Intracavitary laser obliteration of Baker cyst under ultrasonic navigation

Full Text

Киста Бейкера является одной из часто встречающихся патологий и составляет от 3,9% до 12 % случаев от всех повреждений и заболеваний коленного сустава среди трудоспособного населения. После 50 лет, как среди мужчин, так и среди женщин, число больных становится больше и достигает 26 %. И это становится не только медицинской, но и социальной проблемой.
Подколенные кисты или кисты Бейкера, происходят из слизистых сумок коленного сустава и представляют собой объемные образования в подколенной ямке, содержащие жидкость [1]. Заболевание чаще встречается у спортсменов, артистов балета и цирка [2]. Вероятность развития кист подколенной области при различных патологических процессах в коленном суставе по данным различных авторов достигает 20%, а при травмах и дегенеративных изменениях внутрисуставных структур - от 41% до 83%. Причиной возникновения указанных кист является растяжение сумок подколенной области, сообщающихся с помощью «грыжевых ворот» или «соустья» с полостью коленного сустава, в частности сумки, расположенной между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц [3]. Увеличение жидкости в полости коленного сустава приводит к возникновению подколенной кисты Бейкера [4].
Вопрос о выборе метода лечения данного заболевания до сих пор не решен [5]. Частота послеоперационных осложнений составляет 3-10 % [6, 7]. Консервативные методики часто приводят к рецидиву заболевания, а оперативные способы экстирпации кисты Бейкера широкого распространения не получили из-за технических сложностей при их выполнении. Модификации хирургических методик заключались в дополнительной пластике «грыжевых ворот» или «соустья». Развитие артроскопического инструментария и неудовлетворенность итогами оперативного лечения привело к более широкому распространению эндоскопических вмешательств при данной патологии.
Потребность в малоинвазивных и точных методах диагностики кист Бейкера имеет важное клиническое значение. Рентгенографические исследования позволяют обнаружить только округлую тень мышечной плотности и однородной структуры. Метод контрастной артрографии и артропневмографии из-за инвазивности исследования и лучевой нагрузки не получил широкого распространения [8]. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обладают большими диагностическими возможностями, однако они, к сожалению, дороги и не во всех клиниках могут быть использованы [10]. Совершенствование ультразвуковой техники и появление аппаратов экспертного класса существенно улучшили наши диагностические возможности, что позволило использовать данную технологию даже в качестве скринингового метода. По мнению некоторых авторов, степень достоверности сонографической диагностики кист Беккера достигает 95%[11].
Если с диагностикой заболевания проблема успешно решается, то вопрос о выборе метода лечения до сих пор является дискуссионными [12-15]. Все методы условно разделены на консервативные и оперативные. Консервативное лечение подразумевает пункцию кисты, удаление ее содержимого и последующее введение в полость: стероидных гормонов, склерозантов или цитостатиков. Однако, длительно существующие ирецидивные кисты требуют оперативного вмешательства. Показанием к оперативному лечению являются значительные размеры кисты, опасность сдавления сосудисто-нервного пучка, ограничения функции коленного сустава и неэффективность консервативного лечения. Не смотря на это, при обоих методах лечения частота рецидивов достаточно высока и составляет: при консервативном лечении 58-71% при консервативном лечении и 16,7-63,0% при оперативном лечении [12-20].
В последние годы появились публикации об использовании высокоэнергетического лазерного излучения в лечение кист молочной железы, эпителиальных копчиковых кист, сухожильных ганглиев, воспалительных и деструктивных процессов в остеологии и артрологии [15, 20].Авторами отмечено, что использование высокоинтенсивного лазерного излучения и гибких кварц-кварцевых световодов под ультразвуковым контролем позволяют активно внедрять интервенционные лазерные технологии и при лечении кистозных образований околосуставных тканей.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ результатов внутриполостной лазерной облитерации и традиционного метода лечения кист Бейкера.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 39 пациентов с кистами Бейкера, поступивших в клинику за период 2012-2017г.г. Мужчин было 31 (79,4%), женщин – 8 (20,6%). Средний возраст составил 27,3±8,3лет. Пациенты разделены на 2 репрезентативные группы. У 24 (62%) пациентов основной группы проведена операция УЗИ-контролируемая внутриполостная лазерная облитерация кисты Бейкера с использованием инфракрасного лазера с длиной волны 0,97мкм. У 15 (38%) пациентов контрольной группы проведено традиционное иссечение кисты Бейкера с наложением первичного шва.
