Оценка риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Кровотечение из язв гастродуоденальной зоны на протяжении многих лет является весьма актуальной проблемой в хирургии. По данным ряда авторов — при их рецидиве летальность составляет до 30–40 %.

Цель. Cоздать прогностическую шкалу оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.

Материалы и методы. Работа основана на ретроспективном анализе 520 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в Городской клинической больнице №7 имени Л.Е.Берёзова — базе кафедры факультетской хирургии Приволжского исследовательского медицинского университета, по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений в период 2010-2017гг. В программе SPSS-2.0 методом логистической регрессии проведен сравнительный анализ двух групп пациентов (в зависимости от возникновения или отсутствия рецидива) с целью выявления совокупности факторов, влияющих на прогноз заболевания.

Результаты и их обсуждение. Возраст пациента, диаметр язвы, применение комбинированного эндоскопического гемостаза, интенсивность кровотечения на момент экстренной ЭГДС, локализация язвенного дефекта оказывают существенное влияние на риск рецидива. Согласно полученным данным нами разработана шкала оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.

Заключение. Представленная методика позволяет отнести пациента к той или иной группе риска, что позволяет в короткие сроки выбрать оптимальную лечебную тактику.

Полный текст

Кровотечение из язв гастродуоденальной зоны на протяжении многих лет является весьма актуальной проблемой в хирургии. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в 10–15 % случаев возникают кровотечения, из них 10–14 % пациентов умирают в клинике, а при рецидиве кровотечений летальность составляет до 30–40 % [1, 2]. В настоящее время описано более ста методов прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, учитывающих эндоскопические критерии язвы, степень тяжести состояния больного и другие характеристики [3, 4, 5, 6, 7]. К наиболее часто используемым системам оценки риска повторного кровотечения относятся шкалы T. Rockall, O. Blatchford, М.М. Винокурова, система прогноза рецидива кровотечения (СПРК), система прогноза рецидива кровотечения II (СПРК II) [8, 9, 10]. По данным ряда авторов выявлена невозможность получения достоверного прогноза при использовании шкалы Glasskow-Blatchford. Отдельное применение эндоскопической классификации Forrest также является малоинформативным. Наиболее достоверной является шкала Rockall, чувствительность которой достигает 60% [11]. В ходе других исследований выявлена более высокая эффективность прогнозирования по системе СПРК и СПРК II [12, 4].По данным ряда авторов, шкала СПРК показала высокую точность результатов для лиц женского пола, а Rockall—лиц мужского пола[5]. Цель исследования: создать прогностическую шкалу оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 520 пациентов, находившихся на лечении по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений в Городской клинической больнице №7 имени Л.Е.Берёзова — базе кафедры факультетской хирургии Приволжского исследовательского медицинского университета в период 2010–2017 гг. Критериями исключения из общей выборки являлись: возраст моложе 18 лет; отсутствие какого-либо исследуемого прогностического фактора в истории болезни (например, результатов ЭГДС в связи с тяжестью состояния или отказом от проведения данного обследования); наличие коагулопатии; количество тромбоцитов < 100*109/л; отказ от госпитализации, в связи с чем невозможно достоверно выявить наличие или отсутствие повторного кровотечения.
Для определения прогноза и неблагоприятных факторов развития рецидива кровотечения все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 485 пациентов (93,3%), у которых за период нахождения в стационаре рецидив не наблюдался, вторую — 35 человек (6,7%), у которых отмечено повторное кровотечение из гастродуоденальных язв. Рецидивом считалось возобновление кровотечения в период лечения в стационаре после его спонтанной или эндоскопической остановки. Произведено сравнение групп по следующим факторам: пол, возраст, время года, локализация источника кровотечения, диаметр язвы, характер антисекреторной терапии, степень тяжести кровотечения (по Forrest), проведение эндоскопического гемостаза, АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тяжесть состояния пациентов (по шкале APACHE II в модификации Шапошникова).
В результате обработки данных в программе SPSS-2.0 были выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по ряду критериев. С помощью кластерного анализа были выделены группы в рамках каждого достоверного прогностического фактора, статистически значимо отличающиеся друг от друга, представленные в Таблице 1 и Таблице 2.
Методом логистической регрессии доказано влияние отдельных факторов на развитие повторного кровотечения в их совокупности. Каждому достоверно значимому кластеру в рамках определяемого фактора и отдельно используемому показателю присвоено бальное значение.
Результаты и их обсуждение
В результате обработки данных были выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по критериям, указанным в таблице 1.
К прогностически значимым факторам относится возраст. Медиана возраста составила 55 лет. В первой группе доля лиц старше 54 лет составила 51,3%, во второй —68,6%. Также оценивались интенсивность кровотечения на момент экстренной ЭГДС (по Forrest) и диаметр язвы. В первой группе нестабильный гемостаз (Forrest1A,1B,2А,2В) наблюдался у 41% больных, в свою очередь диаметр язвы от 2,4 см лишь в 17,9% случаев.Во второй — у 59% и 82,1% больных соответственно. Таким образом, риск возникновения повторного кровотечения повышается при увеличении возраста, активности кровотечения, диаметра язвенного дефекта.
При проведении комбинированного эндоскопического гемостаза риск развития рецидива кровотечения достоверно ниже. При оценке тяжести больных по шкале APACHE II в модификации Шапошникова также были отмечены достоверные различия в сравниваемых группах. Необходимо отметить, что локализация язвенного дефекта в пределах двенадцатиперстной кишки является прогностически значимым показателем лишь при условии её комбинированного поражения, что увеличивает вероятность возникновения рецидива. В свою очередь, пилорический отдел желудка более благоприятный прогностический фактор, так как процент пациентов с развитием повторного кровотечения в сравнении с другим расположением язвы в этом случае наименьший —3,9 %.
Статистически достоверных различий не выявлено при сравнении: пола больных, времени года, в течение которого возникло кровотечение, локализации источника кровотечения в пределах желудочно-кишечного тракта, характера антисекреторной терапии, значений АЧТВ, МНО. Полученные числовые значения, позволяющие отнести данный ряд факторов к прогностически незначимым, представлены в таблице 2.
Доказано статистически достоверное влияние отдельных факторов на развитие повторного кровотечения в их совокупности, указанное в таблице 3. Такие факторы, как диаметр язвы и возраст являются взаимоисключающими и имеют прогностическую ценность лишь при условии их отдельного использования в шкале. Оценка тяжести больных по шкале APACHE II в модификации Шапошникова является достоверным фактором прогноза только при её изолированном применении и в общей совокупности прогностически недостоверна. Согласно полученным данным нами разработана шкала, представленная в таблице 4.
С целью интерпретации результатов произведен расчет оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения 520 пациентов, участвующих в исследовании, с помощью разработанной шкалы. В каждой группе с одинаковым полученным бальным значением выявлен процент случаев повторного кровотечения —таблица 5.
Согласно полученным нами результатам исследования, при количестве баллов 0-2 — риск рецидива составляет <3%, 3-4 балла —<18%, при результате 5-6 баллов — риск развития повторного кровотечения наибольший и составляет >67%, Таким образом, полученное в процентах значение позволяет сделать прогноз в отношении дальнейшего течения заболевания.
Выводы
В ходе исследования среди наиболее часто используемых показателей выявлены достоверно значимые прогностические факторы, оказывающие влияние на развитие повторного кровотечения в их совокупности. На основе полученных данных разработана шкала оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Представленная методика позволяет отнести пациента к той или иной группе риска (низкого — < 3%, среднего — < 18%, высокого — > 67%), что является актуальным для современной экстренной хирургии, и позволяет в короткие сроки выбрать оптимальную лечебную тактику в соответствии с тяжестью состояния больного и выявленным риском развития рецидива кровотечения.

