Отдаленные результаты радикальных органосохраняющих операций в лечении перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста

Полный текст

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварительного тракта [15, 29]. Эта патология признана главной проблемой гастроэнтерологии XX века [11, 30]. Современные методы консервативной терапии не снижают частоту развития осложнений язвенной болезни, а лишь отодвигают их на более старший возраст [17].
В Российской Федерации доля лиц пожилого и старческого возраста в общем количестве страдающих язвами желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 35–50% [3, 26]. В возрастной группе старше 60 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни, что, несомненно, ухудшает результаты лечения [1]. Именно эти больные определяют уровень послеоперационный летальности, который в пожилом и старческом возрасте составляет 15–25%, а при экстренных вмешательствах приближается к 55–65% [6, 28].
Одним из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни является перфорация, встречающаяся у 10–15% больных [18], при этом у 0,6–5,5% пациентов имеют место повторные прободения [4, 33]. Количество операций по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5–13,0 на 100000 человек с уровнем летальности от 5,0 до 20,2% [4, 9].
По данным Министерства здравоохранения Красноярского края, за последние пять лет уровень послеоперационной летальности при гастродуоденальных перфорациях в крае увеличился с 5,3 до 7,1%, а среди пациентов, доставленных позднее 24 часов от начала заболевания – с 10,5% в 2005 году до 17,8% в 2009 [27]. Рост летальности по сравнению с 2005 годом в Красноярском крае связан с увеличением доли больных в возрасте более 60 лет.
Вопросы хирургической тактики при осложненных гастродуоденальных язвах в настоящее время остаются дискутабельными; еще более спорным является определение условий, объема и способа выполнения операции у пожилых пациентов [12, 14, 31]. В условиях распространенного перитонита позиция большинства хирургов однозначна и выражается в минимализации объема вмешательства, во всех других случаях возникает проблема выбора паллиативного или радикального характера операции. Согласно большинству рекомендаций, в возрасте больного более 60 лет предпочтительно ушивание перфоративного дефекта как наименее травматичного вмешательства [15, 18, 23]. По другим представлениям, учитывая высокий риск малигнизации, операцией выбора при хронической язве у пожилого больного является резекция желудка [5, 7, 10, 13, 19]. В пользу этой точки зрения свидетельствует и анализ отдаленных результатов паллиативных операций: рецидивы язвообразования с последующим развитием осложнений, требующих проведения новых экстренных и срочных операций, возникают у 25–75% пациентов, перенесших ушивание [1]. Результаты повторных вмешательств, как паллиативных, так и резекционных, выполняемых в 20–40% случаях, остаются неутешительными [7, 20, 21, 35].
Эффективность первично выполняемых радикальных органоразрушающих операций также не может быть признана удовлетворительной [4]. Летальность после выполнения резекции желудка в плановом порядке составляет 2–5% и многократно возрастает с увеличением степени операционно-анестезиологического риска. В отдаленные сроки разнообразными проявлениями болезни оперированного желудка, существенно снижающими качество жизни и ее продолжительность, страдают не менее 40–50% больных [19]. Значительная частота летальных исходов и функциональных нарушений после резекции желудка позволяет заключить, что у больных пожилого и старческого возраста, особенно в экстренной ситуации, этот вариант вмешательства не может быть операцией выбора [1, 4].
В последние годы, в хирургию осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки активно внедряются операции, сохраняющие привратниковый жом [8, 13, 34]. Восстановление целостности привратника позволяет обеспечить нормальную эвакуаторную функцию и предотвратить дуоденогастральный рефлюкс [24, 25]. В отечественных и зарубежных источниках встречается множество модификаций органосохраняющих операций. Несмотря на имеющийся опыт, их отдаленные результаты в лечении осложненной язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста исследованы недостаточно [2, 3, 8, 15, 20, 22, 32].
Целью исследования явилось сравнение отдаленных результатов и качества жизни у больных пожилого и старческого возраста, перенесших ушивание дефекта, дистальную резекцию желудка или радикальные органосохраняющие операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 159 пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу гастродуоденальных перфораций на клинических базах кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого за последние пять лет (с 2005 по 2009 гг.). Кроме диагноза основного заболевания критерием включения пациентов в исследование являлся возраст: у мужчин от 60 до 89 лет, у женщин – от 55 до 89. В качестве критериев исключения рассматривали давность заболевания свыше 24 часов, наличие разлитого гнойного перитонита, декомпенсированной сопутствующей патологии, злокачественных новообразований в анамнезе или по результатам гистологического анализа биоптата язвы, отсутствие заключения гистолога о характере патологического процесса в зоне язвенного дефекта.
