Proper Experience of Complex Treatment of a Patient with Complicated Crohn's Disease: Application of Vacuum Duodenal Obturation in Closing High Small Intestinal Fistulas

Full Text

Актуальность

В структуре заболеваемости органов пищеварения болезнь Крона в России занимает серьезные позиции и характеризуется прогрессирующим поражением любых отделов кишечника [1]. На момент постановки диагноза осложненное течение болезни Крона встречается у 10–20% пациентов; в течение 10 лет осложнения развиваются более чем у 90% больных. Тотальное воспаление кишечной стенки и глубокие язвенные дефекты с развитием фиброза приводят к образованию стриктур и свищей, которые являются характерным диагностическим признаком болезни Крона. Стриктуры могут встречаться в любом отделе тонкой и толстой кишок, частота их выявления составляет 30-50% [2].

При осложненном течении болезни Крона основным методом лечения является хирургический. Целями хирургического лечения болезни Крона оказываются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов. Основными показаниями к оперативному лечению становятся стриктуры тонкой кишки и свищи различной локализации [3-6].

Несмотря на возможности современной хирургии, существует риск развития послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности швов тонкокишечного анастомоза, что может стать причиной образования свища, развития сепсиса и летального исхода. Результаты систематического анализа наиболее крупных серий наблюдений, опубликованных за последние 20 лет, показывают частоту послеоперационной несостоятельности анастомозов около 3% после открытых и 2,1% после лапароскопических операций без достоверных различий в зависимости от характера оперативного доступа [7]. Анализ суммарного мирового опыта, с учетом малых статистических данных, дает среднюю частоту несостоятельности анастомозов на уровне 7–8%. Эти же авторы показывают, что послеоперационная летальность в этой группе пациентов достигает 30% и не имеет существенной динамики к снижению. Радикальные подходы к лечению больных с помощью традиционных хирургических вмешательств приводят к увеличению летальности с 20 до 64% [8].

Стратегия лечения больных с несостоятельностью анастомоза направлена на одновременное решение нескольких задач: санацию и дренирование брюшной полости, обеспечение нутритивной поддержки, закрытие перфорационных отверстиий в стенке кишки тем или иным способом, профилактику и лечение гнойных осложнений [9]. Прежде необходимо обеспечить адекватную санацию и дренирование брюшной полости. Как правило, эта задача решается хирургическим способом в зависимости от характера ранее выполненных вмешательств и оперативных доступов. В ряде наблюдений адекватной санации удается достичь установкой дренажей под ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем и/или с использованием гибких эндоскопов через сформированное отверстие в анастомозе [10]. Адекватная нутритивная поддержка обеспечивается энтеральным кормлением через назоинтестинальный зонд, парентеральным введением комбинированных питательных смесей, наложением энтеростомы или сочетанием нескольких методик. Необходима ранняя адекватная антибиотикотерапия в целях профилактики или лечения гнойно-септических осложнений [11].

В прошедшие годы с развитием эндоскопических технологий для лечения несостоятельности анастомозов применяли различные методики, такие как: клипирование, наложение фибринового клея, ушивание отверстия в стенке кишки с использованием эндоскопических устройств, стентирование самораскрывающимися металлическими и пластиковыми стентами [12-13]. Методом выбора в течение долгого времени служило стентирование в связи с хорошим клиническим результатом - 80% успешных случаев лечения [14]. Многие авторы указывают на возникающие осложнения при стентировании: миграция стента или его врастание в окружающие ткани с образованием стриктуры после его удаления [15-17]. Наиболее перспективным методом устранения несостоятельности анастомозов после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте признана эндоскопическая вакуумная терапия [18-21].

