Результаты предбрюшинной паховой герниопластики без фиксации сетчатого эндопротеза в эксперименте.

Полный текст

Успехи современной герниологии связаны с внедрением синтетических эндопротезов в практику ненатяжных способов пластики грыж передней брюшной стенки, в том числе паховых [1, 2]. Самыми популярными методами атензионной герниопластики в современной хирургии являются пластика передним доступом и эндовидеохирургическим методом. Среди эндовидеохирургических методик при паховых грыжах используются трансабдоминальная преперитонеальная пластика (ТАРР) и тотальная экстраперитонеальная пластика (ТЕР) [3]. С активным развитием лапароскопических технологий особый интерес представляет лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика – ТАРР, при которой частота рецидивов составляет, по данным разных авторов, 0,7 – 2,5% [4, 5].
Наряду с оценкой частоты рецидивов после оперативного лечения, в настоящее время оценивается послеоперационная боль (острая и хроническая), как один из критериев эффективности проведенного лечения [6]. Согласно Руководству Европейского общества по лечению паховых грыж фиксация сетки приводит к локальной травме, которая может сопровождаться повреждением нервов, и в результате - острой или хронической болью в послеоперационном периоде. [7]
Для усовершенствования техники ТАРР- методики, решения вопроса о необходимости фиксации сетчатого эндопротеза, профилактики послеоперационной боли, выбора размера и материала протеза появилась необходимость в создании модели паховой грыжи. Среди множества исследований встречаются работы по математическому моделированию грыж передней брюшной стенки [8, 9], моделированию с помощью компьютерной томографии, рентгенографии и клинических данных [10], создаются модели на биологических объектах, таких как крысы, шиншиллы и пр., проводится макро- и микроскопический анализ тканей организма при наличии паховой грыжи на трупном материале [11].
Все вышеперечисленные модели позволяют с разных позиций изучить проблему паховых грыж, но вопрос о необходимости фиксации сетчатого протеза при выполнении предбрюшинной герниопластики всё еще остается открытым.
Цель исследования: разработать рациональный способ предбрюшинной паховой герниопластики сетчатым эндопротезом в эксперименте путем оценки необходимости фиксации импланта к тканям паховой области.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе патологоанатомических отделений ГБУ РО «ОККД» и ГБУ РО «ОКБ»
Выполнение модели паховой грыжи выполнялось на трупном человеческом материале. В исследовании использовалось 27 трупов, все мужского пола. Критериями исключения трупного материала явились:
• Возраст менее 18 и старше 75 лет;
• Причина смерти – гнойно-воспалительный процесс в органах брюшной полости и забрюшинного пространства;
• Установленный по материалам истории болезни прием кортикостероидов длительностью более 1 месяца. Послеоперационный рубец в паховой области;
• Женский пол.
Модель косой паховой грыжи создавалась следующим образом:
1. Выполнялась срединная тораколапаротомия с извлечением торакоабдоминального комплекса.
2. Выполнялся косой разрез кожи и подкожной клетчатки в паховой области длиной 15 см, на 2 см выше паховой связки, обнажался апоневроз наружной косой мышцы живота.
3. Проводилась отсепаровка париетальной брюшины от поперечной фасции в направлении от срединного разреза латерально, обнажалась поперечная фасция со стороны брюшной полости. Верхней границей отсепаровки париетальной брюшины служила linea arquata, нижней – условная линия вдоль нижнего края лонной кости, пересекающая урогенитальную фасцию и заканчивающаяся точкой 5 см латеральнее a. Iliaca communis и 5 см краниальнее spinae iliaca ant. sup.
