The predictions and prophylaxis of intraabdominal adhesion in patients with acute intesninal non-tumor obstruction

Спаечная болезнь брюшной полости привлекает неослабевающее внимание абдоминальных хирургов. Клинически значимый спаечный процесс брюшной полости развивается у 14% оперированных больных после первой лапаротомии и у 96% больных после третьей лапаротомии. По поводу спаечной болезни брюшной полости ежегодно в хирургических отделениях лечится около 1% прооперированных ранее больных [12, 13]. Внутрибрюшные спайки, приводящие к развитию спаечной болезни, значительно ухудшают качество жизни миллионов людей во всем мире, приводя к развитию спаечной острой кишечной непроходимости в пределах от 1 до 2,5 человек на 10 000 населения в год, увеличивают частоту ранних послеоперационных осложнений до 50% [5, 10, 12]. После операций по поводу внутрибрюшных спаек (в том числе по поводу спаечной кишечной непроходимости) рецидивы заболевания составляют 32–71% [1, 11, 12, 16]. Несмотря на многочисленные экспериментальные работы и клинические исследования, на сегодняшний день не доказана однозначно эффективность ни одного метода в предупреждении образования спаек [2, 9, 10, 14, 15].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза путем прогнозирования и профилактики развития послеоперационных внутрибрюшных спаек.

Материалы и методы

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения находившихся в хирургических отделениях МУЗ «2-я Городская клиническая больница» г. Ставрополя 119 больных, перенесших операции по поводу кишечной непроходимости неопухолевого генеза. Больные, подвергнутые оперативному вмешательству, были в возрасте от 18 до 60 лет. Из них: мужчин 66 (55,4%), женщин – 53 (44,6%). Следует отметить, что больных до 29 лет было 36 (30,3%), от 30 до 49 лет – 47 (39,5%) и 50 лет и старше (30,2%).

С различными видами неопухолевой острой кишечной непроходимости (ОКН) пролечен 51 больной (подгруппа А), не имевшие предрасположенности к развитию патологического спайкообразования в брюшной полости. Острая странгуляционная кишечная непроходимость установлена у 28 (54,9%) пациентов с ущемленными вентральными грыжами. Наиболее часто она наблюдалась при ущемленных грыжах. Из аутопластичных методов чаще других применяли фасциально-апоневротическую пластику грыжевых ворот по Мейо – 5 (17,8%) пациентов, у 4 (14,3%) больных выполнена мышечно-апоневротическая пластика грыжевых ворот по Сапежко. Пластика с применением алломатериалов использована у 19 (67,9%) пациентов. В 4 (7,8%) случаях странгуляционная ОКН наблюдалась при заворотах и у 2 (3,9%) больных при узлообразовании. При смешанных формах механической кишечной непроходимости наиболее часто - у 20 (39,2%) пациентов имелась спаечная кишечная непроходимость и только у 3 (5,9%) инвагинация. Спаечная кишечная непроходимость в 17 (33,3%) случаях наблюдалась в тонкой кишке. Причиной ее развития были: спайки после операций на органах брюшной полости – 16 (80,8%) больных и воспалительных гинекологических заболеваний – 4 (20,0%) пациента. В 2 (3,9%) наблюдениях выявлена слепо-ободочная инвагинация, в 1 – подвздошно-ободочная. Среди оперированных больных преобладали мужчины – 27 (52,9%) и лица трудоспособного возраста (30-60 лет) – 37 (72,5%).

С различными видами неопухолевой острой кишечной непроходимости пролечено 68 больных подгруппы Б, имевших склонность к развитию спаечного процесса в брюшной полости (СПБП). Острая странгуляционная кишечная непроходимость диагностирована у 38 (55,9%) пациентов подгруппы Б. Наиболее часто она наблюдалась при ущемленных грыжах - 31 (45,6%) больной. В 4 (5,9%) случаях странгуляционная ОКН обнаружена при заворотах и у 3 (4,4%) больных при узлообразовании. При смешанных формах механической кишечной непроходимости преобладала у 26 (38,2%) пациентов, спаечная кишечная непроходимость и только в 4 (5,9%) случаях - инвагинация. Наиболее часто, 24 (92,3%) больных, спаечная кишечная непроходимость имелась в тонкой кишке. У 2 пациентов выявлена слепо-ободочная, у 1 – подвздошно-ободочная и еще у 1 – тонко-тонкокишечная инвагинация. По полу и возрасту пациенты подгруппы Б распределились следующим образом: мужчин было 36 (52,9%), женщин – 32 (47,1%), 52 (76,5%) были в трудоспособном возрасте.

Во всех случаях ущемленные участки кишечника были жизнеспособны. При спаечной кишечной непроходимости выполнялся адгезиолизис.

Для исследования динамики аутоантителобразования применяли сконструированную нами диагностическую магноиммуносорбентную тест-систему на основе антигенного спаечного комплекса. Выделение антигенного комплекса из спаек впервые осуществляли методом иммуномагнитной сепарации. Для наиболее полного выявления признаков дисплазии соединительной ткани, их значимости в баллах и изучения распространенности признаков синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ) в популяции пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОКН) неопухолевого генеза они обследованы по методике Л.Н. Фоминой [6]. Тип ацетилирования определяли хроматографическим методом с тет-препаратом. При экскреции с мочой менее 10% свободного изониазида за сутки по отношению к принятой дозе диагностируется быстрый тип ацетилирования, более 10% - медленный. Колорометрический метод определения уровня экскреции оксипролина в моче основан на измерении оптической плотности красного хромогена, полученного в результате окисления и декарбоксилирования свободного оксипролина и конденсации продуктов окисления с парадиметиламинобензальдегидом. Регистрация, статистическая обработка данных произведены с использованием программ «Biostat», SPSS 17.0. и Epi Info и пакета программ «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения и считалась достоверной по критерию Стьюдента p< 0,05, и по критерию Фишера p<0,05.

Результаты и их обсуждение

С целью выявления повышенной наклонности к патологическому спайкообразованию на 5-е сутки после операции сыворотки 119 больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) неопухолевого генеза были исследованы в иммуноферментном анализе с магноиммуносорбентной тест-системой (МИС), содержащей антигенные комплексы, выделенные из внутрибрюшных спаек. Только у 68 (57,1%) пациентов реакция была положительной в диагностических разведениях (1:80 – 1:320). Результаты иммуноферментного анализа сывороток остальных пациентов были отрицательными, так как реагировали с магноиммуносорбентами с иммобилизированными антигенными комплексами из спаек в недиагностических разведениях. Таким образом, у 51 больного (подгруппа А) по результатам иммуноферментного анализа не выявлена предрасположенность к формированию внутрибрюшных сращений, а у 68 человек (подгруппа Б) – выявлена. Для подтверждения правильности такого распределения пациентов на группы у них также определялись тип ацетилирования, наличие или отсутствие проявлений СДСТ, лабораторные показатели.

При осмотре клинико-фенотипические признаки СДСТ выявлены у 23 (45,1%) человек. У всех пациентов, имевших СДСТ уровень общего оксипролина в моче был увеличен до операции. Начиная с 3 суток послеоперационного периода, у этих больных отмечается достоверное повышение уровня экскреции общего оксипролина в моче в динамике (Р< 0,001). Исследование ацетилируюшей способности у данной группы пациентов показало, что 21 (41,2%) больной был с быстрым типом и 30 (58,8%) пациентов – с медленным типом ацетилирования.

В послеоперационном периоде изучалась динамика аутоантителобразования. На протяжении всего периода исследования сыворотки всех пациентов давали реакцию с МИС, содержащих антигены из спаек, в разведении 1:80, а в других разведениях с увеличением сроков, прошедших после оперативного вмешательства, постепенно увеличивалось число пациентов, сыворотки которых имели положительную реакцию в титрах 1:160 - 1:640. Так на 45 сутки сыворотки крови исследуемых больных давали реакцию с МИС, содержащих антигены из спаек, в разведении 1:160 в 37 (72,5%) случаях, в разведении 1:320 – только у 20 (39,2%) пациентов, в разведении 1:640 – у 7 (13,7%) человек. Результаты иммуноферментного анализа сывороток крови больных со спайками к 90 суткам показывали тенденцию к нарастанию положительных реакций с МИС: увеличивалось число пациентов, сыворотки которых имели положительную реакцию в титрах 1:160 - 48 (94,1%), 1:320 - 39 (76,4%), у 28 (54,9%) больных реакция зафиксирована с титром сыворотки 1:640. Таким образом, в подгруппе А с увеличением времени, прошедшего с момента хирургического вмешательства, нарастал процент больных с невысоким титром антител к спаечному антигенному комплексу.

