Does mitral valve repair matter in infants with ventricular septal defect combined with mitral regurgitation?

Yuriy Yu Kulyabin; Кулябин Юрий Юрьевич; Ilya A Soynov; Сойнов Илья Александрович; Alexey V Zubritskiy; Зубрицкий Алексей Викторович; Alexey V Voitov; Войтов Алексей Викторович; Nataliya R Nichay; Ничай Наталия Романовна; Yuriy N Gorbatykh; Горбатых Юрий Николаевич; Alexander V Bogachev-Prokophiev; Богачев-Прокофьев Александр Владимирович; Alexander M Karaskov; Караськов Александр Михайлович

doi:10.18499/2070-478X-2018-11-2-85-92

Нужна ли коррекция на митральном клапане у младенцев с дефектом межжелудочковой перегородки и митральной регургитацией?

Авторы: Кулябин Ю.Ю.¹, Сойнов И.А.¹, Зубрицкий А.В.¹, Войтов А.В.¹, Ничай Н.Р.¹, Горбатых Ю.Н.¹, Богачев-Прокофьев А.В.¹, Караськов А.М.¹
Учреждения:
1. ФГБУ «Новосибирский научный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпуск: Том 11, № 2 (2018)
Страницы: 85-92
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1140
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2018-11-2-85-92
ID: 1140

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цели исследования: Оценить функцию митрального клапана (МК) в среднеотдаленном периоде после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с митральной регургитацией (МР) и определить значимость одновременного вмешательства на митральном клапане.

Материалы и методы: С июня 2005 по март 2014 года, 60 пациентов прооперированы по поводу ДМЖП с МР. После проведения propensity score matching анализа, выделено 46 пациентов, которые разделены на две группы: с закрытием ДМЖП и пластикой МК - 23 пациента и без пластики МК - 23 пациента. Длителньость периода наблюдения составила - 32 (28; 40) месяца

Результаты: В обеих группах не было летальных исходов. Не выявлено достоверных различий между группами по характеру течения раннего послеоперационного периода. Длительность ИК и окклюзии аорты было больше в группе пластикой митрального клапана (ИК, p=0.023; окклюзия аорты, p<0.001). Не выявлено значимой разницы по площади регургитации (p=0.30) и степени МР (p=0.76) после операции между группами. Свобода от развития МР ≥ 2+ была сопоставимы в обеих группах (log-rank test, p=0.28). Умеренная МР в раннем послеоперационном периоде являлась единственным фактором риска для развития МР ≥ 2+ в течение периода наблюдения (p=0.037).

Выводы: У детей 1 года жизни с ДМЖП и МР вмешательство на МК не имеет значимых преимуществ. Наличие умеренной МР в раннем послеоперационном периоде является значимым фактором для развития МР ≥ 2+ в течение периода наблюдения.

Ключевые слова

Врожденная клапанная патология, дефект межжелудочковой перегородки, коррекция митрального клапана.