4. Проводилось дозированное рассечение поперечной фасции в области глубокого пахового кольца: от семенного канатика в медиальном направлении на протяжении 2 см.
5. Цилиндрическим металлическим бужом диаметром 2 см проводилось тарирование глубокого пахового кольца со стороны поперечной фасции в направлении поверхностного пахового кольца. В результате бужирования создавался канал по ходу семенного канатика, соответствующий направлению грыжевого мешка косой паховой грыжи.
Модель прямой паховой грыжи создавалась подобным образом, за исключением пунктов 4 и 5:
1. Проводилось дозированное рассечение поперечной фасции со стороны брюшной полости в центре медиальной паховой ямки на протяжении 2 см.
2. Цилиндрическим металлическим бужом диаметром 2 см проводилась перфорация префасциальной жировой клетчатки через рассеченную поперечную фасцию со стороны брюшной полости в направлении поверхностного пахового кольца. Если диаметр поверхностного пахового кольца составлял менее 2 см, проводилось его расширение (путем рассечения) до этого диаметра. В результате бужирования создавался прямой канал, соответствующий направлению грыжевого мешка прямой паховой грыжи.
На одном трупе моделировалось две паховых грыжи: с одной стороны – косая, с другой – прямая.
Проводился раскрой сетчатого эндопротеза из монофиламентного полипропилена с поверхностной плотностью 65-80 г/м2 по методике, соответствующей таковой при лапароскопической паховой герниопластике: у сетчатого эндопротеза размером 15х15 см срезался угол с катетами 8х8 см. Сетчатый эндопротез размещался со стороны брюшной полости на поперечной фасции, следуя стандартной методике лапароскопической предбрюшинной герниопластики. Рассматривалось несколько вариантов расположения сетчатого эндопротеза: без фиксации последнего в случаях прямых и косых паховых грыж, с фиксацией к лонному бугорку или с пластикой поперечной фасции в случае прямых паховых грыж.
При любой герниопластики грыж необходимо учитывать физиологию тканей передней брюшной стенки. Механические требования определяются цифрами внутрибрюшного давления.
Для моделирования воздействия сил внутрибрюшного давления на площадь грыжевых ворот было сконструировано устройство, представляющее из себя пластиковый шар диаметром 1,5см, на котором жестко закреплен конец стальной проволоки (тяги) длиной около 40 см. (рис.1)
Свободный конец стальной проволоки проводился сквозь ячейку сетчатого эндопротеза со стороны брюшной полости по ходу предварительно смоделированного канала паховой грыжи в направлении наружного пахового кольца. Место проведения проволоки через сетчатый эндопротез зависело от типа моделированной грыжи: при прямой паховой грыже соответствовало проекции медиальной паховой ямки, при косой – проекции глубокого пахового кольца. К свободному концу стальной проволоки закреплялся пружинный динамометр. При помощи динамометра производилась тяга с вектором силы, совпадающим с осью грыжевого канала моделированной грыжи.
Известно, что максимальные цифры внутрибрюшного давления у человека по разным данным могут достигать 100 – 200 мм. рт. ст. [12].
Давление — физическая величина, равная силе F, действующей на единицу площади поверхности S перпендикулярно этой поверхности. В данной точке давление определяется как отношение нормальной составляющей силы, действующей на малый элемент поверхности, к его площади:

Среднее давление по всей поверхности есть отношение силы к площади поверхности:

Исходя из формулы, сила, с которой необходимо воздействовать шаровидным телом на поверхность, для моделирования пикового удельного внутрибрюшного давления у человека в месте моделированных грыжевых ворот, равна 1,9 кг/м2. Продолжительность приложения силы – 10 секунд (рис. 2). Оценивалась дистанция смещения шара за плоскость поперечной фасции по оси грыжевого канала.
Результаты и их обсуждение
При косой паховой грыже смещение сетчатого эндопротеза составило 6,26±1,85 мм, ни в одном случае не происходило полной дислокации сетчатого эндопротеза в паховый канал. При прямой паховой грыже смещение сетчатого эндопротеза составило 11,59±4,43 мм. Смещение более 20 мм расценивалось как полная дислокация эндопротеза, моделирующая ранний рецидив грыжи. В четырех случаях произошла полная дислокация сетчатого эндопротеза в канал прямой грыжи. Таким образом, дислокация сетчатого эндопротеза при модели косой паховой грыжи была незначительной, тогда как при прямой паховой грыже дислокация была достоверно выше (р≤0,0001), наблюдались случаи полной дислокации эндопротеза.
На следующем этапе оценивали степень смещения сетчатого эндопротеза при его фиксации к лонной кости одним узловым швом. Смещение фиксированного к лонной кости сетчатого эндопротеза составило 5,07±1,37 мм, что достоверно не отличалось от показателя для косой паховой грыжи (р≥0,05), ни в одном случае не происходило полной дислокации сетчатого эндопротеза в паховый канал.
Проводилась оценка дислокации нефиксированного сетчатого эндопротеза при модели прямой паховой грыже при условии выполнения пластики поперечной фасции. Пластика поперечной фасции производилась наложением кисетного шва на ее дефект, сформированный при моделировании прямой паховой грыжи. Смещение сетчатого эндопротеза в этом случае составило 7,81±2,06 мм, что достоверно не отличалось от показателя для косой паховой грыжи (р≥0,05), ни в одном случае не происходило полной дислокации сетчатого эндопротеза в паховый канал.
Модель паховой грыжи, созданная на трупном материале, позволяет имитировать биомеханические воздействия на сетчатый эндопротез в ранние сроки после лапароскопической предбрюшинной герниопластики. Создание искусственной паховой грыжи у трупа позволяет рассмотреть пластику в разных вариантах при разных диаметрах грыжевых ворот. Размещение сетчатого эндопротеза без дополнительной фиксации при косой паховой грыже не сопровождалось достоверной разницей в смещении протеза в паховый канал. Адекватный размер эндопротеза (15х15 см) обеспечивает большую площадь его контакта с тканями паховой области, силы трения в этом случае предотвращают смещение эндопротеза в косой паховый канал. При моделировании предбрюшинной герниопластики прямой паховой грыжи в опыте без фиксации сетки наблюдалась дислокация импланта в паховый канал. Вероятно, это происходит за счёт формирования прямого вектора силы, действующего на сетчатый эндопротез со стороны брюшной полости. В этом случае оказалось недостаточно площади соприкосновения сетчатого протеза 15 х 15 см с тканями паховой области в проекции медиальной паховой ямки. При выполнении фиксации сетчатого эндопротеза в одной точке к лонной кости, пластики поперечной фасции путем наложения кисетного шва на дефект или подшиванием к паховой связке, пролабирования сетчатого эндопротеза в паховый канал в опыте не получено.
Выводы
1. Размещение сетчатого эндопротеза в предбрюшинном пространстве без дополнительной фиксации и при создании пикового давления на него со стороны брюшной полости при косой паховой грыже не сопровождается значимой дислокацией сетчатого эндопротеза в моделированный паховый канал.
2. При приложении пикового давления к сетчатому эндопротезу со стороны брюшной полости при прямой паховой грыже происходит значимая дислокация эндопротеза в моделированный паховый канал.
3. При выполнении пластики поперечной фасции при прямой паховой грыже не происходит значимой дислокации сетчатого эндопротеза в моделированный паховый канал при приложении пикового давления со стороны брюшной полости.

Об авторах

Анна Викторовна Мокрова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: mokrova_ann@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8824-7782
SPIN-код: 9153-5364

ординатор 2-го года кафедры хирургии, акушерсвта и гинекологии ФДПО

Россия, 390026, Россия, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.  

Олег Владимирович Зайцев

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: ozaitsev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1822-3021
SPIN-код: 4556-7922

д.м.н., доцент каф. госпитальной хирургии

Россия, 390026, Россия, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.  

Дмитрий Анатольевич Хубезов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: khubezov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-2688-6842
SPIN-код: 8800-2190

профессор, д.м.н., заведующий кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО

Россия, 390026, Россия, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.  

Владимир Александрович Юдин

ГБУ РО «ОКБ»

Email: vydin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9955-6919
SPIN-код: 1463-2810

д.м.н., профессор, начальник хирургической службы

Россия, 390039, Россия, г. Рязань, ул. Интернациональная, 3а.

Сергей Васильевич Тарасенко

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: omen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1948-5453
SPIN-код: 7926-0049

д.м.н., профессор, зав. каф. госпитальной хирургии

Россия, 390026, Россия, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.  

Игорь Владимирович Васин

ГБУ РО «ОКБ»

Email: vasin.i.v@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7918-6538
SPIN-код: 5110-3308

к.м.н., заведующий патолого- анатомическим отделением

Россия, 390039, Россия, г. Рязань, ул. Интернациональная, 3а.

Владимир Викторович Барсуков

ГБУ РО «ОКБ»

Email: doctor-barsukov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5490-9293
SPIN-код: 9312-8750

врач- хирург

Россия, 390039, Россия, г. Рязань, ул. Интернациональная, 3а.

Список литературы

Дополнительные файлы