×

Об авторах

Дмитрий Леонидович Колесников

Приволжский исследовательский медицинский университет 

Автор, ответственный за переписку.
Email: surg2002@rambler.ru
SPIN-код: 6534-0167

Ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Министерства здравоохранения РФ, кандидат медицинский наук.

Россия, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1.

Вера Евгеньевна Ногтева

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: nogteva.vera.95@mail.ru

Студент 6 курса

Россия, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1.

Алина Вадимовна Лобанова

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: alina.lobanova.1294@mail.ru

Студент 6 курса

Россия, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1.

Михаил Валентинович Кукош

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: kukoshm@mail.ru
SPIN-код: 3341-2509

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Министерства здравоохранения РФ

Россия, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1.

Список литературы

  1. 1. Мидленко В.И., Смолькина А.В., Мидленко О.В., Барбашин С.И., Чавкин П.М., Ванюшин П.Н. Предоперационное и послеоперационное ведение больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Ульяновский медико-биологический журнал. 2016; 4: 43-52.
  2. 2. Mossad D, Markert RJ, Agrawal S. Mortality. Associated with Peptic Ulcer Bleeding — Analysis of the National Hospital Discharge Survey. Gastroenterology. 2016; 150: 4: 882-883.
  3. 3. Потахин С.Н., Хлопкова А.Г., Пылаев М.В. Оценка тяжести состояния и прогноз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: разработка единого подход. Бюллетень медицинских Интернет – конференций. 2017; 7: 2: 601-606.
  4. 4. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Соколова П.Ю., Циноева Ф.И. Сравнительная оценка систем прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Хирургия. 2013; 8: 28-31.
  5. 5. Быстров С.А., Лисин О.Е. Шкалы прогнозирования рецидива язвенных кровотечений — ретроспективный анализ. Аспирантские чтения. 2017; 27-28.
  6. 6. Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф., Бакиров С.Х., Мусин А.Р. Прогнозирование рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2013; 3 (43): 1-3.
  7. 7. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Петухов В.А. Эндоскопический гемостаз у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Российский медицинский журнал. 2015; 21 (1): 15-18.
  8. 8. Camus M, Jensen DM, Kovacs TO, Jensen ME, Markovic D, Gornbein J. Independent risk factors of 30-day outcomes in 1264 patients with peptic ulcer bleeding in the USA: large ulcers do worse. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 43: 1080–1089.
  9. 9. Белобородов В.А., Антонов В.Н., Павлов В.Н., Генич Е.В. Прогноз рецидива кровотечения и его профилактика при хронических гастродуоденальных язвах (сообщение 1). Сибирский медицинский журнал. 2010; 5: 15-20.
  10. 10. Rockall, TA, Logan RFA, Devlin HB. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38: 316–321.
  11. 11. Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Тронин Р.Ю., Богданов А.Е., Ардабацкий Л.А., Собиров М.А. Вопросы прогнозирования неблагоприятных исходов при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Вестник РГМУ. 2012; 2: 9-13.
  12. 12. Соколова П.Ю., Климов А.Е., Лебедев Н.В, Персов М.Ю. Сравнительная оценка систем прогноза рецидива при язвенных кровотечениях. Земский врач. 2012; 4(15): 65-66.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© Колесников Д.Л., Ногтева В.Е., Лобанова А.В., Кукош М.В., 2019

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах