Results of the Endoscopic Stenting in Palliative Treatment of Cardioesophageal Cancer

Leonard Petrovich Strusskiy; Струсский Леонард Петрович; Zayniddin Maxamatovich Nizamxodjayev; Низамходжаев Зайниддин Махаматович; Ruslan Yefimovich Ligay; Лигай Руслан Ефимович; Anvar Mirzakbarovich Khusanov; Хусанов Анвар Мирзакбарович; Rasuljon Raxmonovich Omonov; Омонов Расулжон Рахманович; Aleksey Olegovich Tsoy; Цой Алексей Олегович; M. T. Adjimuratov; Ажимуратов М. Т.

doi:10.18499/2070-478X-2017-10-1-21-25

Results of the Endoscopic Stenting in Palliative Treatment of Cardioesophageal Cancer

Authors: Strusskiy L.P.¹, Nizamxodjayev Z.M.¹, Ligay R.Y.¹, Khusanov A.M.¹, Omonov R.R.¹, Tsoy A.O.¹, Adjimuratov M.T.¹
Affiliations:
1. "Academician V.Vahidova Republican Specialized center of surgery Tashkent, Uzbekistan
Issue: Vol 10, No 1 (2017)
Pages: 21-25
Section: Original articles
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/883
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2017-10-1-21-25
ID: 883

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

he article describes experience of treating 232 patients with unresectable cardioesophageal cancer. Of these, minimally invasive endoscopic procedures: endoscopic diatermotunnelization, endoscopic bougienage and endoscopic stenting was performed in 101 patients. Currently, the method of endoscopic stenting is preferred, which was performed in 84 patients, own-developed model of a silicone tube stent was used in all patients. Main early and late complications of using this method were described.
Key words: Тumours of the proximal part of the stomach, of surgical treatment, un-resectability, of minimally invasive technologies, diathermotunnelization, endoscopic bougienage and endoscopic stenting

Keywords

Тumours of the proximal part of the stomach, of surgical treatment, un-resectability, of minimally invasive technologies, diathermotunnelization, endoscopic bougienage and endoscopic stenting

Full Text

Актуальность: Среди всех локализаций поражения желудка кардиоэзофагиальный рак (КЭР) составляет 10-37% [4, 7, 9]. Несмотря на совершенствование современных методов диагностики не менее 60% больных с КЭР при первом обращении уже имеют запущенные стадии заболевания, что резко ограничивает возможность выполнения радикальных вмешательств. Основной причиной обращения пациентов с КЭР является дисфагия, прогрессирование которой наступает значительно быстрее, чем при доброкачественных сужениях [1, 2, 3, 7, 8]. Выполняемые ранее гастростомия и еюностомия обеспечивали малую травматичность, однако они не лишены ряда недостатков, значительно снижающих качество жизни пациентов.

Внедрение в клиническую практику миниинвазивных технологий позволили значительно пересмотреть тактику лечения больных с нерезектабельными стадиями КЭР, которые направлены на улучшение качества оставшейся жизни пациентов [5, 6, 10].

Цель: Изучить результаты эндоскопических методов лечения больных с запущенными стадиями кардиоэзофагеального рака.

Материалы и методы: В период с 2001 по 2014 год в отделении хирургии пищевода и желудка АО «РСЦХ им. акад. В.Вахидова» находилось на лечении 444 больных с проксимальными опухолями желудка. Всем пациентам проводилось комплексное обследование.

В соответствии с классификацией Siewert J.R. (1996), пациенты с КЭР распределились следующим образом: I тип – 115 (25,9%), II тип – 75 (16,9%) и III тип – 254 (57,2%) больных.

Одной из первых причин обращения больных являлась дисфагия, в связи с чем проведен анализ ее степени от распространенности опухоли на пищевод и КЭП, который представлен в таблице 1.

Таблица 1

Зависимость дисфагии от степени распространенности КЭ на пищевод

Степень дисфагии	Степень распространенности на КЭП и пищевод				Всего
Степень дисфагии	КЭП	абдом. отдел пищевода	н/3 груд. отдела пищевода	нет	Всего
Нет дисфагии	11(8,9%)	18(10,8%)	2(2,8%)	62(75,6%)	93(20,9%)
I степень	42(33,9%)	46(27,5%)	17(23,9%)	11(13,7%)	116(26,1%)
II степень	64(51,6%)	89(53,3%)	33(46,5%)	9(10,9%)	195(43,9%)
III степень	6(4,8%)	12(7,2%)	13(18,3%)	-	31(6,9%)
IV степень	1(0,8%)	2(1,2%)	6(8,5)	-	9(2%)
ИТОГО	124	167	71	82	444(100%)

Только у 93(20,9%) клиники дисфагии не было, а в подавляющем числе случаев – 351(79,1%) отмечалась дисфагии той или иной степени выраженности.

Результаты и их обсуждене: Из 444 больных, резекционные вмешательства выполнены у 212 (47,7%) пациентов. У остальных 232 (52,3%) процесс признан неоперабельным или нерезектабельным. Именно данной категории больных посвящено данное исследование. У 122 из 232 больных, что составило 52,6%, неоперабельность установлена на основании комплексного обследования, а у 110 (47,4%) только после диагностической лапаротомии или лапароскопии.

Симптоматическое лечение проведено у 128 (55,2%), гастростомия- у 3 (1,3%) и миниинвазивные вмешательства- у 101 (43,5%) больных. У пациентов с выраженной алиментарной кахексией в качестве предварительной подготовки за зону сужения проводился назогастральный зонд для кормления под контролем эндоскопии. Характер проведенных миниинвазивных вмешательств был следующим: эндоскопическая диатермотуннелизация (ЭДТ) опухоли- у 17 (16,8%) и эндоскопическое стентирование (ЭС)- у 84 (83,2%).