Полный текст

Дети с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и сопутствующей митральной регургитацией (МР) составляют особую группу пациентов. Врожденная митральная недостаточность встречается в 0.2-0.9% среди всех врожденных пороков сердца, а в 87% случаев она является сопутствующим пороком. Чаще всего МР сочетается с дефектами межжелудочковой перегородки (в 50% случаев) [1-3]. Естественное течение данной сочетанной патологии недостаточно изучено, но прогрессирующая дилатация левых отделов сердца с развитием сердечной недостаточности и вторичной лёгочной гипертензии не оставляет сомнений о необходимости хирургической коррекции.
В настоящий момент не существует единого подхода для коррекции МР у детей раннего возраста. Дилатация и гипертрофия левых отделов сердца может быть нивелирована ранним вмешательством на МК [3-5]. Однако при неудовлетворительном результате реконструкции клапана, который встречается достаточно часто, необходима имплантация механического протеза малого диаметра [6, 7].
Таким образом, многие авторы рекомендуют воздержаться от вмешательства на МК и ограничиться пластикой ДМЖП [5, 8, 9]. Но в то же время, некоторые придерживаются мнения, что закрытие ДМЖП с реконструкцией МК до развития выраженной сердечной недостаточности является более предпочтительной тактикой, невзирая на высокий риск потенциального протезирования в раннем детстве [10, 11].
Цель данного ретроспективного анализа – оценить функцию МК у детей 1 года жизни после коррекции ДМЖП в сочетании с МР в среднеотдаленном периоде и определить необходимость вмешательства на МК.
Материалы и методы
Дизайн исследования
Ретроспективно были проанализированы все пациенты с ДМЖП и МР, прооперированные на базе нашего института в период с июня 2005 по март 2014 год.
В исследование были включены пациенты с симптомами сердечной недостаточности, нуждающиеся в хирургической коррекции, с фракцией выброса левого желудочка >65%. Дети с рестриктивным или множественными ДМЖП, с тяжелыми врожденными пороками сердца и унивентрикулярной гемодинамикой, а также те, кому потребовалась имплантация механического протеза, не были включены в анализ.
Было проанализировано 60 пациентов с ДМЖП и сопутствующей МР. “Propensity score matching” анализ с методом “nearest neighbor matching” в соотношении 1:1 был использован для создания сопоставимых групп. Модель включала следующие базовые характеристики: пол, возраст, масса тела на момент операции, размер ДМЖП, площадь МР, фракция выброса левого желудочка. Сорок восемь пациентов (18 мальчиков, 28 девочек; медиана возраста - 9.5 (5,5;12) месяцев были поделены на две группы: дети с закрытием ДМЖП и пластикой МК (ДМЖП + ПМК, 23 пациента), и дети без вмешательства на МК (ДМЖП, 23 пациента) (рис. 1). Всем пациентам выполнялась электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и трансторакальная эхокардиография до и после операции.
Оценка выраженности МР проводилась с помощью подсчета фракции регургитации импульсно-волновым допплером и в двухмерном М-режиме. Степень МР определялась как незначительная, умеренная и выраженная. Окончательное решение о вмешательства на МК оставалось за оперирующим хирургом, основываясь на степени МР (≥ 2+ с фракцией регургитации более 30%) и морфологических особенностях клапанного аппарата (размер фиброзного кольца, подвижность створок, состояние подклапанных структур), по данным транспищеводной эхокардиографии интраоперационно. Период наблюдения варьировался от 12 до 28 месяцев (медиана – 32 (28;40) месяца) и был доступен у всех пациентов. МР и функция левого желудочка оценивались с помощью трансторакальной эхокардиографии. В случаях, когда пациент не приезжал на контрольный осмотр, данные были получены через кардиологов по месту жительства или родителей (телефон, электронная почта).
Хирургическая техника
Операция производилась в условиях искусственного крово обращения с использованием системы Dideco Lilliput I (Sorin, Италия). Первичный объем заполнения экстракорпорального контура составлял 200–220 мл и включал донорскую эритроцитарную массу (для поддержания гематокрита не менее 30%), свежезамороженную плазму 10 мл/кг, 20% альбумин 5 мл/кг, натрия гидрокарбонат 4%, маннитол и гепарин. Хирургическое вмешательство осуществлялось через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения. Выполнялась стандартная канюляция аорты и бикавальная канюляция полых вен. В правую верхнедолевую легочную вену устанавливали дренаж левого желудочка (ЛЖ). Искусственное кровообращение проводилось с объемной скоростью перфузии 150 мл/кг. Для защиты миокарда в корень аорты вводился кристаллоидный кардиоплегический раствор Бретшнейдера (Custodiol Dr. Franz Kohler Chemie, Alsbach-Hahnlein, Germany) в дозировке 40 мл/кг. В случаях вмешательства на МК мы использовали транссептальный доступ для оценки морфологии МК. После использования гидравлической пробы на клапане выполнялась одна из следующих техник: аннулоплстика с комиссуропластикой, аннулопластика по Kay-Wooler, резекция хорд второго порядка (рис. 2).
