Professor, Head of the Departmentof surgery in FSBI "Federal scientifi c clinical centreof specialized types of medical treatment and medicaltechnologies" FMBA of Russia
д.м.н., профессор, зав.отделением хирургии Федерального научно-клини-ческого центра специализированных видов меди-цинской помощи и медицинских технологий ФМБАРоссии, профессор кафедры эндоскопической хи-рургии Московского государственного медико-сто-матологического университита им. А.И.ЕвдокимоваМинздрава России
M.D., Professor, Chief of thelaboratory of marginally invasive surgery in "MoscowState stomatological university named after A.I.Evdokimov of Russian Ministry of Health"
д.м.н., профессор,зав. лабораторией минимально инвазивной хирур-гии Московского государственного медико-стома-тологического университита им. А.И.ЕвдокимоваМинздрава России
candidate of medical science, PhD, Headof obligatory medical insurance section in "Federalscientifi c clinical centre of specialized types of medicaltreatment and medical technologies" FMBA of Russia
к.м.н., начальник от-дела обязательного медицинского страхованияФедерального научно-клинического центра специ-ализированных видов медицинской помощи и меди-цинских технологий ФМБА России
graduate student of the laboratoryof marginally invasive surgery in "Moscow Statestomatological university named after A.I. Evdokimovof Russian Ministry of Health"
аспирант лабораторииминимально инвазивной хирургии Московского го-сударственного медико-стоматологического универ-ситита им. А.И.Евдокимова Минздрава России
operating surgeon in the Department
врач-хирург отде-ления хирургии Федерального научно-клиническогоцентра специализированных видов медицинской по-мощи и медицинских технологий ФМБА России
Hernias of abdominal wall stay the most widespread disease, which requires planned surgical treatment. Every third or fi fth inhabitantof the planet has such disease. There are more than 20 million surgical operation are carried out in the world, and 10-15% of themare herniatomies. They take the third place in the structure of surgical operations behind appendectomy and cholecystectomy.Inguinal hernias are diagnosed in 80% of total number of patients with ventral hernias. There are 5-30% of observations withrelapses after the plasty of oblique inguinal hernias, and 10% are after the plasty of rectus hernias. Probability of repetitive relapsesafter the plasty of inguinal hernia is 40%.In the current conditions the peration of choice of inguinal hernias is the nonstrain hernioplasty of posterior wall of inguinal canalwith the use of diff erent reticulate implants, which can be completed both traditional (opened) and laparoscopic methods. Only ifthere is no ability to do nonstrain hernioplasty because of some reasons strain methods are used.The purpose of the work is the choice of the most eff ective and economically rational methods of hernioplasty of inguinal herniabetween the most frequently used methods of current surgical operations.Materials and methods. One hundred medical histories of hospital patients, who were operated because of inguinal hernias insurgical ward of FCRC of Russia in 2013-2015 years, were subjected to retrospective analysis. Average patients age was 51, 4 ± 3, 7years old, and 83 patients of them were men and 17 were women. 53 patients had right-sided inguinal hernia, 39 of them had obliqueinguinal hernia and 14 had rectus inguinal hernia. 40 patients had left-sided inguinal hernia: 28 patients had oblique inguinalhernias and 12 patients had rectus inguinal hernias. 7 patients had bilateral inguinal hernia. Operations, which were perfomedto the analyzable patients routinely, was: hernioplasty by method Lichtenstein with the use of polypropylene reticulate implant ofcompany “Eticon” (USA), 53 patients, hernioplasty by method Onstep with use of polypropylene reticulate implant of company “C.R.Bardinc.”