Известно, что ранее эндоскопическую вакуумную терапию применяли у пациентов при несостоятельности анастомозов и перфорациях после обширных вмешательств на пищеводе, типовых и комбинированных гастрэктомий, тоннельной методики эндоскопического лечения дивертикула Ценкера, синдроме Бурхаве [22-23]. Эндоскопическая вакуумная терапия основана на том же принципе, что и VAC-терапия ран. Принцип лечения отрицательным давлением основан на обеспечении непрерывного дренажа раны и стимуляции развития грануляционной ткани. Вакуум–терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек. Как результат – она способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробной обсемененности раны, вызывает деформацию раневого ложа и уменьшение объема раневой полости. Также вакуум–терапия снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию влажной раневой среды, необходимой для нормального заживления раны. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов [24].

Использование внутрипросветного «эндоспонжа» с программированным вакуумным аспирированием для полной обтурации (от лат. obturatio – закупоривание) двенадцатиперстной кишки будет показано на примере лечения пациента, страдающего осложненной формой болезни Крона.

Клинический случай: Пациент И., 62 лет, госпитализирован 24.03.2021 г. по неотложным показаниям в наш стационар – СПбГБУЗ «Городская больница №33» (г. Колпино) с диагнозом «Острый живот». Заболел за неделю до госпитализации, когда впервые появились боли по всему животу и повысилась температура тела до 38,0^о С. Вызвал скорую помощь. После введения спазмолитиков наступило временное улучшение, интенсивность боли в животе снизилась, температура в последующие дни нормализовалась. Однако спустя 2-3 дня появился многократный жидкий стул и возобновились боли в животе.

При поступлении пациент обследован в приемном отделении. Температура тела - 36,7⁰С. Питание - пониженное. Живот - умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, мягкий, несколько болезненный в мезогастрии. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Перистальтика выслушивалась отчетливо. Шума плеска на момент осмотра не было. Печень - не увеличена. Притупления в отлогих местах живота не было. Операции на животе ранее не выполнялись.

В клиническом анализе крови было отмечено повышение уровня лейкоцитов до 18х10⁹/л. Эритроциты - 4,9х10¹²/л, гемоглобин - 141 г/л. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение ЦРБ до 412 U/L и креатинина - до 122 ммоль/л.

При обзорной рентгенографии органов грудной клетки - без очаговых и инфильтративных изменений.

УЗИ органов брюшной полости – диагностом патология не описана. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлены единичные тонкокишечные уровни газа и жидкости. Была заподозрена острая кишечная непроходимость. Проведена проба Шварца. На последующих рентгенограммах бариевая взвесь - в тонкой кишке, последняя расширена с формированием уровней (чаш Клойбера) и арок (на утро 25.03.21). Сохранялись неясные ноющие боли в мезогастрии. Был заподозрен у пациента мезентериальный тромбоз - выставлены показания к оперативному вмешательству. На рисунке 1 представлен план-схема течения заболевания наблюдаемого больного на всем его протяжении.

(1)25.03.21 под наркозом выполнена лапароскопия (Операция №1). На операции выявлена паралитическая кишечная непроходимость на уровне проксимальных отделов тонкой кишки. Вся тощая кишка и начальный отдел подвздошной кишки были паралитически расширены до 45-50 мм, с отечной стенкой, цианотичного цвета, вялой перистальтикой. Зона демаркации не определялась. Толстая кишка - без каких-либо изменений, спавшаяся. Печень, желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстная кишка - без видимых патологических изменений. В связи с неясностью диагноза доступ расширен до срединной лапаротомии с полноценной ревизией органов брюшной полости, однако это не помогло выявить причину заболевания. Выполнена интубация тонкой кишки зондом Миллера-Эббота и дренирование брюшной полости. Учитывая то, что пациент поступил в период волны Новой короновирусной инфекции COVID-19, выявленные изменения расценены как проявление осложненной формы этой болезни.

Нами был выставлен послеоперационный диагноз: Тромбоз воротной вены? Паралитическая тонкокишечная непроходимость.

Необходимо отметить, что до получения результатов гистологического исследования это была основная версия диагноза. В послеоперационном периоде пациент получал инфузионную, антибактериальную терапию, анальгетики, антикоагулянты.

Выполненный при поступлении в приемном отделении экспресс-тест дал отрицательный результат, как и последующие ПЦР тесты. Но этот показатель мог быть и ложноотрицательным.