Для аннулопластики использовались полипропиленовые нити 6-0 на синтетических прокладках. Для умеренной редукции кольца формировались два параллельных шва в области одной из комиссур. При выраженной дилатации кольца выполнялась аннулопластика по Kay-Wooler с двумия швами в области обеих комиссур, редуцируя таким образом заднюю полуокружность [12]. При выявлении рестрикции передней створки, иссекались хорды второго порядка. После выполнения МПК выполнялась пластика межпредсердной перегородки двухрядным обвивным швом. Следующим этапом оценивалась анатомия ДМЖП через трикуспидальное кольцо с последующим закрытием заплатой из ксеноперикарда.
Статистический анализ
Для оценки распределения признаков использовалась гистограмма распределения, тест Колмогорова-Смирнова и тест Шапиро-Уилка. Данные с ненормальным распределением были проанализированы с использованием непараметрических методов. Категориальные данные отображены в процентах, непрерывные данные представлены как медианы (с интерквартильным размахом). Межгрупповой анализ проводился с использованием теста Манна-Уитни для непрерывных переменных и χ2 теста для категориальных перменных. Свобода от развития МР ≥ 2+ оценивалась с помощью графика Каплана-Майера с 95% доверительным интервалом (ДИ). Лог-ранк тест Кокса-Мантела использовался для сравнения двух кривых. Для выявления факторов риска возвратной МР ≥ 2+ использовался многофакторный анализ Кокса. Значений P<0.05 было принято за статистически значимое. Анализ данных проводился в программе “StataMP 14” (StataCorpLP, CollegeStation, TX, США).
Результаты и их обсуждение
Пациенты
Все пациенты были сопоставимы по базовым характеристикам (табл. 1).
Механизм МР был классифицирован по Carpentier: 1 тип (дилатация кольца) был представлен к 10 пациентов (43%) в группе ДМЖП+ПМК и 9 пациентов (42%) в группе ДМЖП; 2 тип (пролапс створки) встречался у 10 пациентов (43%) в группе ДМЖП+ПМК и 12 пациентов (50%) в группе ДМЖП; 3 тип (рестрикция створки) был у 3 пациентов (13%) группы ДМЖП+ПМК и 2 пациентов (8%) из группы ДМЖП. Аннулопластика в области задне-медиальной комиссуры выполнялась 8 пациентам (17%), аннулопластика в области передне-латеральной комиссуры выполнялась 6 пациентам (13%), аннулопластика по Kay-Wooler была выполнена 7 пациентам (15%). Двум пациентам (4%) с рестрикцией передней створки была выполнена резекция хорд второго порядка. Только у одного пациента (2%) в группе ДМЖП был мышечный ДМЖП, у всех остальных детей в обеих группах ДМЖП имел перимембранозный тип (98%).
Ранний послеоперационный период
Время ИК и окклюзии аорты было достоверно дольше у пациентов в группе ДМЖП (табл. 2). При анализе данных раннего послеоперационного периода мы выявили снижение индекса конечного диастолического объема левого желудочка (иКДО ЛЖ) и площади МР в обеих группах. В группе ДМЖП + ПМК после операции иКДО ЛЖ снизился до 90.9 (71.7;106.4) мл\м2 (p=0.025), а площадь МР до 15.9 (0;25)% (p=0.021). В группе ДМЖП эти параметры снизились до 76.9 (49.9;100) мл\м2 (p=0.002) и 15 (0;20)% (p=0.018), соответственно. Летальных исходов не было ни в одной группе. Не выявлено достоверной разницы по характеру течения послеоперационного периода и частоте осложнений (табл. 2).
Отдаленный послеоперационный период
В течение всего периода наблюдения не было ни одного повторного хирургического вмешательства в обеих группах (табл. 3). Также не было обнаружено признаков стеноза МК ни в одной группе. Площадь резидуальной МР и степень МР достоверно не различались между группами. Мы не выявили значимой разницы между группами по свободе от развития МР ≥ 2+ (log-rankp= 0.28) (рис. 3).
В группе ДМЖП+ПМК 12-, 36- и 42-меясчная свобода составила 100%, 59±10.4% (95%ДИ 36.1;76.2%), и 44±15% (95%ДИ 15.8;69.7%), соответственно. В группе ДМЖП эти показатели 12-, 36- и 42-месячной свободы составили 100%, 54.5±10.6% (95%ДИ 32;72.3%) и 54.5±10.6% (95%ДИ 30;72.3%), соответственно.
При проведении оценки частоты развития МР ≥ 2+ у пациентов, которые имели изначально умеренную степень МР не было выявлено достоверных различий между группами (log-rankp = 0.77) (рис. 4). В группе ДМЖП+ПМК 12-, 36- и 42-месячная свобода составила 100%, 61±11.5% (95% ДИ 35.3;79.2%) и 61±11.5% (95%ДИ 35.3;79.2%), соответственно. В группе ДМЖП эти показатели 12-, 36- и 42-месячной свободы составили 100%, 52.9±12.1% (95%ДИ 27.6;73%) и 52.9±12.1% (95% ДИ 27.6;73%), соответственно.
Многофакторный анализ для развития МР ≥ 2+ в отдаленном периоде выявил, что наличие умеренной резидуальной МР в раннем послеоперационном периоде было единственным фактором риска (табл. 4).
Выполнение одномоментной ПМК при закрытии ДМЖП до сих пор является дискутабельным вопросом. После диагностики порока МК в периоде раннего возраста, основная задача является отсрочить насколько это возможно необходимость хирургического вмешательства из-за высокого риска имплантации механического протеза, так как протезирование МК у детей сопровождается высоким уровнем реинтервенций и летальности [6, 7]. Тем не менее, реконструкция клапана предпочтительна для предотвращения развития ранней дилатации левых отделов сердца и развития легочной гипертензии.