(USA), 21 patients, and laparascopic intraperitoneal hernioplasty with use of polypropylene reticulate implant of company“Eticon” (USA), 26 patients.Results. The duration of unilateral inguinal hernia operation was almost the same at the groups of patients, who were operated withlaparoscopic method and with Lichtenstein method, respectively 42,8 ± 12,4 min. и 39,7 ± 8,9 min. (р ˃ 0,05). Total time, which weretaken to the operation implementation by Onstep method, was signifi cantly less, than time of another two methods, and it was 25,3 ±4,7 min. (р ˂ 0,05). From an economic point of view, prime cost of the anesthetic support of patients with laparoscopic intraperitonealhernioplasty was appreciably more than another one of pateints, who was operated by Lichtenstein or Onstep methods – 3500 rublesagainst 2000 rubles. Laparoscopic intraperitoneal hernioplastic had, as it was explained, the highest total cost of consumablesbecause of the use instrument for fi xation reticulate implant (herniostapler). Postoperative management of the patients was the sameand didn’t depend of the methods surgical treatment of the hernia. The basic complications of hernioplasty in the postoperative periodare: seroma or hematoma in the region of postoperative wood, neuralgia, scrotal edema, the feeling of foreign body, dropsy or atrophyof the testicle, orchitis, orchiepididymitis, wood infection or fi stula formation. In our observation we got following complications: forlaparoscopic intraperitoneal hernnioplasy – 1 acute retention of urine, which is needed the catheterization of the urinary bladder; forhernioplasty by Lichtenstein method – in one case there was lingering neuralgia, and in two cases there were complaints of patientsof the feeling of foreign body in the region of postoperative hem. There was not any complications after the operations by Onstepmethod. In the experimental group (one hundred patients), time of the observation was from 6 months to two years. Two patients hadrelapse of the hernia after one year and one and half year after the operation, after laparoscopic intraperitoneal hernioplasty andhernioplasty by Lichtenstein method.Conclusions. 1. High eff ect eff ectiveness of the treatment, easy in the use and reliability against the risk of nascency of relapsesof disease make possible to recommend herniotomy by Onstep method for plasty almost for every patients with inguinal hernia. 2.Hernioplasty by Onstep method is especially indicated for elderly and senile patients with attendant diseases, and it can be done withlocal anesthetization. 3. for the hernioplasty by Onstep method it is necessary to use polypropylene reticulate implant “Polysoft”by the company “C.R. Bardinc” (USA), its size is 14 х 7,5 cm., или 16 х 9,5 cm. 4 . during the obtaining access to the hernia sac itnecessary to get his full mobilization and separation from the spermatic cord. In cases of obliaue inguinal hernias it is expedient toexcise the hernia sac, and in cases of rectus hernias it is acceptably to immerse hernia sac into the abdominal cavity. 5. No later thanafter two hours after the operation it is necessary to activate patients, because it stimulates their early rehabilitation and propitiouspostoperative period.Key words Inguinal hernia, medico-economic standard of treatment, method "ONSTEP", the inguinal implant, medical insurance.
Грыжи брюшной стенки остаются самым распространенным заболеванием, требующим планового хирургического лечения,встречаясь у каждого 3–5-го жителя планеты. Ежегодно в мире выполняют более 20 млн. хирургических операций, из кото-рых 10-15% составляют грыжесечения, занимающие третье место в структуре хирургических операций после аппендэкто-мии и холецистэктомии.Паховые грыжи диагностируются у 80% от общего числа больных с вентральными грыжами, с количеством рецидивов по-сле пластики косой паховой грыжи от 5 до 30% наблюдений, при прямой – до 10%. Вероятность повторного рецидива припластике паховых грыж достигает до 40%.Операцией выбора при паховых грыжах в настоящий момент является ненатяжная герниопластика задней стенки паховогоканала с использованием различных сетчатых имплантов, которая может быть выполнена как традиционным (открытым),так и лапароскопическим способами. И только при отсутствии возможности осуществить ненатяжную гернипластиткупо каким либо причинам, прибегают к натяжным методам.Целью работы явился выбор наиболее эффективного и рационального с экономической точки зрения способа герниопластикипри паховых грыжах у пациентов, среди наиболее часто применяемых современных хирургических методик.