На 4-е сутки после операции, 29.03.21 г., у пациента развился приступ интенсивных болей в животе. При осмотре в палате выявлено подтекание тонкокишечного содержимого по дренажу. Диагностирован перитонит, при этом не исключался мезентериальный тромбоз с некрозом и перфорацией кишки. Выполнена релапаротомия (Операция №2) под общим обезболиванием. При ревизии толстая кишка - спавшаяся, без видимой патологии. Состояние тонкой кишки с отрицательной динамикой. Отек, парез и цианоз стенки тонкой кишки, множественные формирующиеся ишемические язвы на всем её протяжении. Выявлены перфорации трех из этих язв на тощей кишке и разлитой серозно-фибринозный перитонит. Выполнены ушивание перфоративных острых язв и перитонизация формирующихся, а также повторная интубация тонкой кишки зондом Миллера-Эббота. Послеоперационное раннее течение - тяжелое. В ОРИТ проводилась детоксикационная, антибактериальная, антисекреторная терапия, коррекция белкового дефицита альбумином, заместительная гемотрансфузия, анальгезия, зондовое и парентеральное питание. Течение болезни осложнилось развитием пневмонии в нижней доле левого легкого, выявленной при рентгенографии органов грудной клетки (04.04.2021). 5 апреля 2021 удален зонд Миллера-Эббота и пациент был переведен в общехирургическое отделение.

06.04.21 были выявлены признаки повторных перфораций острых язв тонкой кишки, что проявилось поступлением тонкокишечного содержимого по дренажам из брюш ной полости. Больной взят в операционную в третий раз, 6.04.2021 г. На операции диагностированы множественные перфорации острых язв на всем протяжении тонкой кишки и несостоятельность ранее ушитых язв тощей кишки. Выполнена резекция тощей кишки, несущей большее количество язв с перфорациями, ушивание язв подвздошной кишки. Наложены еюно-илеоанастомоз бок в бок в 20 см от связки Трейца и илеостома в виде «двустволки» на уровне дистальной острой язвы с перфорацией в 30 см от илеоцекального перехода. Выполнена назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки зондом Эббота, сквозная, с выведением дистального конца зонда через илеостому (рисунок №2).

После операции было продолжено лечение в ОРИТ. Проведена смена антибактериальной терапии по результатам посевов. 12.04.21 г. в стабильном состоянии переведен в общехирургическое отделение, проводилась консервативная терапия. Пациент активизирован.

Рисунок 1. Пояснения для основных событий заболевания в тексте.

 

 

14.04.2021 стали известны результаты гистологического исследования резецированной тощей кишки: выявлена болезнь Крона с рубцово-воспалительными изменениями в слизистой оболочке и отсутствием слизистого покрова на всем протяжении удаленной кишки и в краях резекции.

15.04.2021, на 9 сутки после последней операции, отмечено поступление кишечного содержимого по дренажам из брюшной полости. Оперирован в четвертый раз. На операции выявлен некроз стенки тонкой кишки вдоль линии анастомоза, некроз и перфорация стенки приводящей тонкой кишки на илеостоме. Выраженные воспалительные изменения всей оставшейся тонкой кишки. Выполнена ререзекция зоны анастомоза с наложением нового еюно-илеоанастомоза бок в бок в 10 см от связки Трейца. Обструктивная резекция илеостомы с заглушением оставшихся 20 см подвздошной кишки перед илеоцекальным переходом и выведением приводящего участка подвздошной кишки в виде концевой илеостомы (рисунок №3). Тонкой кишки от межкишечного анастомоза до илеостомы осталось не более 70 см. Операция завершилась санацией и дренированием брюшной полости. Дальнейший послеоперационный период крайне тяжелый, постепенное нарастание интоксикации, метаболических и электролитных нарушений на фоне значимых потерь. Пневмония приобрела двухсторонний характер с поражением нижних долей обоих легких.

 

 

 

Рисунок 2. Пояснения в тексте.