Количество мужчин среди обследуемых в 2,4 раза превышало численность женщин. Средний возраст пациентов составил 67,8±5,4 лет. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являлись артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Тяжесть состояния больных по шкале SAPS-II варьировала от 20 до 26 баллов, что соответствовало диапазону прогнозируемой летальности 3,7–7,2%.
Большинству пациентов (85 – 53,5%) хирургическая помощь была оказана в течение первых шести часов с момента начала заболевания (рис. 1).
В соответствии с целью исследования ретроспективно были выделены три клинических группы (табл. 1). Первую составили 39 пациентов (24,5%), перенесших дистальную резекцию 2/3 желудка по T.Billroth-I с наложением гастродуоденоанастомоза «конец в конец» (21 – 53,8%, рис. 2), T.Billroth-II в модификациях D.Balfour (16 – 41%) и F.Hofmeister-Н.Finsterer (двое больных). Пациентам второй группы (74 – 46,5%) выполнено ушивание язвенной перфорации по И.И.Неймарку (69 – 93,2%) и В.А.Оппелю-С.Н.Поликарпову (5 – 6,8%). Больным третьей группы (46 – 28,9%) была произведена радикальная органосохраняющая операция: иссечение язвенного дефекта с гастро- или дуоденопластикой по В.И.Оноприеву, футлярной пилородуоденопластикой, в 26,1% случаев – в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.
У 121 (76,1%) больного перфоративный дефект располагался в желудке, преимущественно – на малой кривизне тела (табл. 2). Наиболее частой локализацией дуоденальной перфорации явилась передняя стенка луковицы кишки.
Группы были сопоставимы по демографическому составу, тяжести состояния и давности перфорации (р>0,05, табл. 3). Показаниями к выполнению радикальных операций являлись длительный язвенный анамнез с упорным рецидивирующим течением, каллезный характер язв и техническая невозможность ушивания перфоративного отверстия, сочетание перфорации с пилородуоденальным стенозом, наличие «зеркальных» язв двенадцатиперстной кишки (рис. 3), подозрение на малигнизацию желудочной язвы [16, 21].
Средняя продолжительность операций во второй группе (54,3: 42,4–70,4 мин.) достоверно отличалась от длительности операций в первой (94,4: 78,3–116,2 мин.) (р<0,05). Статистически значимых различий указанного параметра во второй и третьей группах (78,6: 54,3-100,4), а также первой и третьей зафиксировано не было (р>0,05).
Значение послеоперационной летальности составило 6,9% (11 больных), в том числе 7,7% в первой группе, 8,1% – во второй и 4,3% – в третьей. Основными причинами летальных исходов стали тяжелые экстраабдоминальные осложнения послеоперационного периода (табл. 4).
По результатам гистологического исследования у 145 пациентов (91,2%) патоморфологическая картина в зоне биопсии соответствовала хронической язве с признаками рецидива.
В послеоперационном периоде больные, перенесшие ушивание перфоративной язвы, а также иссечение язвенного дефекта без селективной проксимальной ваготомии, получали ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, омепразол) в составе одной из трехкомпонентных схем эрадикационной терапии. После выписки из стационара этим пациентам было рекомендовано продолжить энтеральный прием антисекреторных препаратов по согласованию с терапевтом-гастроэнтерологом.
Отдаленные результаты перенесенных операций оценены у 148 больных в сроки от 10 месяцев до 4,8 лет: продолжительность наблюдения больных не имела статистически значимых отличий в группах и составила в среднем 2,55±0,64 года. Обследование включало сбор жалоб и уточнение анамнеза, анкетирование при помощи опросников «The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey» (MOS SF 36) и «Gastrointestinal Simptom Rating Scale» (GSRS), оценку объективного статуса, рентгеноэндоскопическое исследование желудка и ДПК, гистологическое исследование биоптатов стенки желудка. Отдаленные результаты операций характеризовали в соответствии с классификацией A.Visick (1948), модифицированной Н.Н.Крыловым (1997). Для получения среднепопуляционных показателей качества жизни дополнительно анкетировали 25 условно здоровых респондентов в возрасте старше 60 лет.
Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики. Основными характеристиками описательной статистики являлись средняя арифметическая (М) и стандартное (σ) отклонения. Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (χ2). Достоверность различий между группами при нормальном распределении количественных переменных рассчитывали, используя t-критерий Student. В случае распределения, отличающегося от нормального, для несвязанных выборок применялся U-критерий Mann-Whitney. Для расчетов применялись статистический пакет Microsoft Excel для операционной системы Windows XP, программа Statistica 6.0 (StatSoft, Inc.).
Результаты и их обсуждение
Отличный результат выявлен у 14 (31,8%) пациентов, перенесших радикальные органосохраняющие операции, в том числе у 3 после футлярной пилородуоденопластики (рис. 4). Только 2 пациентов с отличным результатом (14,3%) перенесли селективную проксимальную ваготомию в сочетании с сегментарной дуоденопластикой по В.И.Оноприеву по поводу перфоративной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, сочетавшейся с язвой на задней стенке. Иссечение язвенного дефекта с мостовидной дуоденопластикой по В.И.Оноприеву было выполнено у 2 пациентов, с гастропластикой – у 7. В пользу отличного результата свидетельствовало отсутствие жалоб и патологических изменений при эндоскопическом обследовании, восстановление нормальной моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки по результатам рентгеноскопии. Среди пациентов первой и второй групп отличных результатов хирургического лечения не наблюдалось.
Хороший отдаленный результат оперативного лечения отмечен у 25 (56,8%) пациентов после выполнения радикальной органосохраняющей операции, 16 из которых (64,0%) перенесли иссечение язвы с гастропластикой, 7 (28,0%) – мостовидную и 2 (8,0%) – сегментарную дуоденопластику по В.И.Оноприеву. «Вклад» антисекреторной операции (селективной проксимальной ваготомии) в сумму хороших отдаленных результатов лечения составил 36,0% (девять больных). Все обследованные считали себя здоровыми, но отмечали периодический дискомфорт, связанный с приемом некоторой пищи. При эндоскопическом исследовании у 19 (76,0%) обнаружены признаки хронического атрофического гастрита, хронического дуоденита. При рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки нарушений моторно-эвакуаторной функции выявлено не было.
Среди пациентов с ушиванием перфоративной язвы хороший результат в отдаленном периоде отмечен у 4 пациентов (5,9%), включая 3 – с локализацией перфорации в двенадцатиперстной кишке и одного – с язвой желудка. После выписки из стационара эти пациенты не обращались за медицинской помощью, но при активном вызове предъявляли жалобы на периодически возникающую изжогу, отрыжку кислым содержимым, боли и тяжесть в эпигастральной и мезогастральной областях, связанные с приемом пищи. По мнению пациентов, выраженность этих симптомов не ограничивала трудоспособности и не требовала соблюдения диеты. При эзофагогастродуоденоскопии во всех случаях имела место картина атрофического гастрита, сохранялся грубый рубец в зоне ушивания. При рентгеноскопическом обследовании нарушений моторно-эвакуаторной функции выявлено не было.
Хороший отдаленный результат дистальной резекции желудка по T.Billroth-I отмечен у двух больных (5,6%), которые предъявляли жалобы на чувство дискомфорта, тяжести в эпигастральной и мезогастральной областях после приема пищи, отрыжку воздухом, нарушение дефекации. На фиброгастродуоденоскопии выявлены признаки хронического распространенного поверхностного гастрита культи желудка с явлениями атрофии во всех отделах. На рентгеноскопии выявлены признаки гипертонической культи желудка, проходимость гастродуоденоанастомоза достаточная. Эти отклонения не отражались на общем состоянии и образе жизни пациентов.
Результат хирургического лечения был признан удовлетворительным у 5 больных, перенесших радикальные органосохраняющие вмешательства (11,4%): иссечение язв с мостовидной дуодено- (один обследуемый) и гастропластикой (4 пациента), в том числе на фоне селективной проксимальной ваготомии – у одного. К удовлетворительным также отнесены отдаленные результаты операций у 29 больных первой группы (80,6%) и 25 – второй (36,8%). Все эти пациенты вынуждены время от времени обращаться за врачебной помощью по поводу язвенной болезни. Большинство из них (41–69,5%) игнорируют рекомендации врачей, отказываются от регулярной медикаментозной терапии и соблюдения диеты. Повторных хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни у этих больных не производилось.