Результаты хирургической коррекции врожденных аномалий МК в настоящее время неудовлетворительные, это связано с широким спектром морфологических аномалий клапанного аппарата, частым сочетанием с другой патологией сердца, с малой распространенностью и, как следствие, с недостаточным опытом хирургического вмешательства у пациентов раннего возраста, по сравнению с взрослыми больными [13]. Hisatomi и соавторы отмечают, что в большинстве случаев МР в сочетании с ДМЖП развивается из-за лево-правого сброса, который приводит к дилатации клапанного кольца, и таким образом, закрытие дефекта обычно приводит к улучшению функции МК. Также они считают, что раннее вмешательство на МК может отрицательно сказаться на дальнейшем росте клапанного кольца [8]. Исследование, опубликованное HwaJin Cho, подтверждает, что не зависимо от того выполнялась ПМК или нет, размер левого предсердия значительно уменьшается в течение первых 3 месяцев после операции, а к 12 месяцу –полость левого желудочка достигает нормальных размеров с редукцией кольца МК [5].
В нашем исследовании мы не обнаружили значимых различий относительно ремоделирования левого желудочка, степени МР и площади МР между группами в периоде наблюдения. Однако, некоторые пациенты без вмешательства на МК имели МР ≥ 2+ в отдаленном периоде, но функция МК была значительно лучше, чем до операции, и не было выявлено признаков сердечной недостаточности. В настоящее время не существует общепринятых рекомендаций относительно вмешательства на МК у детей, поэтому решение о том, чтобы оставить МК интактным, основывается на предположении хирурга, что устранение сброса крови через ДМЖП приведет к нивелированию МР, несмотря даже на выраженную площадь регургитации, так как в подавляющем большинстве случаев механизм МР представлен дилатацией кольца. Мы предполагаем, что одномоментная реконструкция МК при закрытии ДМЖП должна осуществляться только при оценке индивидуальных анатомических особенностей клапанной аномалии, так как дополнительной вмешательство на МК продляет время операции и время ишемии миокарда, и более того, не имеет особых преимуществ в отношении ремоделирования левого желудочка и МК. Остаточная МР в послеоперационном периоде обычно не влияет на функциональный статус пациентов при корректно подобранной терапии [9].
В недавнем исследовании, которое включало пациентов с ДМЖП и ПМК, Jang и соавторы настаивают, что реконструкция МК должна осуществляться при степени МР ≥ 2+. Авторы сообщают о значительном улучшении показателей ЛЖ (конечный диастолический объем, фракция выброса) и функции МК в отдаленном периоде [10]. Мы обнаружили, что пациенты с изначальной степенью МР 2+ не имели различий в отношении свободы от развития выраженной МР в отдаленном периоде вне зависимости от выполнения ПМК. Когда развиваются признаки сердечной недостаточности на фоне умеренной МР и меняется структура клапана, несмотря на пластику МК, обычно требуется протезирование клапана [3]. Для взрослой категории больных имеются более радикальные опции реконструкции МК, позволяющие отсрочить или вовсе избежать имплантации протеза, к таковым относится укрепление с помощью синтетических колец. Техники реконструктивных вмешательств на МК у детей ограничены шовными методами аннулопластики, которые позволяют редуцировать кольцо клапана и обеспечить удовлетворительную коаптацию створок. Walter и соавторы сообщают об улучшении клапанной функции после реконструкции с использование полости из аутоперикарда, которая помимо того, что редуцирует диаметр кольца, не ограничивает его рост относительно площади поверхности тела [14, 15]. Несмотря на малый объем выборки в исследованиях, в настоящее время частота повторных вмешательств на МК, в том числе протезирования, остается достаточно высокой, достигая 19-36% [7, 15, 16].
Выраженность МР у пациентов с врожденной патологие МК не всегда зависит от морфологии клапана. Stellin с соавторами обозначили, что основной задачей, которую предстоит достигнуть при реконструктивном вмешательстве на клапане, является не «идеальная структура», а «идеальная функция» [13]. Пластика МК помогает достичь удовлетворительных результатов в раннем послеоперационном периоде, но из-за поздней реконфигурации левого желудочка и клапанного кольца, МР может вновь вернуться к прежнему объему [5].
Ограничения исследования
Наше исследование является рестроспективным и имеет небольшой объем выборки, что требует тщательной оценки при интерпретации полученных результатов. Дальнейшее изучение данного вопроса с большим объемом выборки и длительным периодом наблюдения необходимы для более точной оценки функции МК после ПМК и закрытия ДМЖП.
Вывод
У детей первого года жизни с ДМЖП в сочетании с МР, одномоментная пластика МК с закрытием ДМЖП не имеет преимуществ перед устранением лево-правого сброса. Пациенты после ПМК не имеют значимых различий в отношении ремоделирования левого желудочка и улучшения функции МК. Наличие умеренной МР в раннем послеоперационном периоде является непосредственным фактором риска развития МР ≥ 2+ в отдаленном периоде наблюдения.

Об авторах

Юрий Юрьевич Кулябин

ФГБУ «Новосибирский научный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: y.y.coolyabin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2361-5847
SPIN-код: 8317-4142

врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения врожденных пороков сердца, младший научный сотрудник центра новых хирургических технологий ФГБУ «НМИЦ» им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск, Россия).