Journal of Experimental and Clinical SurgeryJournal of Experimental and Clinical Surgery2070-478X2409-143XVoronezh State Medical University95010.18499/2070-478X-2012-5-1-171-173Research ArticleComparative evaluation of the effectiveness of surgical treatment of patients with metabolic syndromeKiryenkovaElena Vitalevna<p>Candidate of Medical Science, associate professor of the department of fundamental medicine of medical faculty of the Baltic Federal University named after Immanuel Kant</p>elenamed@list.ruLitvinovaLarisa Sergeevna<p>Doctor of medical sciences, head of the Laboratory of immunology and cellular biotechnologies of NMPT of the Innovation Park</p>larisalitvinova@yandex.ruAksenovaNatalia Nikolaevna<p>Doctor of Clinical and Laboratory Diagnostics of the Center for Medical Biotechnologies of the Baltic Federal University named after Immanuel Kant</p>seme44kin@mail.ruSededtsovViktor Ivanovich<p><span lang="EN-US">Doctor of Medical Sciences</span>, director of the Center for Medical Biotechnology of the Baltic Federal University named after Immanuel Kant</p>Seledtsov@rambler.ruSeledtsovaIrina Anatolievna<p><span lang="EN-US">Doctor of Medical Sciences</span>, doctor of the Center for Medical Biotechnology of the Baltic Federal University named after Immanuel Kant</p>Seledtsov@rambler.ruMironyukNatalia Ivanovna<p>Candidate of Medical Science, doctor, endocrinologist at the Kaliningrad Regional Clinical Hospital</p>myronyuk_da@mail.ruZatolokinPavel Anatolyevich<p>Candidate of Medical Science, Head of the Operational block of the Kaliningrad Regional Clinical Hospital</p>endozapa@yandex.ruBaltic Federal University named after Immanuel KantKaliningrad Regional Clinical Hospital19012012511711730903201702042017Copyright © , Kiryenkova E.V., Litvinova L.S., Aksenova N.N., Sededtsov V.I., Seledtsova I.A., Mironyuk N.I., Zatolokin P.A.<p>In the last decade, an increasing spread the question of acquiring surgical corobesity of the reaction, one of which is pawroscopically gastro-bypass surgery (LGS). The at least, the main method of treating metabolic syndrome (MS) and weight loss remains therapeutic treatment [6, 8]. Due to the fact that co the number of patients with MS is growing, a critical question is you boron species correction. Bearing in attention insufficient experience with the use bariatriical operations in Russia, we compared the effecness of surgical treatment of MS efficacy conservative treatment of this dislevania.</p><div id="_idContainer521" class="Текстовый-фрейм">
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">В последнее десятилетие все большее распространение приобретают методы хирургической коррекции ожирения, одним из которых является лапароскопическое гастрошунтирование (ЛГШ). Тем не менее, основным способом лечения метаболического синдрома (МС) и борьбы с лишним весом остается терапевтическое лечение [6, 8]. В связи с тем, что количество больных МС растет, остро стоит вопрос выбора вида коррекционных мероприятий. Принимая во внимание недостаточный опыт применения бариатрических операций в России, мы сравнили эффективность хирургического лечения МС с эффективностью общепринятого консервативного лечения этого заболевания.</span></p>
<p class="Подзаголовок">Материалы и методы</p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">В программу исследования были включены 47 пациентов с МС. Диагноз МС ставился согласно классификации ВОЗ (1998). Индекс массы тела (ИМТ) на момент включения в исследование составил 45,679,87 кг/м</span><span class="CharOverride-42">2</span><span class="CharOverride-25">. Больные были разделены на две группы, в зависимости от вида проведенного лечения: пациенты первой группы (n=26, 12 женщин и 14 мужчин, средний возраст 46,828,5 лет) были подвергнуты ЛГШ, тогда как вторая группа (n=21, 18 женщин и 3 мужчин, средний возраст 48,069,2 лет) получала консервативное лечение (изменение образа жизни, диета, физические нагрузки, прием метформина и инкретинов). Результаты лечения оценивали через 216 месяц после начала лечения.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Материалом для исследования служила венозная кровь. Биохимические исследования проводились на автоматическом анализаторе СА-180 FURUNO (Япония) с использованием сертифицированных тест-систем ДИАСИС (Россия).</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием пакетов Statistika 6.0. Рассчитывали среднее (М) и стандартное отклонение (). Статистическую значимость различий оценивали с использованием U критерия Манна Уитни.</span></p>
<p class="Подзаголовок">Результаты и их обсуждение</p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Ожирение играет ведущую роль в развитии МС. Согласно полученным данным, хирургическое лечение больных МС приводило к существенному снижению индекса массы тела (ИМТ) (с 45,679,87 до 32,455,35 кг/м</span><span class="CharOverride-42">2</span><span class="CharOverride-25">, р0,05). В то же время, в группе больных, получавшей консервативное лечение, было зарегистрировано лишь незначительное снижение этого параметра (с 45,679,87 до 38,926,83 кг/м</span><span class="CharOverride-42">2</span><span class="CharOverride-25">) (рис.1).</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Показатели содержания в крови холестерола, триглицеридов (ТГ) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) после ЛГШ достоверно снижались (р0,05), достигая референтных величин. В то же время, у больных, получавших консервативное лечение, эти параметры существенно не отличались от исходных значений (табл. 1).</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Основой нарушений углеводного обмена при МС является первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия, [1, 3, 4]. Исходно завышенные уровни глюкозы и гликированного гемоглобина в крови больных МС после ЛГШ достоверно снижались (р0,05), приближаясь к контрольным значениям. У терапевтических больных такой закономерности выявлено не было.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Развитие МС, как известно, затрагивает функции печени. Как следует из представленных данных (таблица 1), у больных МС уровни общего и прямого билирубина, а также сывороточного белка варьировали в пределах нормы. Вместе с тем, у больных МС регистрировались повышенные уровни активности в крови АЛАТ и ГГТ. После операции у больных происходило достоверное снижение этих параметров до значений нормы. Аналогичная картина также прослеживалась в группе пациентов, получавших консервативное лечение.