Материалы и методы. Ретроспективному медико-экономическому анализу были подвергнуты 100 медицинских карт ста-ционарных больных, оперированных по поводу паховых грыж в хирургическом отделении ФНКЦ за период 2013-2015 гг.Средний возраст пациентов составил 51,4 ± 3,7 лет, из них 83 было мужчин и 17 – женщин. У 53 больных выявлена право-сторонняя паховая грыжа, из них у 39 грыжа была косой и у 14 - прямой. У 40 пациентов наблюдалась левосторонняяпаховая грыжа: у 28 – косая и у 12 – прямая. 7 больных имели двухстороннюю паховую грыжу. Анализируемым пациентамбыли выполнены в плановом порядке следующие операции: 1) герниопластика по методу Lichtenstein с использованиемполипропиленового сетчатого имплантата фирмы «Еticon» (США), 53 больных; 2) герниопластика по методу Onstep с ис-пользованием полипропиленового сетчатого имплантата «Polysoft» фирмы «C.R. Bardinc.» (США), 21 пациент и лапаро-скопическая интраперитонеальная герниопластика с использованием полипропиленового сетчатого имплантата фирмы«Еticon» (США), 26 больных.Результаты и их обсуждение. Длительность оперативных вмешательств при односторонних паховых грыжах была прак-тически одинаковой в группах больных оперированных лапароскопическим способом и по методу по методу Lichtenstein,соответственно 42,8 ± 12,4 мин. и 39,7 ± 8,9 мин. (р ˃ 0,05). Общее время, затраченное на выполнение операций по методуOnstep, было существенно меньше, чем при использовании других 2 методик, а именно: 25,3 ± 4,7 мин. (р ˂ 0,05).С финансовой точки зрения, себестоимость анестезиологического пособия была значительно больше у пациентов с лапа-роскопической интраперитонеальной герниопластикой - 3,5 тысячи рублей, тогда как у больных, оперированных по методуLichtenstein или Onstep – 2 тысячи рублей. Наибольшая общая стоимость расходных материалов, как и ожидалось, оказаласьпри выполнении лапароскопической интраперитонеальной герниопластики, за счет использования инструмента для фик-сации сетчатого имплантата (герниостеплер). Послеоперационное ведение пациентов было одинаковым и не зависело отспособа хирургического лечения грыжи. К основным осложнениям герниопластики в послеоперационном периоде относятся:серома или гематома в области послеоперационной раны, невралгия, отек мошонки, чувство инородного тела, водянка илиатрофия яичка, орхит, орхоэпидидимит, раневая инфекция и образование свища. В нашем наблюдении встретились следую-щие осложнения: при лапароскопической интраперитонеальной герниопластике – 1 острая задержка мочи, потребовавшаякатетеризации мочевого пузыря; при герниопластике по методу Lichtenstein – в 1 случае длительная невралгия и в 2 случаях– жалобы пациентов на чувство инородного тела в области послеоперационного рубца. Осложнений при герниопластикепо методу Onstep не наблюдали. В исследуемой группе из 100 больных сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 2-х лет.Рецидив грыжи выявлен у двух пациентов через 1 и 1,5 года соответственно, после лапароскопической интраперитонеальнойгерниопластике и гернипластике по методу Lichtenstein.Выводы. 1. Высокая эффективность лечения, простота в применении, а также надежность в отношении риска возникно-вения рецидивов заболевания позволяет рекомендовать грыжесечение по методике Onstep для пластики практически у всехпациентов с паховыми грыжами. 2. Герниопластика по методу Onstep особенно показана у лиц пожилого и старческоговозраста, имеющим сопутствующие заболевания, которая может быть выполнена под местной анестезией. 3. Для гер-ниопластики по методу Onstep необходимо использовать полипропиленовый сетчатый имплантат «Polysoft» фирмы «C.R.Bardinc.» (США), размером 14 х 7,5 см или 16 х 9,5 см. 4. При выделении грыжевого мешка необходимо добиться полной егомобилизации и отделения от семенного канатика. В случае косых паховых грыж целесообразно иссечение грыжевого мешка,при прямых грыжах допустимо погружение его в брюшную полость. 5. Не позднее чем через 2 часа после операции, больныхнеобходимо активизировать, что способствует их ранней реабилитации и благоприятному послеоперационному течению.
Ключевые слова Паховая грыжа, медико-экономический стандарт лечения, метод «ONSTEP», паховый имплантат, стра-ховая медицина.