Пути совершенствования организации комбустиологической службы в краснодарском крае

В последнее время отмечается ряд тенденций изменения ожогового травматизма и уровней оказания медицинской помощи, что требует проведение анализа и эффективности оказания помощи пострадавшим с термической травмой. За последние десятилетия удалось добиться определенных успехов в лечении и организации помощи пострадавшим с термической травмой, но проблема ожогов и по сей день остается одной из самых актуальных вопросов в современной медицине. В большинстве стран, по данным Всемирной организации здравоохранения, термическая травма занимает 3-е место среди травм мирного времени.

В нашей стране за медицинской помощью ежегодно обращается до 450 тыс. пострадавших с ожогами, из них более 120 тыс. получают лечение в условиях специализированных ожоговых, травматологических и хирургических отделениях [1]. У взрослого населения наблюдается утяжеление термической травмы на фоне снижения общего уровня ожогового травматизма. До 40%, получивших термическую травму, составляют дети, отмечается увеличение ожогов у детей в младшей возрастной группе.

Юридически на сегодняшний день, в силе действия приказа министерства здравоохранения РСФСР № 54 от 3 апреля 1991 года «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР», обеспеченность ожоговыми койками должна составлять 0,4 на 10 тыс. населения региона. К сожалению, комбустиология остается одной из немногих медицинских специальностей в России, по которой не принят порядок оказания помощи пострадавшим от ожогов [17]. Вопросы раннего учета и перевода пострадавших в специализированные ожоговые отделения и центры не решены.

На данный момент времени, одним из самых современных методов по лечению пострадавших с глубокими ожогами, является раннее хирургическое лечение, что позволяет улучшить течение и, в большинстве случаев, предотвратить развитие ожоговой болезни [6, 10]. Ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой способствует более раннему восстановлению целостности кожных покровов, имеет лучший косметический результат и минимизирует риск развития рубцовой ткани в отличии от аутодермопластики на гранулирующую ткань [11].

В нашей стране используют 2 классификации по глубине термического поражения: 3-степенная МКБ-10 и по Вишневскому. В последней выделяют 4 степени. III степень делится на А и Б. В современной концепции хирургическое лечение направленно на раннее удаление некротических тканей, что диктует актуальность применения одной классификации – МКБ-10 [2]. По классификации Вишневского IIIА степень не подразделяется на глубокие и поверхностные дермальные ожоги, но по срокам восстановления кожного покрова и результатам лечения имеют существенные различия [9]. По последним данным, из числа госпитализированных на стационарное лечение с термической травмой, около 60-70% пострадавших имеют пограничные ожоги [8]. Раннее хирургическое лечение, заключающиеся в тангенциальном иссечение нежизнеспособных тканей, дермабразия с последующим использованием раневых покрытий, уменьшает процент развития гипертрофических рубцов. Данный подход к хирургическому лечению особенно актуален при локализации ожогов в функциональных зонах [4, 6].

Локальные глубокие ожоги имеются у подавляющего числа пострадавших 60–70 % с термической травмой [12]. По анатомической локализации, ограниченные ожоги чаще всего наблюдаются на тыльных поверхностях кистей – 44 и 36 % стоп [16]. Послеожоговая рубцовая деформация кистей в 48,5% случаев приводит к инвалидизации [14], что требует изменение подхода и совершенствования способов лечения в острый период [7].

Одной из самых главных и сложных проблем остается лечение глубоких ожогов лица. Глубокое термическое поражение кожи лица сопровождается тяжестью течения и разнообразием сочетанных поражений [15]. Развивающиеся рубцовые деформации кистей и, в особенности, лица, воспринимаются пострадавшим не только как функциональный или физический дефект, но и как тяжелая психологическая травма [4, 14].

Вышеизложенное свидетельствует о важности и целесообразности дальнейшего изучения проблемы лечения ожогов функционально и косметически значимых зон (лица, верхних и нижних конечностей), необходимость анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения и определяют актуальность предстоящего исследования.

Цель исследования – разработка краевой системы раннего хирургического лечения пострадавших от ожогов.

Материал и методы

Ожоговое отделение входит в состав «Научно-исследовательского института - Краевой клинической больницы №1 имени профессора С.В. Очаповского», и является единственным в Краснодарском крае специализированным отделением для лечения пострадавших от ожогов и их последствий. Обеспеченность населения края койками данного профиля составляет 0,09 на 10000 при норме 0,4, то есть около 22,5 % от необходимого количества.

По возрастному составу нуждаемость в 42 специализированных детских койках, и 168 взрослых. К концу 2009 года имеется 20 детских и 25 взрослых коек. Отмечается снижение количества коек в динамике. По сравнению с 2005 годом – 107 коек, 2009 год – 45 специализированных коек.

Согласно приказу Минздрава о развёртывании комбустиологических коек в областных и краевых центрах, с 2005 года произошло снижение специализированных ожоговых коек в крупных городах Краснодарского края. Ранний перевод больных на специализированные койки в Краснодарский краевой ожоговый центр стал более актуальным.

Ожоговое отделение развернуто на 45 коек, в том числе 25 коек для лечения взрослых и 20 для лечения детей. Официально отделение зарегистрировано как ожоговый центр 07.10.2008 г. (приказы №4330-Л и №2039 по Департаменту здравоохранения Краснодарского края). Кроме ожогового отделения в состав центра входит анестезиолого-реанимационное отделение №4. АРО №4 оказывает анестезиологическую, реанимационную помощь пострадавшим от ожогов. В Краевой консультативной поликлинике располагается кабинет врача хирурга - реабилитолога, который является сотрудником ожогового отделения, и оказывает амбулаторную помощь больным с последствиями ожоговой травмы, также проводит диспансеризацию.

Согласно принятому приказу департамента Краснодарского края № 2039 от «О совершенствовании помощи детскому и взрослому населению Краснодарского края с ожоговой травмой», производится постановка на учет в краевом ожоговом консультативном отделении всех пострадавших со следующими диагнозами.

1. Ожоги IIIA - IIIБ - IV степени у детей любой площади вне зависимости от локализации.

2. Ожоги I – II – IIIА степени у детей на площади от 3%.

3. Ожоги II – IIIА степени у детей вне зависимости от их площади в функционально и эстетически ответственных зонах (лицо, шея, кисти, стопы, зоны крупных суставов, половые органы).

4. Ожоги IIIБ - IV степени у взрослых любой площади вне зависимости от локализации.

5. Ожоги IIIA – IIIБ - IV степени у взрослых вне зависимости от их площади в функционально и эстетически ответственных зонах (лицо, шея, кисти, стопы, зоны крупных суставов, половые органы).

6. Ограниченные ожоги IV степени с вовлечением в патологический процесс костных структур, сухожильно-связочного аппарата, крупных сосудов.

7. Ожоги I – II – IIIА степени у взрослых на площади от 10% поверхности тела.

- выполнение аутопластик взрослому населению края в районах на площади до 3% только после согласования с ожоговым центром.

Раннее хирургическое лечение пострадавших с термической травмой в нашем отделении применяется 1995 года. В период времени с 2010 по 2015 годы 82% пострадавших от ожогов пролечено данным методом. Исключение составили больные с поздним переводом в стационар (более 2 недель с момента травмы) и пострадавшие с тяжёлой, «возрастной» сопутствующей патологией.

Серьезную медико-социальную проблему составляет хирургическое лечение больных с локальными пограничными и глубокими ожогами функциональных зон.

За исследуемый промежуток времени у 169 пострадавших были зарегистрированы локальные глубокие ожоги тыла кистей и стоп, что составляет 2.4%.

С 2009 года производится активное изучение использования современных раневых покрытий в сочетании с ранним хирургическим лечением пограничных ожогов II-III степени. При наличии таких повреждений происходит формирование пограничного струпа II-III степени, под которым может наступить самостоятельная эпителизация в течение 3 недель и более. В последствие, происходит рубцовое перерождение эпителизировавшихся участков, приводящие к развитию контрактур. Для улучшения качества лечения пострадавших, уменьшения сроков лечения, повышения его эффективности, с целью достижения положительного функционального и косметического результата, в нашей клинике мы выполняем операцию ранней тангенциальной некрэктомии с первичной одномоментной аутодермопластикой в сочетании с операцией Дермабразии с одномоментным наложением синтетического покрытия.

В особую группу можно выделить пострадавших с комбинированной термомеханической травмой.

Несмотря на небольшую долю в объеме общего травматизма, комбинированные термомеханические поражения являются одним из наиболее сложных в лечении видов травм мирного времени, при которых остается достаточно высокий уровень летальности 27,4% и инвалидизации.

В Краснодарский краевой ожоговый центр в период с 2010 по 2015гг. было доставлено 7051 обожженных, из них 94 (1,33%) составили пострадавшие с комбинированной термомеханической травмой.

Важное значение имеет организация помощи пострадавшим с термическим поражением более 30% от поверхности тела, и с наличием термоингаляционной травмы. Таких пострадавших, согласно действующему приказу № 2039, в первые сутки от момента получения травмы ставят на учет в ожоговый центр. После выполнения согласованных с ожоговым центром противошоковых мероприятий, пострадавшие из ЛПУ края транспортируются реанимационными бригадами в Краснодарский ожоговый центр.