 

На 5 сутки появление кишечного отделяемого по дренажам из брюшной полости, и затем через рану, что расценено как перфорация острых язв (вероятно, множественных), возможно - несостоятельность зоны анастомоза.

Оперирован в 5-й раз 20.04.21. На операции - некроз и несостоятельность ушитых торцевых частей приводящего и отводящего сегментов тонкой кишки в зоне межкишечного анастомоза бок в бок (рисунок №4). Сама линия шва анастомоза осталась состоятельной. Учитывая то, что все органы брюшной полости на тот момент вовлечены в воспалительно-слипчивый процесс и затек тонкокишечного содержимого локализовался между передней брюшной стенкой и рыхлым инфильтратом из петель кишечника по левому фланку живота, дальнейшее разделение инфильтрата не выполнялось. Выполнение еще одной резекции признано нецелесообразным ввиду малого остатка тонкой кишки и неблагоприятного последующего прогноза. Операция закончена наложением швов на выявленные дефекты тонкой кишки. Края кишки в зоне несостоятельности – с признаками выраженного воспаления. Выполнено повторное дренирование зоны анастомоза и отграничение её от оставшейся брюшной полости тампоном.

 

Рисунок 3. Пояснения в тексте.

 

Послеоперационный период - тяжелый. Несостоятельность швов на стенках кишки в зонах выявленных некрозов проявилась уже на вторые сутки после операции. Значительный сброс дуоденального содержимого достигал 2400 мл в сутки. В последующем тонкокишечное отделяемое появилось и по другим дренажам, изолированным от свища в области анастомоза и расположенными в левом фланке и малом тазу. Данное обстоятельство было расценено нами как перфорация новых острых язв в дистальных отделах оставшейся тонкой кишки. Но, несмотря на значительный сброс кишечного содержимого по дренажам, илеостома продолжала функционировать, хотя ее доля в получаемом нами кишечном отделяемом значительно снизилась до 200-300 мл.

Результаты гистологического исследования второго препарата (резецированного еюно-илеоанастомоза): «Болезнь Крона, выявлены островки слизистой кишечника».

            Сразу после получения гистологического заключения о болезни Крона пациент был консультирован у специалистов ведущих клиник Санкт-Петербурга: НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе; СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Центре ВЗК Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова и городских центрах ВЗК Городской больнице №31 и Городской больнице №3. Коллегиально был сформулирован диагноз: «Болезнь Крона с тотальным поражением тонкой кишки, тяжелое течение, высокая активность процесса. Множественные рецидивирующие перфорации тонкой кишки с развитием разлитого серозно-фибринозного перитонита. Последствия неоднократных оперативных вмешательств с оставлением короткой тонкой кишки, формированием илеостомы и развитием высоких тонкокишечных свищей». Благодаря этим консультациям к терапии добавлены введение гормонов и специфическая терапия: сначала сульфасалазин, далее пентаса и, начиная со 2.05.2021 г., были использованы моноклональные антитела – ремикейд, с последующим его курсовым введением по назначенной схеме. Антибиотикотерапия менялась неоднократно согласно получаемым результатам посевов. Все наши консультанты давали неблагоприятный прогноз заболевания. В связи с высокой затратностью лечения такого пациента нам отказывали в его переводе в специализированные центры.

 

Рисунок 4. Пояснения в тексте.

 

Назначенная терапия дала положительные результаты. Нам удалось купировать воспалительный процесс в тонкой кишке и уже через 1 месяц добиться снижения ЦРБ до значений на уровне 8-12 U/L.

