Efficacy of Immobilized Prolonged Ammonium Antiseptics in Treatment of Purulent Wounds

B S Sukovatykh; Суковатых Борис Семенович; A Y Grigoryan; Григорьян Арсен Юрьевич; A I Bezhin; Бежин Александр Иванович; T A Pankrusheva; Панкрушева Татьяна Александровна; Yu Yu Blinkov; Блинков Юрий Юрьевич; A S Gorohova; Горохова Анастасия Сергеевна; S I Tiganov; Тиганов Сергей Иванович

doi:10.18499/2070-478X-2017-10-4-269-276

Эффективность иммобилизированных пролонгированных аммониевых антисептиков в лечении гнойных ран

Авторы: Суковатых Б.С.¹, Григорьян А.Ю.¹, Бежин А.И.¹, Панкрушева Т.А.¹, Блинков Ю.Ю.¹, Горохова А.С.², Тиганов С.И.²
Учреждения:
1. Курский государственный медицинский университет
2. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи
Выпуск: Том 10, № 4 (2017)
Страницы: 269-276
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1033
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2017-10-4-269-276
ID: 1033

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность: в структуре хирургических заболеваний гнойные осложнения развиваются у 35-45% больных, а летальность от них достигает 25%.

Цель исследования: изучение течения раневого процесса при лечении гнойных ран иммобилизированными формам мирамистина и бензалкония хлорида в геле натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов экспериментального исследования течения раневого процесса на 108 крысах самцах породы Вистар. Экспериментальные животные были разделены на 3 группы по 36 особей в каждой. В группе сравнения применялась для лечения мазь «Левомеколь». В первой опытной группе лечение проводили мазью следующего состава: раствор мирамистина 0,01% - 100,0 гр., метронидазол 1,0гр, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 4,0 гр., а во-второй опытной – бензалкония хлорид 0,02гр., метронидазол – 1,0гр., натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 4,0гр, вода очищенная – до 100,0 гр. Течение раневого процесса оценивали планиметрическим, микробиологическим и гистологическим методами исследования.

Результаты процент уменьшения площади раны в первой опытной группе был больше, чем в группе сравнения на 3-е сутки эксперимента на 9,7%, на 5-е сутки – на 7,6%, на 10-е и 15-е сутки – на 10,5%, а во-второй опытной соответственно на 37,2%, 27,3%, 13,8% и 6,9%. В первой опытной группе микробная обсемененность раны была меньше чем в группе сравнения на 3-е сутки на 5,8х10⁶, на 5-е сутки – на 3,1х10⁵, на 10-е сутки – на 6,1х10⁴, а во-второй опытной группе соответственно на 3-е сутки без различий, на 5-е сутки – на 6,3х10⁵, на 10-е сутки – на 1,1х10⁴. При гистологических исследованиях раневых биоптатов на 10-е сутки эксперимента в группе сравнения дно раны выстлано грануляционной тканью без признаков эпителизации, в опытных группах отмечалось полное покрытие раны новообразованным эпителием.

Заключение Применение пролонгированных четвертичных аммониевых антисептиков в лечении гнойных ран патогенетически обосновано и эффективно.

Ключевые слова

гнойная рана, эксперимент, мазь, «Левомеколь», иммобилизированная форма мирамистина, иммобилизированная форма бензалкония хлорида,