С 2013 по 2015 год реанимационными авиабригадами Краевой клиники было экстренно транспортировано около 800 пациентов. В их числе – 50 тяжелых пострадавших с термической травмой. География вылетов «воздушного реанимобиля» обширная: совершались посадки в горной зоне, приморских и степных районах Кубани. Сегодня во многих районных больницах активно обустраиваются вертолетные площадки. Благодаря возможностям санитарной авиации доставка пострадавших и больных в крае не только значительно ускорилась, но и стала более безопасной и комфортной. Для сравнения, если автомобилю требуется 8 ч, чтобы привезти пациента из г. Сочи в г. Краснодар, то вертолетом понадобится всего 40 минут – а это «золотой час» для спасения жизни. Основные показатели работы Краснодарского ожогового центра отображены в «табл. 1».

Количество выполненных операций в лечебных – профилактических учреждениях Краснодарского края и в ожоговом центре представлено в «табл. 2».

Летальность пострадавших с ожоговой травмой в лечебных – профилактических учреждениях Краснодарского края и в ожоговом центре представлена в «табл. 3».

Основные статистические показатели по лечению взрослых обожженных, такие как средний койко-день составляет в ожоговых центрах/отделениях России в среднем 24,1 койко/день, у детей 15,5 койко/день, в Краснодарском крае 15,5 и 12,2 койко/день соответственно. Летальность в соответствующих учреждениях в среднем по России 8,6% у взрослых пострадавших и 0,6% у детей, в Краснодарском крае 5,32% и 0,16% соответственно.

Результаты и их обсуждение

За последние 6 лет (2010-2015гг.) в Краснодарский краевой ожоговый цент из ЛПУ края, для специализированного лечения, переведено более 6 тысяч пострадавших с термической травмой.

Принятая система раннего хирургического лечения позволяет в течение первых суток, поставить на учет в ожоговый центр не только реанимационных ожоговых больных, но и пострадавших, требующих выполнения раннего хирургического лечения.

Активная хирургическая тактика, сочетающаяся с интенсивной терапией ожоговой болезни и ее осложнений, у пострадавших с большими площадями поврежденного кожного покрова и термоингаляционной травмой, позволила улучшить результаты лечения и снизить уровень летальности в данной группе на 10%.

Перевод пострадавших с пограничными ожогами II-III степени и локальными глубокими ожогами функциональных зон, в первые трое суток от момента получения травмы, позволил улучшить качество лечения пострадавших, уменьшить длительность лечения и повысить его эффективность.

Использование новых инновационных раневых покрытий в сочетании с правильно выбранной тактикой оперативного лечения, в большинстве случаев, позволяет добиться лучшего функционального и косметического результата и до минимума сводит риск образования рубцовой ткани отдаленном периоде.

При раннем хирургическом лечении наблюдается уменьшение числа пациентов с тяжелыми деформациями и контрактурами, что привело к снижению общего числа реконструктивно-восстановительных операций.

Ежегодно в Краснодарском крае численность людей, прибывающих в курортный сезон, увеличивается в разы. Загруженность автомобильных дорог и сложности санитарной транспортировки пострадавших, в особенности из отдаленных районов края, решил вылет реанимационных авиабригад на «воздушном реанимобиле».

Большая часть пострадавших с термической травмой из ЛПУ Краснодарского края, для специализированного лечения, переводятся в Краевой ожоговый центр ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 имени профессора С.В.Очаповского».

Заключение

Принятая система раннего хирургического лечения позволяет в течение первых суток, поставить на учет в ожоговый центр пострадавших, требующих выполнения раннего хирургического лечения.

Перевод пострадавших (с пограничными ожогами II-III степени и локальными глубокими ожогами функциональных зон) в первые трое суток от момента получения травмы, и использование новых инновационных раневых покрытий в сочетании с правильно выбранной тактикой оперативного лечения, позволяет добиться лучшего функционального и косметического результата. При раннем хирургическом лечении наблюдается уменьшение числа пациентов с тяжелыми деформациями и контрактурами, что приводит к снижению общего числа реконструктивно-восстановительных операций.

Таким образом, создание в крае системы раннего учета и последующего специализированного и высокотехнологичного лечения является ранней реабилитацией пострадавших и улучшает качество жизни больных с термической травмой.

На сегодняшний день для совершенствования и доступности оказания помощи пострадавшим от ожогов, на наш взгляд, целесообразно рассмотрение вопроса создания специальности комбустиология, что позволит совершенствовать юридические аспекты в законодательной базе, издание печатного журнала по специальности комбустиология с включением его в перечень ВАК, а также рассмотрение вопроса о принятии региональных приказов по организации службы в конкретном регионе.

Таблица 2 / Table 2

Количество выполненных операций в ЛПУ Краснодарского края и ожоговом центре

/ The number of operations performed in the hospitals of Krasnodar Region and the burn center

Таблица 1 / Table 1

Основные показатели работы Краснодарского краевого ожогового центра

/ Key performance indicators of the Krasnodar Regional Burn Center

Таблица 3 / Table 3

Летальность пострадавших в ЛПУ Краснодарского края и в ожоговом центре

/ Mortality of victims in the hospitals of Krasnodar Region and in the burn center