Journal of Experimental and Clinical SurgeryJournal of Experimental and Clinical SurgeryВестник экспериментальной и клинической хирургии2070-478X2409-143XVoronezh State Medical University named after N.N. Burdenko148510.18499/2070-478X-2021-14-2-92-106Original articlesОригинальные статьиUnknownThe Impact of Combined Bariatric Interventions on the Course of Non-Alcoholic Fatty Liver DiseaseВлияние комбинированных бариатрических вмешательств на течение неалкогольной жировой болезни печениhttps://orcid.org/0000-0003-1674-4592MitsinskayaAleksandra IgorevnaМицинскаяАлександра Игоревна
Russian Federation

applicant at the Department of faculty surgery of Saint-Petersburg University

соискатель кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета

sashaart2012@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-1339-48689822-3956EvdoshenkoVladimir ViktorovichЕвдошенкоВладимир Викторович
Russian Federation

M.D., Professor, Department of experimental and clinical surgery, Pirogov Medical University

д.м.н., профессор, кафедра экспериментальной и клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

bariatric@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3753-27244622-1985FishmanMikhail BorisovichФишманMихаил Борисович
Russian Federation

Professor of the Department of faculty surgery of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, head of Department of bariatric surgery, RAMI Clinic

д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, руководитель Центра хирургических методов лечения ожирения и метаболических нарушений в многопрофильной клинике "РАМИ" г. Санкт-Петербурга;

author@vestnik-surgery.comhttps://orcid.org/0000-0002-6141-486X1571-6283SokolovAlexey YurievichСоколовАлексей Юрьевич
Russian Federation

Аssociate Professor, head of the Department

доцент, заведующий лабораторией

alexey.y.sokolov@gmail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-8987-62681070-5579SamoilovV. SergeevichСамойловВладимир Сергеевич
Russian Federation

candidate of medical Sciences, bariatric surgeon, oncologist

к.м.н., бариатрический хирург, хирург-онколог

vssamoylov@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3270-42009111-6754MitsinskiyMikhail AlekseevichМицинскийМихаил Алексеевич
Russian Federation

surgeon of the 1st surgical department

врач-хирург 1 хирургического отделения

mic-mikhail@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-4437-76032529-6768VarzinSergey AlexandrovichВарзинСергей Александрович
Russian Federation

M.D., associate Professor, Professor of the Department of faculty surgery

д-р мед наук, доцент, профессор кафедры факультетской хирургии

drvarzin@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-8077-71756311-1431AkhmetovAzat DanisovichАхметовАзат Данисович
Russian Federation

Postgraduate, surgeon

ассистент, врач-хирург

manysha7@yandex.ruThe L.G.Sokolov Memorial HospitalФГБУЗ Клиническая больница 122 имени Л.Г.СоколоваDepartment of experimental and clinical surgery, Pirogov Medical Universityкафедра экспериментальной и клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. ПироговаPavlov First Saint Petersburg State Medical University, RAMI ClinicСанкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П.Павлова, Многопрофильная клиника "РАМИ"Pavlov First Saint-Petersburg State Medical UniversityПервый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павловаthe Valdman Institute of PharmacologyИнститут фармакологии им. А.В. ВальдманаPavlov Institute of PhysiologyИнститут физиологии им. И.П. ПавловаNUZ "Road clinical hospital at the station Voronezh - 1 JSC "RZD" N.N. Burdenko Voronezh State Medical UniversityБУЗ ВО Воронежский областной онкологический диспансерВоронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденкоthe L.G. Sokolov Memorial Hospital 122ООО "Клиника "Город Здоровья"St. Petersburg state UniversityНУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД»Saint-Petersburg State UniversityФГБУЗ «Клиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА России»the L.G. Sokolov Memorial Hospital 122Санкт-Петербургский государственный университетКлиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова220620211429210604022021Copyright ©; 2021, Voronezh N.N. Burdenko State Medical UniversityCopyright ©; 2021, ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России2021Voronezh N.N. Burdenko State Medical UniversityФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава Россииhttps://vestnik-surgery.com/journal/about/editorialPolicieshttps://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1485