Полный текст

Лечение гнойных ран было, есть и будет актуальной проблемой хирургии, что обусловлено огромной распространенностью высоковирулентных, резистентных к антибиотикам и антисептикам микроорганизмов – возбудителей раневой инфекции [2, 14]. При этом отмечается возрастание доли внутригоспитальной инфекции, которая регистрируется у 12-22% больных [3]. Гнойные осложнения составляют 35-45% в структуре хирургических заболеваний, а летальность от них достигает 25% [7]. Чаще в раневом отделяемом обнаруживается не один, а множество возбудителей (микст-инфекция), что обусловливает тяжелое течение раневого процесса, вследствие изменения биологических свойств микроорганизмов с их быстрым развитием устойчивости к антибактериальным препаратам [1, 13]. Несомненно, у современного врача в арсенале имеются различные методы лечения гнойно-воспалительного процесса мягких тканей, однако некоторые из них применимы лишь в условиях стационара, другие слишком дорогостоящие.
Для амбулаторного же применения не теряет (и никогда не утратит) актуальности способ лечения ран под повязкой [4]. Применение водных растворов антисептиков хоть и эффективно, но кратковременно вследствие их высыхания и инактивации воспалительным экссудатом, что требует большого расхода и/или частой смены повязки, которая в свою очередь травмирует раневую поверхность [6]. Все вышеизложенное диктует необходимость постоянной разработки и внедрения в клиническую практику новых комбинаций антисептиков, противомикробных препаратов на основах, способных пролонгировано выделять в рану активное вещество, что в свою очередь сократит частоту перевязоки травматизацию раневой поверхности в процессе ее заживления.
Одним из перспективных направлений лечения гнойного процесса на наш взгляд принадлежит применению четвертичных аммониевых соединений. Они обладают широким спектром антимикробного действия, включая госпитальные штаммы, резистентные к антибиотикам, их растворы легко взаимодействуют с карбоксиметилцеллюлозой (основа для иммобилизации активного вещества препарата), усиливают действие антибактериальных препаратов. В настоящее время в виде водных растворов для лечения гнойных ран широко применяются их представители: мирамистини бензалкония хлорид [9, 11]. Изучение эффективности пролонгированных иммобилизированных форм аммониевых антисептиков в лечении гнойных ран до настоящего времени не произведено.
Цель исследования: изучение течения раневого процесса при лечении гнойных ран иммобилизированными формам мирамистина и бензалкония хлорида в геле натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужили комбинации, состав которых разработан коллективом Курского государственного медицинского университета.
Комбинация 1 (патент РФ № 2542376): раствор мирамистина 0,01% - 100,0 г, метронидазол – 1,0 г, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы – 4,0 г.
Комбинация 2: бензалкония хлорид- 0,02 г, метронидазол – 1,0 г, натриевая соль карбоксиметилцеллюлозы– 4,0 г, вода очищенная – до 100,0 г. Для усиления формулы разработанных нами комбинаций и профилактики развития анаэробной инфекции мы так же ввели в состав противомикробный препарат метронидазол, чья эффективность в отношении анаэробных возбудителей не вызывает сомнений [8].
В качестве контроля использовали широко распространенный препарат «Левомеколь», основным антисептиком которого является хлорамфеникол.
В экспериментах in vitro изучали антимикробную активность мази «Левомеколь» и изучаемыекомбинациииммобилизированных пролонгированных форм мирамистина и бензалкония хлорида. Было выполнено по 6 одномоментных исследований методом стандартных дисков на плотных питательных средах с использованием тест-штаммов Staphylococcus aureus ATCC 6538-P, Bacillus cereus ATCC 10702, Escherichia coli ATCC 25922, Proteus vulgaris и Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027, Candida albicans ATCC 885-653.
Эксперименты invivo производились на 108 белых крысах-самцах породы «Вистар», разделенных на 3 группы по 36 животных. Эксперимент выполнен в соответствии с Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (European Conventionfor the Protectionof Vertebrate Animalsused for Experimental and Other Scientific Purposes, 18.03.1986).
Животным под наркозом в стерильных условиях моделировалась гнойная рана по методике П.И. Толстых (на выбритом от шерсти участке спины обработанном антисептиком иссекали кожу с подкожной клетчаткой размером 16×16 мм, в полученную рану вводили марлевый шарик, содержащий 1 млрд. микробных тел суточной культуры Staphylococcusaureus ATCC 6538-P и рану ушивали. Через 48 ч после моделирования у всех животных формировался абсцесс со всеми характерными признаками воспаления.После снятия швов края раны разводили, марлевый тампон удаляли, эвакуировали гной).
В группе сравнения ежедневно производилась обработка раны 3% раствором перекиси водорода и наложение марлевой салфетки с официнальной мазью «Левомеколь».
В первой опытной группе ежедневно производилась обработка раны 3% раствором перекиси водорода и наложение марлевой салфетки с иммобилизированной формой мирамистина.
Во-второй опытной группе ежедневно производилась обработка раны 3% раствором перекиси водорода и наложение марлевой салфетки с иммобилизированной формой бензалкония хлорида.
Перевязки экспериментальным животным во всех группах производили один раз в день, ежедневно в течение 14 суток.
При планиметрии раневого дефекта оценивались динамика уменьшения площади и скорости заживления.
Процент уменьшения площади ран (ПУП) от исходного размера вычисляли по формуле:

(1)

где S0 – исходный средний уровень площади на начало лечения, мм2
S – средняя площадь ран на момент измерения, мм2.
Скорость заживления ран (СЗ), т.е. % уменьшения площади раны за сутки вычисляли по формуле:
(2)

где ПУП1 – процент уменьшения площади ран от исходной на момент измерения;
ПУП0 – процент уменьшения площади ран при предыдущем измерении;
Т – число дней между измерениями.
Во время проведения стандартного бактериологического анализа определялась обсемененность раны микроорганизмами (КОЕ/1г ткани) путем посева фрагмента раны (с перерасчетом на один грамм веса) в чашки Петри с плотной питательной средой (агар).
Течение раневого процесса у подопытных животных анализировали с помощью гистологического метода (окраска гематоксилином и эозином).
Протоколирование показателей и выведение из эксперимента животных осуществляли на 3-и, 5-е, 8-е,10-е и 15-е сутки от начала лечения.
Статистическую обработку проводили с использованием пакета Microsoft Excel 2010. Вычисляли средние величины количественных показателей (М) и среднюю ошибку средней (m).
Распределение признаков определяли по критерию Шапиро-Уилка. Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни, Ньюмена-Кейлса. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Результаты исследования спектра антимикробного действия сравниваемых препаратов представлены в таблице 1.
При анализе результатов спектра антимикробного действиябыло выявлено, что иммобилизированная форма мирамистина достоверно превосходила левомеколь по зонам задержки роста в отношении тест-штаммов St. aureus ATCC 6538-P, Вас. cereus ATCC 10702, E. coli ATCC 25922, Candida albicans ATCC 885-653, а иммобилизированная форма бензалкония хлорида – лишь в отношении Candida albicans ATCC 885-653 и напротив, уступала в отношении Proteus vulgaris и Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027.
Между иммобилизированными формами изучаемых антисептиков статистически значимые различия были выявлены в отношении Вас. cereus ATCC 10702, E. coli ATCC 25922, Proteus vulgaris и Pseudomonas aeruginosa ATCC 9027 в пользу мирамистина.
Таким образом, иммобилизированные формы мирамистина и бензалкония хлорида показали достаточно высокий противомикробной результат, что позволило продолжить их исследование в эксперименте на животных.
Результаты динамики планиметрического исследования гнойных ран представлены в таблице 2.
С течением времени во всех группах происходило уменьшение площади ран (увеличение ПУП). Так, процент уменьшения площади раны в первой опытной группе был больше, чем в группе сравнения на 3-е сутки эксперимента на 9,7%, на 5-е сутки – на 7,6%, на 10-е и 15-е сутки – на 10,5%, а во-второй опытной соответственно на 37,2%, 27,3%, 13,8% и 6,9%.
Следует отметить, что статистически более высокие значения ПУП отмечались во второй опытной группе на сроке 3 и 5 суток, однако к 15 суткам наблюдения максимальные значения были отмечены в первой опытной группе.
Скорость заживления в группе сравнения была максимальной на 5 сутки наблюдения, в первой опытной группе – на 10 сутки наблюдения, а во второй опытной группе –на 3 сутки. Данные обстоятельства могут указывать в какой период данные комбинации оказывали максимальный лечебный эффект.
Динамика микробного обсеменения ран в процессе лечения представлена в таблице 3.
При анализе результатов микробиологического исследования по определению микробной обсемененности ран было обнаружено, что на 1 сутки обсемененность микроорганизмами составила 14,5±1,07x107 КОЕ/г. С течением времени происходило снижение показателя обсемененности.
Так, в первой опытной группе микробная обсемененность раны была меньше чем в группе сравнения на 3-е сутки на 5,8х106, на 5-е сутки – на 3,1х105, на 10-е сутки – на 6,1х104, а во-второй опытной группе соответственно на 3-е сутки различий нет, на 5-е сутки - 6,3х105, на 10-е сутки – 1,1х104. Достоверные отличия между первой опытной группой и контролем были отмечены на 8 и 10 сутки, а между второй опытной группой и контролем – 5 и 8 сутки.
Статистически значимые различия между опытными группами были отмечены лишь на 10 сутки наблюдения в пользу первой опытной группы. Таким образом, обсемененность ран в первой опытной группе сокращалась в среднем в 2,6±1,16 раза быстрее, а во второй опытной группе – в 1,4±0,2 раза быстрее, чем в группе сравнения.