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Особого внимания заслуживают данные о содержании СРБ у всех групп обследованных больных МС. Так, у лиц с МС до коррекционных мероприятий СРБ достоверно превышал норму, тогда как в отдаленный период после ЛГШ его количество не отличалось от референтных величин. Напротив, у пациентов после консервативного лечения он повышался в 1,6 раза, составляя 11,560,95 мг/л (р0,05).</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">ЛГШ относится к комбинированным операциям и сочетает в себе рестриктивный компонент, связанный с уменьшением объёма желудка, и шунтирующий компонент, направленный на ограничение всасывания компонентов пищи. Уменьшение количества потребляемой пищи достигается путём создания в верхней части желудка малого желудочка объёмом до 20-30 мл, который соединяется непосредственно с тонкой кишкой (зона выработки кишечных пептидов). Таким образом, после ЛГШ небольшое количество пищи попадает из малого желудочка сразу в тонкую кишку, минуя большую часть желудка и 12-перстную кишку. В результате операции количество потребляемой пищи уменьшается в несколько раз. При этом, раннее попадание пищи в тонкую кишку вызывает выраженное и устойчивое чувство насыщения, и отсутствие желания продолжать приём пищи, появление равнодушия к еде.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Согласно нашим данным, ЛГШ приводила к значительному и устойчивому снижению массы тела. В группе, получавшей консервативное лечение эффект снижения веса был менее выражен.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Избыточный вес, инсулинорезистентность и нарушение функций печени у больных МС неизбежно ассоциируются с нарушениями у них липидного и углеводного обменов [1, 3, 4, 5]. Как следует из представленных данных, после ЛГШ восемь показателей (АЛАТ, ГГТП, глюкоза, гликированный гемоглобин, холестерин, ЛПНП, ТГ, СРБ) претерпевали коррекционные изменения, тогда как в терапевтической группе такие изменения затронули лишь два показателя (АЛАТ, ГГТ).</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Повышенные концентрации СРБ в крови больных МС можно объяснить способностью жировой ткани поддерживать на относительно высоком уровне синтез в организме провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ6, ФНО, ингибитора активатора плазминогена ИАП1 [1, 3, 4, 5], которые, в свою очередь, являются стимуляторами осуществляемого клетками печени синтеза СРБ [2]. Снижение сывороточного СРБ после ЛГШ может свидетельствовать о прерывании хронического воспаления, которое играет важную роль в патогенезе МС. Остается невыясненным, почему консервативное лечение МС приводило к повышению сывороточного СРБ. Возможно это связано с приемом лекарственных препаратов, повышающих функциональную напряженность иммунной системы.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Таким образом, результаты нашего исследования поддерживают точку зрения, что ЛГШ является эффективным подходом к снижению избыточного веса. У больных МС эта операция оказывала нормализующее влияние на жировой и углеводный обмены. Согласно представленным данным, ЛГШ может быть более эффективным методом лечения МС в сравнении с консервативной коррекцией этого заболевания.</span></p>
<p class="Подзаголовок">Выводы</p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">1. После ЛГШ у больных МС существенно снижается вес и наблюдается четкая тенденция к нормализации углеводного и жирового обменов.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">2. В сравнении с консервативным лечением, ЛГШ обладает более выраженным нормализующим действием на метаболические процессы.</span></p>
<p class="Текст"><span class="CharOverride-25">Исследование выполнено в рамках реализации Федеральной целевой программы Научные и научно-педагогические кадры инновационной России на 2009 2013 годы (ГК №П329; №П405; №П709).</span></p>
</div>
<div class="_idGenObjectLayout-1">
<div id="_idContainer522" class="_idGenObjectStyleOverride-1"><img class="_idGenObjectAttribute-1" src="file:///D:/%D0%A3%D0%BD%D0%B8%D0%B2%D0%B5%D1%80/%D0%B2%D1%81%D1%91%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%B2%D0%B0%D1%81/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F%202/Vestnik_14/%D0%96%D1%83%D1%80%D0%BD%D0%B0%D0%BB_5-1-web-resources/image/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D1%8B%D0%BC%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-1.png" alt="" /></div>
</div>
<div id="_idContainer523" class="Текстовый-фрейм">
<p class="Рисунок">Рис. 1.<span class="CharOverride-25">ИМТ больных МС.</span></p>
</div>
<div id="_idContainer524" class="Текстовый-фрейм">
<p class="Таблица"><span class="CharOverride-25">Таблица 1</span></p>
<p class="Таблица_заголовок"><span lang="ar-SA">Биохимические параметры крови больных МС</span></p>
<table id="table068" class="Без-стиля-таблицы TableOverride-5"><colgroup><col class="_idGenTableRowColumn-125" /><col class="_idGenTableRowColumn-129" /><col class="_idGenTableRowColumn-139" /><col class="_idGenTableRowColumn-149" /></colgroup>
<tbody>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-19">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1-строка">Показатели</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1-строка">До лечения</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1-строка">После ЛГШ</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1-строка">После терапевтического лечения</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Холестерин</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">до 5.2 мМоль/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">6,191,02</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">4,090,93*</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">6,271,05</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">ТГ</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">до 2,53 