Background. Obesity is widely recognized as a disease that acquires the scale of an epidemic and is accompanied by a number of comorbidities, one of which is non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), while the issue of the impact of bariatric interventions on its course remains a subject of discussion, which determines the relevance of this study.Aims. Тo evaluate the impact of combined bariatric interventions - laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) and laparoscopic mini-gastric bypass (LMGB-OAGB), - on the course of NAFLD and to determine the criteria that affect the dynamics of NAFLD after thеsе bariatric interventions.Materials and methods. The study included 56 patients who had one of 2 types of bariatric interventions performed between 2014 and 2017: LRYGB (26 (46,4%) patients) and LMGB-OAGB (30 (53,6%) patients). All patients underwent intraoperative liver biopsy, a range of laboratory and instrumental studies, FibroTest were calculated in dynamics. The frequency of complications in the postoperative period was estimated. The period of observation was 2 years. Results. In the group of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass 12 (46.2%) patients showed signs of liver fibrosis according to histological research, and 8 (30.8%) - signs of non - alcoholic steatohepatitis (NASH). There was an increase in transaminases in 5(19,2%), gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP) in 19 (73.1%), and total bilirubin in 8 (30.8%) subjects. 20 (76.9%) participants had increased alkaline phosphatase (ALP), 22 (84.6%) had reduced high – density lipoproteins (HDL) and increased triglycerides (TG). According to the results of ultrasound examination of the liver, 19 (73.1%) patients had enlarged liver size, 26 (100%) - diffuse heterogeneity, and 25 (96.2%) - hyperechogenicity. In the group of laparoscopic mini-gastric bypass, there were signs of liver fibrosis in 14 (46.7%) and NASH - in 14 (46.7%) patients. An increase in tranasminases was observed in 8 (26.7%), GGTP – in 22 (73.3%), and total bilirubin – in 6 (20%) patients. 9 (30%) of participants had increased ALP, 26 (86.7%) patients had reduced HDL and increased TG. 21 (70%) patients had enlarged liver size, 29 (96.7%) - diffuse heterogeneity, and 28 (93.3%) - hyperechogenicity.6 months after both types of interventions, there was a decrease in the clinical and biochemical characteristics of non-alcoholic fatty liver disease, which was transient and regressed by 1 year after surgery.After laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass %EBMIL in 1 year was 75.25 [65.85-84.36] %. Normalization of transaminases was observed in 84.6%, cholestasis indicators – in 87.2%, and FibroTest -in 46.2% of cases. % EBMIL 1 year after laparoscopic mini-gastric bypass was 74.77 [67.28-78.89] %. Normalization of transaminases was observed in 83.3%, cholestasis indicators – in 78.9%, and FibroTest -in 43.3% of cases.Combined bariatric interventions were shown to be more effective in participants under 45 years of age compared to those over 45 years of age and in patients with initial stages of fibrosis F0-F2 by METAVIR compared to participants with stages F3-F4 by METAVIR. Patients with a BMI of more than 40 kg / m2 achieved higher FibroTest values after six months compared to subjects with a BMI of up to 40 kg/m2 and in fewer cases - FibroTest normalization by 1 year after surgery, respectively. The effectiveness of operations on the course of NAFLD was comparable.The results of the intervention on signs of non-alcoholic fatty liver disease were preserved for 2 years of postoperative follow-up. The mortality rate during the entire follow-up period was 0%. 47 (83,9%) patients were followed up to 2 years.Conclusion. Тhere was a high efficiency of RYGB and MGB-OAGB in patients with non-alcoholic fatty liver disease, while a transient aggravation of the course of non-alcoholic fatty liver disease was detected 6 months after the operation.Keywords: non-alcoholic fatty liver disease; obesity; metabolic syndrome; bariatric surgery; LRYGB; LMGB-OAGB; FibroTest; surgical intervention

Обоснование: Ожирение повсеместно признано заболеванием, приобретающим масштаб эпидемии и сопровождающимся целым рядом сопутствующих патологий, одной из которых является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), при этом вопрос влияния бариатрических вмешательств на ее течение остается предметом дискуссий, что определяет актуальность данного исследования.

Цель: Оценка действия комбинированных бариатрических вмешательств - лапароскопического желудочного шунтирования по Ру (ЛЖШ) и лапароскопического мини-гастрошунтирования (ЛМГШ), - на НАЖБП и выявление факторов, влияющих на динамику НАЖБП после данных операций.

Методы: В исследование включено 56 пациентов, которым в период с 2014 по 2017 годы был выполнен один из 2 типов бариатрических вмешательств: ЛЖШ (26 пациентов (46,4%)) или ЛМГШ (30 (53,6%) пациентов). Всем пациентам осуществлялась интраоперационная биопсия печени, спектр лабораторно-инструментальных исследований и расчет FibroTest в динамике. Оценена частота развития осложнений в послеоперационном периоде. Срок наблюдения составил 2 года.

Результаты: Исходно, в группе лапароскопического желудочного шунтирования по Ру у 12 (46,2%) пациентов были обнаружены признаки фиброза печени по данным гистологического исследования, 8 (30,8%) имели проявления неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Повышение трансаминаз зарегистрировано у 5 (19,2%), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) - 19 (73,1%), общего билирубина - 8 (30,8%) субъектов. 20 (76,9%) участников имели повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), 22 (84,6%) – снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышение триглицеридов (ТГ). По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) печени 19 (73,1%) пациентов имели увеличение ее размеров, у 26 (100%) диагностирована диффузная неоднородность, 25 (96,2%) - гиперэхогенность.

В группе лапароскопического мини-гастрошунтирования признаки фиброза печени имели 14 (46,7%) участников, НАСГ диагностирована у 14 (46,7%) пациентов. Повышение транасминаз отмечалось у 8 (26,7%), ГГТП – 22 (73,3%), общего билирубина – 6 (20%) субъектов. У 9 (30%) участников была повышена ЩФ, 26 (86,7%) пациентов имели снижение ЛПВП и повышение ТГ. Увеличение размеров печени по УЗИ имел 21 (70%) участник, у 29 (96,7%) - диагностирована диффузная неоднородность, 28 (93,3%) – гиперэхогенность.