На применение данной технологии получено разрешение Этического комитета МАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска №13 от 04.03.2007.
Критериями включения в группы послужили:
наличие установленного диагноза кисты Бейкера диаметром не менее 2,5-3,0см. с болевым синдромами с обострениями не менее 2-3 раз в год;
возраст пациентов от 12 до 80 лет;
отсутствие декомпенсации хронических заболеваний сердца, легких печени и почек;
информированное согласие пациента на применение лазерного метода лечения.
Критерием исключения послужили:
патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянто);
отсутствие четких УЗ-признаков жидкостного содержимого в кисте;
беременность;
отсутствие информированного согласия больного на проведение малоинвазивной манипуляции;
отсутствие эффекта лечения от двух предыдущих процедур;
декомпенсация хронических заболеваний;
аллергическая реакция на компоненты для анестезии;
отсутствие информированного согласия пациента на применение данной технологии.
Критериями сравнения в группах служили: длительность операции, продолжительность и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, длительность госпитализации, сроки восстановления трудоспособности, количество осложнений, частота рецидивов и удовлетворенность пациентов результатами операций.
Интенсивность болевых ощущений анализировали с помощью визуально-аналоговой шкалы боли – ВАШ [22].
Для оценки болевых ощущений пациенту предлагалась визуальная шкала с градуировкой от 0 до 10, на которой он отмечал цифру, которая соответствовала его болевым ощущениям. Степень тяжести болевых ощущений анализировалась как: слабая боль - от 1 до 4 баллов, умеренная боль - от 5 до 6 баллов, сильная боль – от 7 до 10 баллов. Ежедневный мониторинг болевых ощущений с помощью этой шкалы давал возможность оценить динамику болевого синдрома после операции.
Удовлетворенность результатами проведенных методов лечения оценивали с помощью опросника, в котором пациенту предлагалось ответить на следующие вопросы: 1. «Если бы вновь проявилась бывшая ранее симптоматика, согласились бы Вы на данный вид операции?» Ответ «Да – 100%» или «Нет – 0%» 2. «Рекомендовали бы Вы данный вид операции своим родным?» Ответ «Да - 100%» или «Нет – 0%» [23]. Полученные ответы отмечались в процентах и сравнивались между собой.
Важную роль при реализации данной лазерной технологии играет выбор длины волны рабочего излучения. На наш взгляд, оптимальными свойствами при осуществлении метода является лазерное излучение с длиной волны 1,56 мкм.Это - основной параметр, влияющий на глубину поглощения лазерного излучения, а значит и характер его воздействия на биоткани.
Для лечения кист нами использовался отечественный лазерный аппарат: скальпель лазерный портативный одноволновый ЛСП «ИРЭ-Полюс» 1,56/30
Другим немаловажным условием реализации является температура, при которой происходит денатурация белка внутренней оболочки кисты с последующим слипанием и облитерацией её стенок [24].
Для контроля за температурой жидкого содержимого кисты во время лазерной облитерации в полости кисты Бейкера мы использовали два стерильных термодатчика, введенных в полость кисты. Первый датчик вводился в непосредственной близости от лазерного световода, а второй на расстоянии1,5-2.0 см. от первого(рис. 1).
Техника внутриполостной лазерной облитерации кисты Бейкера.
Внутриполостную лазерную облитерация кисты Бейкера выполняется в два этапа:
1.УЗИ-контролируемая пункция кисты и введение в нее лазерного световода.
2.Эндокистозная лазерная облитерация кисты.
Первый этап. УЗИ-контролируемая пункция образования. Обработка операционного поля проводилась спиртовым раствором хлоргексидина в чистой перевязочной. Трансдьюсер УЗ аппарата обрабатывался раствором 70% спирта. Местная анестезия осуществляется раствором лидокаина0,5% - 2,0мл. После этого ультразвуковой трансдьюсер устанавливали параллельно максимальному длинику кисты и проводили пункцию кисты иглой 24G под УЗИ навигацией. После визуализации кончика иглы в полости кисты, аспирировали её содержимое до спадения стенок. Затем в полость кисты вводили, равный удаленному объему содержимого кисты, раствор лидокаина 2%, экспозиция 3-4 минуты. Дистальный конец торцового световода диаметром 0,4 мкм, вводили в просвет иглы с таким расчетом, чтобы его кончик выходил за пределы кончика иглы на 3-4 мм (рис.2).
Второй этап. Лазерная облитерация кисты Бейкера. Как и при лечении кист молочной железы, рекомендуемых другими авторами [20], мы использовали мощность излучения от 3,5 до 5,0 Вт в непрерывном режиме. Используя иглу как проводник для световода, вводили световод до «грыжевых ворот» или «соустья» игла удалялась из полости кисты, а световод подключался к лазерному аппарату.