мМоль/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">1,570,11</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">1,000,07*</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">2,140,36*</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-190">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">ЛПВП</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">муж. 0.78-1,81 мМоль</span><span class="CharOverride-25">/л</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">жен. 0,78-2,2 мМоль/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">1,210,06</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">1,300,06</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">1,220,10</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">ЛПНП</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">0,00-3,4 мМоль/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">3,620,17</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">2,330,13*</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">3,770,22</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Глюкоза</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">3,9-6,4 мМоль/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">7,470,45</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">5,450,21*</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">8,991,51*</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">HbA1с</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">до 6%</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">7,010,41</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">5,950,11*</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">8,311,98</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Общий билирубин</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">1,7-21,0 мкМоль/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">14,371,10</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">16,751,67</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">16,532,78</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Прямой билирубин</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">0,0-3,4 мкМоль</span><span class="CharOverride-25">/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">3,130,24</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">3,920,40</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">3,230,34</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">Общий белок</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">66-88 г/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">71,590,88</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">68,140,77</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">65,751,07</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-190">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">АЛАТ</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">муж. до 41,0 е/л</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">жен.до 37,5 е/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">45,153,97</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">23,344,04*</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">35,915,45*</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-190">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">AСAT</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">муж. до 35,0 е/л</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">жен. до 31,0 е/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">26,861,59</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">20,401,81</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">21,452,923</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">ЩФ</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">до 258 е/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">170,179,91</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">164,676,81</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">187,4213,80</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-190">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">ГГТ</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">муж. до 49,0 е/л</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">жен. до 32,0 е/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">61,6319,27</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">26,913,92*</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">42,0110,13*</p>
</td>
</tr>
<tr class="Без-стиля-таблицы _idGenTableRowColumn-47">
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">СРБ</span></p>
<p class="Таблица_1колонка"><span class="CharOverride-25">до 6,8 мг/л</span></p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">7,230,83</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">2,821,03*</p>
</td>
<td class="Без-стиля-таблицы CellOverride-31">
<p class="Таблица_содержание">11,560,99*</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p class="Примечания">Примечание: * (р0,05) достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями больных МС до коррекционных мероприятий</p>
</div>[1.Balabolkin M.I. Diabetologiya. [Diabetology.] M : Meditsina 2000;][521.][2. Vel'kov V.V. S- reaktivnyy belok – struktura, funktsiya, metody opredeleniya, klinicheskaya znachimost'. [C-reactive protein - structure, function, methods of determination, clinical significance.] Laboratornaya meditsina 2006; 8: 1-7][3. Koluell Dzh. Sakharnyy diabet. Novoye v profilaktike i lechenii [Diabetes mellitus. New in prevention and treatment] (per. s ang.). M: Binom 2007; 288.][4.Roytberg Ye.G. Metabolicheskiy sindrom. [Metabolic syndrome.] M.: MEDpress-inform, 2007. 224.][5.Dedov I.I. Endokrinologiya. Natsional'noye rukovodstvo.[Endocrinology. National leadership.] M. GEOTAR–M: 2008; 1064.][6. Davide Lomanto, Wei-Jei Lee, Rajat Goel et al. Bariatricheskaya khirurgiya v Azii za posledniye 5 let [Bariatric Surgery in Asia in the Last 5 Years] (2005–2009). Ozhireniye v khirurgii, 2011, dekabr'.][7. Leuschner U., James O.F.W., Dancygier H. Steatogepatit [Steatohepatitis] (NASH and ASH): Dr. Falk Pharma Gmbh 2005; 35.][8. Nancy J. O. Birkmeyer, NiyaGu. Sotsioekonomicheskiy status rasy i ispol'zovaniye bariatricheskoy khirurgii v Michigane [Race Socioeconomic Status, and the Use of Bariatric Surgery in Michigan]. Khirurgiya ozhireniya. 2010, iyun'.]