Через 6 месяцев после обоих типов вмешательств регистрировалось ухудшение клинических и биохимических характеристик неалкогольной жировой болезни печени, которое было транзиторным и регрессировало к 1 году после операции.

После лапароскопического желудочного шунтирования по Ру %EBMIL (Excess Body Mass Index Loss, процент потери избыточной массы тела) через 1 год составил 75,25 [65,85-84,36] %. Нормализация трансаминаз отмечена в 84,6%, показателей холестаза – в 87,2%, значений FibroTest – в 46,2% случаев. После лапароскопического мини-гастрошунтирования %EBMIL через 12 месяцев составил 74,77 [67,28-78,89] %. Нормализация трансаминаз отмечена в 83,3%, показателей холестаза – в 78,9%, значений FibroTest – в 43,3% случаев.

Доказана большая эффективность комбинированных вмешательств у участников до 45 лет в сравнении с лицами старше 45 лет и при исходной стадии фиброза F0-F2 по METAVIR в сравнении с участниками с F3-F4 по METAVIR. Пациенты с ИМТ более 40 кг/м2 достигали более высоких значений FibroTest через полгода в сравнении с субъектами с ИМТ до 40 кг/м2 и в меньшем числе случаев - нормализации FibroTest к 1 году после операции соответственно. Эффективность изучаемых видов операций при НАЖБП оказалась сопоставимой.

Результаты влияния вмешательства на неалкогольную жировую болезнь печени сохранялись в течение 2 лет послеоперационного наблюдения. Летальных исходов не было. Полностью завершили двухлетнее наблюдение 47 (83,9%) пациентов.

Заключение: ЛЖШ и ЛМГШ продемонстрировали высокую эффективность у пациентов с НАЖБП, при этом регистрировалось транзиторное усугубление течения НАЖБП через 6 месяцев после обоих типов вмешательств.

non-alcoholic fatty liver diseaseobesitymetabolic syndromebariatric surgeryLRYGBLMGB-OAGBFibroTestsurgical interventionнеалкогольная жировая болезнь печениожирениеметаболический синдромбариатрическая хирургияЛЖШЛМГШFibroTestоперативное вмешательство1. Ivashkin VT, Drapkina OM, SHul'pekova YUO. Diagnostika i lechenie1. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М., Шульпекова Ю. О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (методические рекомендации). М.: ООО «Издательский дом «М-Вести». 2009; 20.nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni (metodicheskie rekomendacii). M.: OOO «Izdatel'skij dom «M-Vesti». 2009; 20.2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Тихонов И.Н., Широкова Е.Н., Буеверов А.О. …, и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 2: 24–42.2. Ivashkin VT, Mayevskaya МV, Pavlov ChS, Tikhonov IN, Shirokova YeN,3. Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review. JAMA. 2015; 313: 2263–2273. DOI: 10.1001/jama.2015.5370.Buyeverov AO.…, et al. Diagnostics and treatment of non-alcoholic fatty liver disease: clinical guidelines of the Russian Scientific Liver Society and the Russian gastroenterological association. Rossijskij zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2016; 2: 24-42 (in Russ).4. Schwenger KJP, Fischer SE, Jackson TD, Okrainec А, Allard JP. Non-alcoholic Fatty Liver Disease in Morbidly Obese Individuals Undergoing Bariatric Surgery: Prevalence and Effect of the Pre-Bariatric Very Low Calorie Diet. Obes Surg. 2018; 4: 1109-1116. DOI: 10.1007/s11695-017-2980-3.3. Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review. JAMA. 2015; 313: 2263–2273. doi: 10.1001/jama.2015.5370.5. Buzzetti E, Pinzani M, Tsochatzis EA.The multiple-hit pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Metabolism. 2015; 65(8): 70-89. DOI:10.1016/j.metabol.2015.12.012.5. Schwenger KJP, Fischer SE, Jackson TD, Okrainec А, Allard JP. Non-alcoholic Fatty Liver Disease in Morbidly Obese Individuals Undergoing Bariatric Surgery: Prevalence and Effect of the Pre-Bariatric Very Low Calorie Diet. Obes Surg. 2018; 4: 1109-1116. doi: 10.1007/s11695-017-2980-3.6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А. …, и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых). Ожирение и метаболизм. 2018; 15(1): 53-70.5. Buzzetti E, Pinzani M, Tsochatzis EA. The multiple-hit pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Metabolism. 2015; 65(8): 70-89. doi:10.1016/j.metabol.2015.12.012.6. Dedov II, Melnichenko GA, Shestakova MV, Troshina EA, Mazurina NV, Shestakova EA …, et al. Russian national clinical recommendations for morbid obesity treatment in adults. 3rd revision (Morbid obesity treatment in adults). Оzhirenie i matebolizm. 2018; 15(1): 53-70 (in Russ).