При включении лазерного излучения на мониторе УЗИ-аппарата начинали визуализироваться мелкие пузырьки газа вокруг торца световода, перемещающиеся как при кипении воды (УЗИ-симптом «закипания» в мягких тканях). После появления этого симптома производили тракцию иглы вместе со световодом из полости кисты по круговой, змеевидной траектории для облучения всех стенок кисты со скоростью 1мм/с. Продолжительность лазерного воздействия составляет от 2,0 до 4,5 минут в зависимости от размеров образования. Контроль процесса лечения оценивался по образованию гиперэхогенного облачка по УЗИ-картине (рис.3а,б). Применение такого режима вызывало нагрев не только остатков внутриполостной жидкости, но и видимую дезинтеграцию внутреннего слоя капсулы кисты, что приводит к асептической воспалительной реакции и реакции денатурации белка с последующей ее облитерацией (рис.3).
После того, как гиперэхогенная тень занимала всю полость кисты, процесс лечения заканчивался, что контролировалось на мониторе УЗИ аппарата (рис.4)
Результаты измерений температуры в полости кисты Бейкера в момент лазерной облитерации приведены на Рис. 5.
Известно, что при температурах выше 60 С происходит денатурация белковых структур и некроз тканей [24]. Из Рис.5 видно, что температура жидкости внутри кисты около первого термодатчика в течение 100 секунд превышала 60 ° С., что гарантировало денатурацию белковой выстилки внутренней оболочки кисты Бейкера в области первого термодатчика. В области же второго датчика температура практически не превышала 40°
При необходимости можно проводить повторное лазерное воздействие через 3-4 недели. При наличии многокамерной кисты Бейкера обрабатывается каждая камера аналогичным образом. После лазерного воздействия необходимо эластическое бинтование или наложение давящей повязки для компрессии стенок кисты. Поэтому на область пункции накладывался стерильный пластырь, а поверх него давящая повязка эластическим бинтом. Срок её ношения составлял 10-14 суток. УЗИ контроль проводили через 2, 7 суток, 1 месяц и 6 месяцев после лечения.
При анализе результатов лечения в обеих группах нами установлены существенные различия по ряду критериев. Так, у пациентов основной группы интенсивность болевого синдрома была незначительной - 1,1±0,4 балла по 10-бальной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), в то время как в группе контроля она составляла 3,8±1,9 балла Длительность болевого синдрома в основной группе отмечен в течение 1,5±0,5 часа, а в контрольной группе - 42,5±11,5часов. При этом, если пациенты основной группы принимали анальгетики (НПВС), как правило, однократно, то после традиционных операций необходимость в приеме анальгетиков по поводу болевого синдрома сохранялась в течении 2 суток, что связано с меньшей травматизацией тканей у пациентов, в лечение которых применялись лазерные технологии.
Длительность стационарного лечения в первой группе составила 2,2±0,8 суток, во второй – 9,3±1,2суток. Пациенты основной группы могли свободно ходить, сидеть и стоять, чего нельзя было сказать о группе сравнения. Трудоспособность пациентов в основной группе восстанавливалась через 5,7±1,3, а в группе контроля – 21,3±2,6 суток. Из 24 пациентов основной группы осложнения установлены в 4 случаях (16,7%), а группе традиционных операций у 5 больных из 15 (33,3%). После хирургического иссечения кисты Бейкера рецидив заболевания отмечен у 2 пациентов (13,3%). Этим пациентам выполнена повторная операция иссечение кисты, которая закончилась выздоровлением.
В группе больных после УЗИ контролируемой внутриполостной лазерной облитерации кист рецидив заболевания также отмечен у 2 пациентов - 8,3%. Этим больным произведена повторная внутриполостная лазерная облитерация кисты, которая также закончилась выздоровлением
Немаловажным является критерий удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения. В основной группе этот показатель отмечен у 20 из 24 человек (83,3%), а в группе сравнения – у 10 из 15(66,6%.).
Полученные нами результаты представлены в таблице 1.
При динамическом ультразвуковом исследовании данной группы пациентов, установлено, что полость кисты Бейкера постепенно уменьшалась в размерах и практически полностью облитерировалась к концу 3-4 недели (21,5±4,3 сут.) (рис. 6).
Несмотря на неплохие результаты применения внутриполостной лазерной облитерации кисты у некоторых пациентов отмечены осложнения после применения данной технологии. Количество осложнений, выявленных в сравниваемых группах представлено в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, в основной группе пациентов отмечены осложнения, которых не было в группе сравнения – неврит периферического нерва и тромбофлебит глубоких вен голени. Эти осложнения получены нами в начальный период освоения метода и в последующие годы не повторялись. Все осложнения закончились выздоровлением пациентов.
Выводы
Минимальное количество рецидивов заболевания после УЗИ-контролируемой внутриполостной лазерной облитерации кист Бейкера, простота и малотравматичность манипуляции, низкий уровень осложнений и рецидивов в сочетании с высокой удовлетворенностью пациентов результатами лечения выгодно отличает эту технологию от традиционных операций, что позволяет рекомендовать данный метод к широкому применению.