Эндоскопическая диатермотуннелизация опухоли произведена у 17 (16,8%) пациентов. Причинами отказа от установки стента было: в 14 случаях отсутствие циркулярного роста с супрастенотическим расширением просвета дистального отдела пищевода, что могло привести к миграции эндопротеза, а у 3 пациентов, которым планировалось стентирование, на этапе ЭДТ наступила перфорация, в связи с чем 2 больных оперированы в экстренном порядке и 1 пациенту успешно проведено консервативное лечение.

Эндоскопическое стентирование. Основным смыслом использования стентирования является обеспечение долгосрочного восстановления перорального питания, которое не достигается только ЭДТ и бужированием из-за постоянного роста опухоли. Нами использовался эндопротез собственной конструкции. Стент (рис.1) изготавливался индивидуально из силиконовой трубки с воронкообразной начальной частью для профилактики его миграции. Необходимая длина и диаметр определялись на основании эндоскопических и рентгенологических данных.

Рисунок 1


Прямой стент	S-образный силиконовый стент

Нами использованы 4 способа эндоскопического стентирования: «прямое» ЭС, когда нет необходимости в предварительном расширении просвета опухоли у 11 (13,1%), ЭС с предварительной ЭДТ опухоли, методика которой описана выше у 31 (36,9%), ЭС с предварительным ЭБ у 15 (17,8%), ЭС с предварительным ЭДТ и ЭБ у 27 (32,1%) пациентов.

Необходимо отметить, что выбор способа эндоскопического стентирования осуществляется индивидуально и зависит от тяжести состояния больного, характера роста опухоли и степени ее распространенности на пищевод и желудок. При наличии показаний к предварительному расширению просвета опухоли в настоящее время отдаем предпочтение сочетанию ЭДТ и ЭБ, которые позволяют наиболее оптимально и безопасно выполнить данную манипуляцию. Для проведения ЭБ использовался набор стандартных бужей и сменных бужей-олив собственной разработки. Схема проведения ЭБ и наборы бужей представлены на рисунке 2.

Рисунок 2

Схема эндоскопического

бужирования

Набор традиционных бужей и сменных бужей-олив

ЭС проводилось под контролем эндоскопии по собственным разработанным методикам: на приборе-эндоскопе и на буже с помощью трубки толкателя.

Всем пациентам выполнен рентгенологический контроль правильности установления эндопротеза, который выполнялся на следующий день после стентирования. Из 84 пациентов, в 4 случаях, что составило 4,7%, установлено смещение эндопротеза вниз, в результате чего дистальный конец протеза упирался в стенку желудка. В связи с этим производилось удаление стента с последующим рестентированием.

Рентгенологическая картина и схема постановки силиконового стента представлены на рисунке 3.

Рисунок 3


Схема установленного S-образного стента	Рентгенконтрастное исследование после установки эндопротеза

Во время ЭС возможно развитие специфических осложнений, которые разделяем на ранние и поздние:

Ранние осложнения. Во время проведения ЭС наблюдались следующие осложнения: кровотечение из зоны опухоли – 12 (11,8%); перфорация кардии желудка – 1 (0,99%); перфорация абдоминального отдела пищевода – 1 (0,99%); перфорация нижней трети грудного отдела пищевода – 1 (0,99%). Диагноз перфорации опухоли был установлен на основании клинической картины, данных объективного осмотра и рентгенологического исследования с водорастворимым контрастом. При этом в 1 случае выполнена лапаротомия, ушивание дефекта опухоли, санация, дренирование и тампонирование с удовлетворительным результатом. Остальные пациенты были выписаны в тяжелом состоянии на фоне продолжающегося перитонита и медиастинита из-за категорического отказа от предложенной экстренной операции. Кровотечение в виде рвоты свежей кровью, во всех случаях остановлены консервативными мероприятиями.

Поздние осложнения. Среди специфических осложнений, присущих методике ЭС, наблюдались следующие поздние осложнения: обтурация стента пищей – 18 (21,4%); обтурация проксимального отдела стента опухолью – 9 (10,7%) обтурация дистального отдела стента опухолью – 6 (7,1%); миграция стента в желудок – 3 (3,6%); миграция стента в пищевод – 1(1,2%); болевой синдром, не купирующийся анальгетиками – 6 (7,1%). В случаях обтурации стента пищей проводилась фрагментация пищевого комка под контролем эндоскопии и проталкивание пищи за дистальный конец стента.

При опухолевой обтурации проксимального конца стента проводилась ЭДТ с последующим дополнительным рестентированием. В случаях опухолевой обтурации дистального конца стента проводилась только ЭДТ. В случаях миграции стента в желудок проводилось извлечение стента под контролем эндоскопии с последующим рестентированием. При болевом синдроме, не купирующимся анальгетиками стент извлекался.

Выводы 1. Внедрение эндоскопических технологий позволило решить наиболее важный вопрос – ликвидацию дисфагии, которая у данной категории больных приводит к алиментарному истощению нерезектабельных пациентов. 2. Миниинвазивность описанных методик, отсутствие какого-либо косметического дефекта, отсутствие необходимости специфического ухода за установленным эндопротезом и относительную легкую переносимость больными самой методики установки эндопротеза позволяют считать стентирование реальной альтернативой наложению гастростомии и еюностомии.