В значительной степени тяжесть состояния обусловливалась еще и большими потерями дуоденального содержимого, которое истекало не только по дренажам, но и из срединной раны, мацерируя и «разъедая» кожу передней брюшной стенки. Внешними консультантами была рекомендована система наружного вакуумного дренирования для формирования изолированных кишечных свищей. Однако, не имея необходимого оборудования на тот момент и опасаясь, что это не снизит дуоденальные потери, мы были вынуждены отказаться от предложенной тактики лечения. 30.04.2021 пациенту выполнено введение октреотида-депо в дозе 20 мг и 23.05.2021 - в дозе 10 мг. Благодаря этому нам удалось снизить общие потери дуоденального содержимого с 2400 мл до 600 мл. Около 300 мл из этого количества продолжало отходить по илеостоме и этот объём оставался практически неизменным, как до, так и после введения октреотида-депо. В результате произошло закрытие и эпителизация срединной раны и формирование отграниченных кишечных свищей. Сброс кишечного содержимого сохранился только от анастомоза и из малого таза. Сообщения между этими свищами не было. По дренажу из левого фланка сброс кишечного отделяемого полностью прекратился и во второй половине мая мы удалили этот дренаж.

В конце мая, на фоне проводимого лечения. состояние пациента - с положительной динамикой. Обслуживает себя полностью сам, встает и передвигается по палате при помощи ходунков, одышки нет, не лихорадит, гемодинамически стабилен. Пневмония регрессировала спустя 7-8 недель. По результатам анализов относительно компенсирован: общий белок крови - 63 г/л, гемоглобин - 91 г/л.

            На фоне стойкой положительной динамики у пациента нами была достигнута договоренность о временном переводе пациента в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе для установки внутривенного порта для длительного парентерального питания и подбора компонентов этого питания, что и было сделано 8.06.2021.

            17.06.2021 пациент переведен назад в наш стационар. Сброс дуоденального содержимого увеличился до 900 мл, из них 600 мл - по свищам и 300 мл - по илеостоме, предположительно, в результате окончания действия октреотид-депо. В связи с этим нами было принято решение об установке вакуумной конструкции в просвет горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, что позволило бы добиться отключения пассажа дуоденального содержимого ниже по желудочно-кишечному тракту за счет его активного аспирирования. Был использован программируемый мобильный аппарат для вакуумной терапии фирмы «ВИТ Мобил» (вакуумный аспиратор был нам предоставлен в качестве апробации). Для создания внутрипросветной вакуумной дренажной системы мы использовали полихлорвиниловый желудочный зонд №14 с формированием на его дистальной части «эндоспонжа», выполняющего роль обтуратора, из гидрофобной пенополиуретановой губки с открытой порой. Диаметр пор 400-2000 мкм. Размер используемой губки 60х40х40 мм. Последняя фиксировалась на дистальной части зонда лигатурами и полностью закрывала 2-3 боковых отверстия на зонде. Наличие губки не дает возможности развития эффекта присасывания и ущемления слизистой двенадцатиперстной кишки в области отверстий на зонде. За счет равномерного распределения создаваемого аппаратом вакуума обеспечивалось щадящее прилегание стенок двенадцатиперстной кишки к губке и обтурация ее просвета. Манипуляция выполнялась под внутривенной седацией пропофолом, так как пациент находился в раннем послеоперационном периоде и процедура для него была трудно переносима. С помощью гастродуоденоскопа данная конструкция заведена в нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки, а проксимальная часть зонда выведена через нос и подсоединена к вакуумному аспиратору. Для удобства заведения вышеописанной конструкции на дистальной части зонда формировалась лигатура-петля длиной 4-5 см, которая была захвачена эндоскопическими щипцами и проведена параллельно гастроскопу. В аспираторе использовался режим переменного отрицательного давления со значениями в диапазоне 80-130 мм водного столба.

