.][14. Read T.E., Henry S.E., Hovis R.M., Fleshman J.W., Birnbaum E.H., Caushaj P.F., Kodner I.J. Perspektivnaya otsenka anesteziologicheskogo metoda dlya anorektal'noy khirurgii [Prospective evaluation of anesthetic technique for anorectal surgery]. Dis Colon Rectum. 2002; 5: 11: 1553-1560.][15. Li S., Coloma M., White P.F., Watcha M.F., Chiu J.W., Li H., Huber P.J. Sravneniye zatrat i profiley vosstanovleniya trekh metodov anestezii dlya ambulatornoy anorektal'noy khirurgii [Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery]. Anesthesiology. 2000; 93: 5: 1225-1230.][16. Walega P., Scheyer M., Kenig J., Herman R.M., Arnold S., Nowak M., Cegielny T. Dvukhtsentrovyy opyt lecheniya gemorroidal'nykh zabolevaniy s ispol'zovaniyem ligirovaniya dopleroskopii s upravlyayemoy gemorroidal'noy arteriyey: funktsional'nyye rezul'taty posle 1 goda nablyudeniya [Two-center experience in the treatment of hemorrhoidal disease using Dopplerguided hemorrhoidal artery ligation: functional results after 1-year follow-up]. Surg Endosc. 2008; 22: 2379-2383.]