При гистологических исследованиях раневых биоптатов во всех группах животных к первым суткам после моделирования раневого дефекта кровеносные и лимфатические сосуды рядом с раневым дефектом расширены, вся поверхность раны была покрыта массивными фибринозно-гнойными массами, в которых обнаруживалось большое количество погибших лейкоцитов. Отек тканей и инфильтрат в сочетании с пропитыванием эритроцитами распространялся за пределы раневого дефекта по всей толщине дермы и переходил на гиподерму. Подлежащие ткани резко отечны и инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами на разных стадиях дифференцировки, пучки коллагеновых волокон разрыхлены и разделены друг от друга очагами инфильтрата. Каких-либо характерных изменений в течение раневого процесса между группами экспериментальных животных нет.
К 3 суткаму животных в группе сравнения поверхность раны покрыта струпом. Под ним начинается процесс формирования грануляционной ткани, инфильтрированной гранулоцитами, определяется отек дермы (Рис. 1А.)
В первой опытной группе рана была покрыта фибрином, с нечетким грануляционным валом, инфильтрированного полиморфноядерными нейтрофилами. Присутствуют участки грануляционной ткани. В дерме и гиподерме инфильтрация и явления отека слабо выражены (Рис. 1Б).Во второй опытной группе рана покрыта лейкоцитарно-некротическим струпом, под струпом грануляционная ткань, инфильтрированная нейтрофилами (Рис. 1В).
На 5 сутки в группе сравнения гнойно-воспалительный дефект был покрыт лейкоцитарно-некротическим струпом, под которым располагалась грануляционная ткань, признаки эпителизации не были обнаружены. Глубокие слои дермы пастозны (Рис. 2А). В первой опытной группе грануляционная ткань выстлана фибрином и достаточно четко отделена грануляционным валом. В юной грануляционной ткани отмечались хорошо выраженные процессы неоангиогенеза. Грануляционная ткань пропитана нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами (Рис. 2Б). Во второй опытной группе так же активно протекали процессы грануляции с некоторым пропитыванием их гранулоцитами (Рис. 2В).
На 10 сутки в группе сравнения происходила организация эпителиального вала на границе дефекта. Грануляционная ткань резко отделена от интактной дермы и пропитана лейкоцитами (Рис. 3А). В первой опытной группе достаточно хорошо заметны признаки эпителизации дефекта. Пропитывание поверхностных слоев дермы лейкоцитами сохранено. Вновь образовавшаяся соединительная ткань достаточно васкуляризована, признаков пастозности нет. Реактивные изменения выражены слабее, чем в группе сравнения. Участки регенерировавшего эпителия без выраженных морфологических изменений (Рис. 3Б). Во второй опытной группе наблюдалось полное покрытие раны новообразованным эпидермисом, (Рис. 3В).
Современное понимание течения раневого процесса заключается в том, что патогенные микроорганизмы образуют на поверхности раны биопленку, которая стимулирует воспаление, увеличивает проницаемость сосудов, образование раневого экссудата и формирование фибринового струпа [5]. Эффективность современных антисептических средств зависит от их способности разрушать биопленку, образованную микроорганизмами [10].
Проведенные исследования показали, что пролонгированные четвертичные аммониевые соединения обладают более выраженной эффективностью при лечении гнойных ран, чем хлорсодержащие антисептики, содержащиеся в мази «Левомеколь». Четвертичные аммониевые соединения эффективно разрушают биопленку, высокоактивны в отношении большинства микроорганизмов-возбудителей раневой инфекции, что нашло подтверждение в данном исследовании. Данные планиметрического исследования указали на то, что во второй опытной группе максимальная скорость заживления была отмечена в первые 5 суток, а в первой опытной группе с 5 по 15 сутки.
Таким образом, можно заключить, что комбинация с бензалкония хлоридом наиболее эффективна в первую фазу раневого процесса, а комбинация с мирамистином - во вторую фазу, что так же соотносится с литературными данными о том, что мирамистин обладает местным иммуноадьювантным действием [12].
Эффективность разработанных нами комбинаций так же подтверждается микробиологическим и гистологическим исследованиями.
Учитывая наличие метронидазола в обеих комбинациях, можно заключить, что он вносит свою лепту в ранозаживляющий процесс, однако отличия в первой и второй опытной группе обусловлены, содержащимися в комбинациях антисептиками.
Заключение
Результаты проведённого исследования позволяют рекомендовать разработанные нами комбинации пролонгированных четвертичных аммониевых соединений для дальнейших клинических испытаний.

Об авторах

Борис Семенович Суковатых

Курский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: SukovatykhBS@kursksmu.net
ORCID iD: 0000-0003-2197-8756

профессор, д.м.н., заведующий кафедрой общей хирургии Курского государственного медицинского университета