Уже в первые сутки использования данной системы удалось добиться полного прекращения сброса кишечного отделяемого как по свищам, так и по илеостоме. Количество аспирированного дуоденального содержимого достигало 1200 мл в сутки. Однако, начиная с третьего дня работы аспиратора, мы столкнулись с рядом сложностей. Ночью произошла разгерметизация системы и автоматическое отключение аспиратора, что повлекло возобновление сброса кишечного отделяемого. Утром, при устранении неполадки и дальнейшем использовании аспиратора полной блокады двенадцатиперстной кишки не произошло. Сохранился незначительный сброс кишечного отделяемого по свищам и илеостоме в течении последующих 5 дней с тенденцией к нарастанию от 50 до 200 мл в сутки. Возможно, после непредвиденного отключения вакуум-аспиратора произошла миграция зонда в двенадцатиперстной кишке. На 8 день была выполнена замена внутрипросветной части вакуумной системы. Была выявлена деформация обтурирующей губки и ее частичное разрушение. Последующие замены внутрипросветной части системы выполнялись каждые 5 дней. Каких-либо изменений со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки в зоне прилегания «эндоспонжа» вакуумной дренажной системы не было выявлено. Для полного закрытия всех свищей мы использовали еще одну замену. В общей сложности с вакуумным аспиратором пациент провел 18 дней.

            После удаления вакуумной системы выполнен рентгенологический контроль пассажа жидкого контраста по желудочно-кишечному тракту. Для этой цели использовался урографин в объеме 50 мл и разведенный в воде в пропорции 1:2 (всего 150 мл раствора). Затеков контрастного вещества не выявлено. В течение последующих 2 недель было налажено энтеральное питание.

Пациент был выписан на амбулаторное лечение 20.07.2021 в удовлетворительном состоянии на смешанном питании с дополнительной парентеральной поддержкой. Илеостома функционировала без каких-либо особенностей. Всего пациент провел в стационаре 118 дней, из них более 3 месяцев на парентеральном питании.

 

Обсуждение.

В течение 118 суток немолодой мужчина с болезнью Крона, поразившей большую часть тонкой кишки, приведшей к паралитической кишечной непроходимости, перитониту, кишечным свищам, гнойно-септическому процессу, энтеральной и дыхательной недостаточности и другим патофизиологическим явлениям, не погиб, выжил и был выписан на амбулаторное ведение. Есть в этом элемент везения отдельно взятого больного человека. Но был и комплексный подход в организации длительного лечения этого пациента. Проводились хирургические вмешательства по каждому выявляемому в динамике патологическому процессу в брюшной полости, выполнена установка внутрипросветной (в двенадцатиперстной кишке) вакуумной системы, специальная терапия болезни Крона, респираторная и антисекреторная терапия, антибиотикотерапия, интенсивная инфузионная терапия, были организованы адекватное парентеральное питание с установкой внутривенного порта и уход за больным, психотерапия и многое другое.

Вероятность закрытия высокого, практически полного, тонкокишечного свища у данного пациента, без использования внутрипросветной вакуумной обтурации двенадцатиперстной кишки видится сомнительным. Несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, большие потери дуоденального содержимого неуклонно привели бы к декомпенсации организма. Следует отметить, что период госпитализации мог бы удлиниться на многие месяцы, что легло бы финансовым бременем на медицинское учреждение.

Оглядываясь назад и учитывая полученные гистологические заключения, нам видится наиболее оптимальным моментом установки внутрипросветной вакуумной системы 16.04.2021 года. Это ранний послеоперационный период, после четвертого оперативного вмешательства, во время которого была выполнена ререзекция межкишечного анастомоза, в краях которой появились очаги живой слизистой. Мы же, в связи с отсутствием необходимого оборудования в нужный момент, смогли наложить вакуумную систему только через два месяца (18.06.2021 г.). Но тем не менее, полученный результат нас впечатлил. И если бы речь шла исключительно о «стрессорных» острых язвах тонкой кишки, сроки наложения вакуумной системы могли бы быть еще более ранними. Более того, теперь мы реально можем оценивать и возможности одной только антисекреторной терапии. Её использование позволяет снизить количество дуоденального содержимого примерно с 2400 мл до 600 мл, то есть на 75%. Мы полагаем, что сохранялся преимущественно её желчный компонент. Обратили внимание и на разницу в 300 мл между аспирированным дуоденальным содержимым по вакуумной системе и количеством отделяемого по свищам и илеостоме, до подключения «вакуума». Возможно, что увеличение сброса по вакуумной системе было обусловлено эффектом разрежения давления в начальном отделе двенадцатиперстной кишки и возрастанием секреции печени и поджелудочной железы в этих новых условиях с одной стороны; отключением тонкой кишки и полным исключением её возможности к усвоению дуоденального содержимого, с другой стороны.