У некоторых пациентов этой подгруппы наличие внутрибрюшных спаек подтверждено другими методами. В связи с периодическими болями в животе, явлениями дискомфорта в нем к хирургу обращались за помощью 22 (43,1%) ранее оперированных больных. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в отдаленные сроки после хирургического вмешательства признаки внутрибрюшных сращений удалось выявить у 8 (36,6%) пациентов. Проведенное рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости, проба Шварца, двойное контрастирование органов брюшной полости) у 9 (40,9%) из 22 пациентов подтвердили диагноз спаечного синдрома брюшной полости. За время наблюдения в течение 1-3, 5 лет из 51 больного по поводу острой спаечной кишечной непроходимости оперировано 7 (13,7%) пациентов, по поводу другой патологии органов брюшной полости – еще 5 (9,8%) больных. Из них спайки выявлены у 3 человек. Таким образом, другими методами исследования и проведенными впоследствии оперативными вмешательствами наличие внутрибрюшных сращений подтверждено у 12 (54,5%) больных. Пациенты подгруппы А никакой целенаправленной противоспаечной терапии не получали.

Внешние фенотипические признаки СДСТ у пациентов подгруппы Б встречались от 2-3 до 9-12 у одного больного. Определение индексов верхний/нижний рост, длина кисти/рост, размах рук–рост, размах рук/рост, позволили выявить долихостеномелию у 14 (20,6%) пациентов, а определение индексов длина среднего пальца-длина ладони, средний палец больше 10 см, тест большого пальца, тест запястья выявило наличие проявлений арахнодактилии у 10 (14,7%) обследованных. Гиперподвижность суставов наблюдалась у 4 (5,9%) больных. Висцеральными фенами СДСТ чаще всего были геморрой – 7 (10,3%) пациентов и варикозное расширение вен нижних конечностей - 3 (4,4%) больных. Изменения кожных покровов (вялая растяжимая кожа, легкость образования кровоподтеков, кожные стрии, видимая сосудистая сеть, шов в виде «папиросной» бумаги) встретились 68 раз. Изменения мышц (гипотония и гипотрофия) отмечены в 36 случаях. Малые аномалии развития головы (наличие зубов мудрости, уздечка верхней губы, «мятые» ушные раковины, готическое небо) визуализировались 103 раза. Среди 91 костно-суставного фена СДСТ преобладали сколиоз, плоскостопие, превышение длины 2 пальца стопы над длиной 1 пальца, сандалевидная щель, hallus valgus, симптом прямой спины. Офтальмопатия (синдром голубых склер и экзофтальмом) выявлялась реже – 17 наблюдений. У пациентов подгруппы Б при подсчете баллов по методике Л.Н. Фоминой [5] СДСТ выявлен у 9 (13,2%) больных со странгуляционной ОКН и у 5 (7,4%) человек со смешанной формой ОКН.

У всех пациентов, имевших СДСТ, уровень общего оксипролина в моче был увеличен до операции. Начиная с 3 суток послеоперационного периода, у этих больных отмечается достоверное повышение уровня экскреции общего оксипролина в моче в динамике (Р< 0,001).

Из 68 больных со склонностью к образованию спаек в брюшной полости 49 (72,1%) оказались быстрыми ацетиляторами, 19 (27,9%) – медленными.. Распределение медленных и быстрых ацетиляторов не зависело от пола и возраста (р>0,05). У 49 (72,1%) больных с фенотипом быстрого ацетилирования средний процент ацетилирования составил 77,3+3,32, у 19 (27,9%) пациентов диапазон процента ацетилирования колебался от 20,3% до 73,6% со средним показателем 43,6±1,94. Таким образом, почти у 2/3 больных подгруппы Б определен быстрый тип ацетилирования.

Значимость полученных результатов тестов (достоверность различий у 68 больных со спаечным процессом после перенесенных операций и 51 пациента без послеоперационных спаек) оценена путем сравнения выборочных долей вариантов для числа степеней свободы f=68+51-2=117. Результаты определения доверительного интервала, полученные для каждого диагностического теста, и достоверность различий между группами представлены в таблице 1.

Из данных, приведенных в таблице 1 следует, что различия между группами по всем критериям достоверны. Таким образом, в качестве предрасполагающих факторов к развитию внутрибрюшных спаек следует учитывать: фенотип быстрого ацетилирования, наличие патологических рубцов, отсутствие внешних фенотипических признаков СДСТ.

По предложенным нами критериям у этих групп больных рассчитан риск развития внутрибрюшных сращений (табл. 2).

У пациентов подгруппы Б, у которых выявлена предрасположенность к формированию внутрибрюшных сращений, риск их развития в послеоперационном периоде был в 1,6 раза выше, чем тот же риск у больных подгруп- пы А, не имевших склонности к развитию внутрибрюшных спаек. При этом, это различие выявляется практически по всем изучаемым показателям.

На основе литературных данных [3, 5, 12, 15] и проведенных на кафедре общей хирургии СтГМА клинико-экспериментальных исследований разработана схема противоспаечной терапии [4, 7, 8]:

1. Интраоперационно промывание брюшной полости озонированным физраствором в объеме до 2-3 литров (концентрация 2-2,5 мг/л).

2. В/в введение озонированного физиологического раствора (концентрация 1,3 мг/л) № 3-5.

3. Через 48-72 часа после наложения кишечных швов гипербарическая оксигенация. Количество сеансов - № 3-5-7. Полный курс: № 5 – купирование пареза + №5 – профилактика спаек Режим - 0,6 - 0,7 атм. При неэффективности – метод «пилы» - прыгающий режим: 0,3 атм - 0,7 атм - 0,3 атм - 0,7 атм.

4. С 3-4-х суток послеоперационного периода больные получали системную энзимотерапию (Вобензим по схеме).

5. Начиная с 8 суток после операции проводили магнитотерапию от аппарата "Полемиг", импульсным магнитным полем, силой индукции 4 – 5 мТл, частотой следования импульсов 10 Гц №5. Непосредственно после окончания магнитотерапии выполняли процедуры лазеротерапии от аппарата "Узор" №5. Мощность инфракрасного лазерного излучения 4,5 мВт, частота 1500 Гц, время экспозиции 1 минута на поле. Всего проводили воздействие на 5 точек, расположенных на протяжении послеоперационного шва. Общая площадь воздействия составляла 2,5 см2 и время воздействия - 5 минут.

Результаты иммуноферментного анализа сывороток больных подгруппы Б в разведении 1:80 с МИС постепенно снижались к 90 суткам. Изменения в количестве больных, сыворотки которых вступали в реакцию с МИС в разведении 1:160 – 1:320 в процессе исследования имели тенденцию к снижению. Начиная с 60 суток после операции в разведении 1:320 зарегистрировано только 7 положительных реакций. В иммуноферментном анализе сывороток крови в разведении 1:640 с МИС положительные результаты получены только на 15 и 30 сутки. Таким образом, с увеличением времени, прошедшего с момента начала лечения, титр антител к спаечному антигену уменьшался, а у 43 (63,2%) пациентов в диагностическом разведении 1:80 вообще не определялся. Это, по нашим данным, свидетельствует о положительном эффекте проводимой противоспаечной терапии.

В отдаленном послеоперационном периоде под наблюдением находилось 42 пациента этой подгруппы. Операций по поводу спаечной кишечной непроходимости им не проводилось. По поводу вентральной грыжи оперирирован 1 (2,3%) пациент, еще 3 (6,9%) произведена холецистэктомия. Лапароскопические операции выполнены в 4 (4,6%) случаях. Спайки в брюшной полости выявлены только у 3 оперированных. При рентгенологическом обследовании у 6 (13,8%) больных и ультразвуковом исследовании у 10 (23,3%) пациентов признаки, характерные для внутрибрюшных сращений, выявлены только у 3 (6,9%) ранее оперированных больных. Следовательно, при обследовании и оперативном лечении 42 наблюдаемых пациентов из этой подгруппы спайки в брюшной полости подтвердились только у 6 (13,8%) пациентов.

Высокие или низкие титры антител к формирующимся спайкам указывают на наличие процесса патологического спайкообразования и дают ориентиры на его интенсивность, но не дают качественных характеристик этого процесса. Наличие спаек в брюшной полости не всегда приводит к развитиию самой спаечной болезни и ее осложнений. Поэтому необходимо тщательное изучение анамнестических и объективных данных, проведение анализа полученных признаков в соответствии с их клинической значимостью. Результаты анкетирования 26 (38,3%) больных подгруппы Б свидетельствуют о положительных изменениях в состоянии их здоровья, по сравнению с пациентами подгруппы А. Характер их жалоб показывает, что проявления спаечной болезни брюшной полости, как патологического состояния, у них весьма умеренны. Результаты перенесенной операции считает неудовлетворительным только 1 (3,9%) пациент, в то время как этот показатель у больных подгруппы А наблюдали у 6 (22,3%). Послеоперационные осложнения возникли у 4 (15,4%) опрошенных, а в подгруппе А – у 8 (29,6%). Состояние послеоперационного рубца считают неудовлетворительным только 15,4% человек подгруппы Б, в то время как в подгруппе А этот показатель вдвое выше. При этом боли в области послеоперационного рубца беспокоят лишь 8 (30,8%) больных, а в подгруппе сравнения – 15 (55,6%). Эта же закономерность прослеживается и в отношении возникновения приступов острой боли. В подгруппе Б они отсутствовали у 57,7% опрошенных, в подгруппе А только у 37,1% пациентов. В подгруппе А в связи с болями в животе часто вынуждены принимать обезболивающие и спазмолитические препараты 25,9% больных, в подгруппе Б – только в 7,8% пациентов. Еще один показатель, характеризующий качество жизни пациента в позднем послеоперационном периоде, это возникновение пробуждающих болей ночью. У пациентов подгруппы А они наблюдались у 66,7% оперированных, у больных подгруппы Б у 26,9% соответственно. В то же время у наблюдаемых больных обеих подгрупп, такая информация, как соблюдение диеты, информированность о спаечной болезни, не имели достоверных различий. По приведенным выше показателям, риск развития СПБП у пациентов подгруппы А составил 353,7 пункта, а подгруппы Б - отрицательную величину (- 1402 пункта).

Суммирование рисков развития СПБП по объективным и субъективным показателям выявило указанные в таблице 3 данные.

Таким образом, методом рейтингового тестирования установлено достоверное, более чем в 3 раза, снижение риска развития СПБП у больных со склонностью к его развитию, в случае проведения им комплексной противоспаечной терапии. В тоже время, если этим пациентам (подгруппа А) такую терапию не проводить, то и так высокий риск развития СППБ возрастает почти в 1,6 раза. Это полностью коррелирует с данными, полученными при проведении ИФА с МИС на основе антигенного спаечного комплекса.

Выводы

1. Предложен диагностический алгоритм для прогнозирования развития патологического спайкообразования, включающий динамику показателей аутоантителобразования, уровень экскреции оксипролина в моче, тип ацетилирования, наличие внешних признаков синдрома дисплазии соединительной ткани, патологических рубцов.

2. Противоспаечную терапию целесообразно проводить пациентам с повышенной склонностью к патологическому спайкообразованию.

3. Динамика изменений титра сыворотки крови больных к спаечному антигенному комплексу в процессе лечения позволяет оценивать эффективность проводимой противоспаечной терапии.

4. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил при первичной профилактике адгезивного процесса снизить риск развития внутрибрюшных спаек у больных со склонностью к их развитию более чем в 3 раза.

Таблица 1

Доверительный интервал и достоверность различий диагностических признаков 
у больных со склонностью к спайкообразованию и без нее

Таблица 2

Риск развития внутрибрюшных сращений у больных подгрупп А и Б

Таблица 3

Данные рейтингового тестирования