About the authors

Igor Viktorovich Krochek

South Ural Medical State University

Author for correspondence.
Email: mpc74@list.ru

M.D., associate Professor, Professor of the Department of General and pediatric surgery, South Ural state medical University

Russian Federation, 64 Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russian Federation

Sergey Vladimirovich Sergiyko

South Ural Medical State University

Email: mpc74@list.ru

M.D., associate Professor, head of the Department of General and pediatric surgery, South Ural state medical University

Russian Federation, 64 Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russian Federation

Valeriy Alexeevich Privalov

South Ural Medical State University

Email: mpc74@list.ru

M.D., Professor, Professor of the Department of General and pediatric surgery, South Ural state medical University

Russian Federation, 64 Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russian Federation

Igor Ivanovich Shumilin

South Ural Medical State University

Email: mpc74@list.ru

Ph.D., associate Professor of the Department of General and pediatric surgery, South Ural state medical University

Russian Federation, 64 Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russian Federation

Yuliya Grigorievna Shekunova

South Ural Medical State University

Email: mpc74@list.ru

assistant of the Department of General and pediatric surgery of South Ural state medical University

Russian Federation, 64 Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russian Federation

Anastasiya Yevgenievna Anchugova

South Ural Medical State University

Email: mpc74@list.ru

senior laboratory assistant, Department of General and pediatric surgery, South Ural state medical University

Russian Federation, 64 Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russian Federation

References

Supplementary files