Заключение

При рецидивирующем течении острых язв тощей кишки, осложненных перфорацией, при несостоятельности швов на тощей кишке, а также при функционирующих «упорных» высоких тонкокишечных свищах (в том числе и при болезни Крона) основной задачей хирурга является отключение пораженного участка кишечника от пассажа дуоденального содержимого. Для этой цели в качестве альтернативы существующим методам может быть использована внутрипросветная вакуумная обтурация двенадцатиперстной кишки. Методика является общедоступной и малотравматичной. Видимая нами сфера её применения – повторные оперативные вмешательства по поводу рецидива перфорации единичных острых язв тощей кишки, выявленные впервые множественные острые язвы тонкой кишки с перфорациями, несостоятельность энтеро-энтероанастомозов и «упорные» высокие тонкокишечные свищи.

Использование примененной нами методики при несанированном перитоните необоснованно.

Эндоскопическую манипуляцию рекомендовано выполнять под внутривенной седацией. Замену вакуумной конструкции желательно выполнять не позднее 5 суток.

Важными компонентами комплексного лечения является адекватная парентеральная поддержка и использование антисекреторных препаратов (блокаторов протонной помпы и синтетических аналогов соматостатина).

На момент написания статьи прошло 12 месяцев после выписки пациента из стационара. Основное заболевание у него сохраняется, в данный период времени состояние его средней тяжести. Питается самостоятельно по прописи нутрициолога. Раз в неделю через порт вводится содержимое одного флакона нутрифлекса согласно инструкции его применения. Наряду с отделяемым из илеостомы имеется самостоятельный стул. Пациент обслуживает себя самостоятельно. Больной находится под наблюдением гастроэнтеролога.

About the authors

Sergey Alexandrovich Varzin

St. Petersburg State University; St. Petersburg Medical and Social Institute

Email: drvarzin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4437-7603

MD, Associate Professor, Professor, Department of Faculty Surgery; Head of the Department of Surgical Diseases No. 2

Russian Federation, 7/9 Universitetskaya emb., St. Petersburg, 199034; 72 Kondratyevsky Avenue, letter A, Saint Petersburg, Russia, 195271

Boris Sergeevich Apereche

"Alexander Hospital," St. Petersburg

Email: aparecedoris@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-8411-9425

Нead of Endoscopy Department

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia, 193312, pr. Solidarity, 4

Alexey Mikhailovich Avdeev

St. Petersburg Medical and Social Institute; City Hospital No. 33, Kolpino, St. Petersburg.

Email: avdeev_74@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-0768-7260

Candidate of Medical Sciences, Head. Surgical Department; Associate Professor of the Department of Surgical Diseases No. 2 SPbMSI

Russian Federation, Russian Federation, 195271, St. Petersburg, Kondratyevsky Avenue, 72, lit. A; St. Petersburg, Russia, 196653, Kolpino, Pavlovskaya street, 16, lit. A.

Zarina Mirabovna Tsochvrebova

City Hospital No. 33, Kolpino, St. Petersburg

Email: ms.zarina.84@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-2358-1401

endoscopist

Russian Federation, St. Petersburg, Russia, 196653, Kolpino, Pavlovskaya street, 16, lit. A.

Vladimir Vladimirovich Gribanov

"City Hospital No. 33," Kolpino, St. Petersburg

Email: gribanovvv@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0001-9353-8154

Deputy Chief Physician for Medical Affairs

Russian Federation, Russia, 196653, Kolpino, Pavlovskaya street, 16, lit. A

Marina Konstantinovna Krasnopeeva

First St. Petersburg State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

Author for correspondence.
Email: marinakrasnopeeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3259-0896

Student

Russian Federation, 6-8 Lev-Tolstoy Street, Saint Petersburg, Russia, 197022

References

Supplementary files