При эзофагогастродуоденоскопии у двух пациентов после радикальной гастропластики выявлен тонкий линейный постязвенный рубец, у одного – с перенесенной мостовидной дуоденопластикой – отмечена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, не препятствующая пассажу бариевой взвеси. У всех пациентов с удовлетворительным результатом радикальных органосохраняющих вмешательств выявлена картина распространенного атрофического гастрита, дуоденита.
У 13 (52,0%) больных, удовлетворительный результат операций которых обусловлен ушиванием, при эндоскопическом исследовании обнаружены грубый постязвенный рубец на фоне атрофического гастрита или деформации луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружен (рис. 5). При рентгенологическом исследовании у 12 (48,0%) больных выявлено некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики и сужение пилородуоденального канала.
При проведении фиброгастродуоденоскопии у всех пациентов с удовлетворительным результатом после дистальной резекции желудка отмечено расширение культи желудка, признаки хронического гастрита, а при рентгеноскопическом исследовании обнаружено умеренное нарушение эвакуаторной функции культи.
У 39 (57,4%) больных с ушитой гастродуоденальной язвой отдаленный результат хирургического лечения оказался плохим и выражался в рецидивах язв, подтвержденных рентгеноэндоскопически. 13 (33,3%) больных перенесли повторные госпитализации в хирургические стационары по поводу острого кровотечения из язвы (7 больных, рис. 6), перфоративной язвы – (4), декомпенсированного стеноза привратника (2). Потребность в экстренных и срочных операциях при повторных госпитализациях у этой категории пациентов составила 69,2% с летальностью 33,3% (3 больных).
Плохой отдаленный результат после дистальной резекции желудка выявлен у 5 (13,9%) больных. Все они при сборе жалоб отмечали постоянную или часто возникающую боль в верхних отделах живота, спровоцированную приемом пищи, слабость, головокружение, «приливы жара» и потливость, мешающие нормально жить и трудиться. Это состояние обусловливало необходимость проведения ежегодных неоднократных стационарных курсов медикаментозной терапии. При эндоскопическом исследовании у всех больных выявлен гастрит культи желудка, у 3 диагностирована пептическая язва анастомоза; у 2 – значительное расширение культи желудка с вялой перистальтикой; валик анастомоза был представлен грубой рубцовой тканью, резко выступающей в просвет. При рентгеноскопическом исследовании также отмечалось расширение культи желудка, вялая перистальтика и выраженное замедление пассажа контрастного вещества. Плохих отдаленных результатов в третьей клинической группе не наблюдалось.
Показатели качества жизни обследуемых, по сравнению с аналогичными условно здоровых лиц, представлены в таблице 5. Перенесенное по поводу гастродуоденальной перфорации первичное резекционное или паллиативное вмешательство существенно ограничивало качество жизни пожилого больного, отражаясь как на физическом, так и психическом компонентах здоровья. Наиболее значимое снижение показателей в первой группе отмечено по параметрам ролевого функционирования и жизненной активности (в 1,6–2,2 раза), во второй – по шкалам ролевого функционирования и значимости болевого синдрома (в 1,5–2,0 раза). Радикальная органосохраняющая операция позволяла приблизить эти значения к качеству жизни условно здоровых респондентов.
В клинической картине патологических состояний отдаленного периода после операции ушивания перфоративного дефекта превалировали болевой, диспептический, рефлюкс-синдромы. После выполнения дистальной резекции желудка наибольшую выраженность имели диспептический и диарейный синдромы (РU<0,05 по сравнению с показателями условно здоровых лиц). Профиль гастроинтестинальных проявлений больных, перенесших радикальную органосохраняющую операцию, в наименьшей степени отличался от представителей популяционной нормы.
Выводы
1. Изучение качества жизни и отдаленных результатов оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста свидетельствует о значительных преимуществах радикальных органосохраняющих вмешательств, которые позволяют достоверно увеличить частоту хороших и отличных результатов по сравнению с ушиванием дефекта и первично выполненными резекциями желудка.
2. Частота рецидива язвообразования после паллиативной операции у больных пожилого и старческого возраста достигает 57,4%. Потребность в экстренных и срочных операциях при повторных госпитализациях у этой категории пациентов составила 69,2% с уровнем летальности 33,3%.
3. Перенесенное в пожилом возрасте паллиативное или резекционное вмешательство по поводу гастродуоденальной перфорации существенно ограничивает качество жизни больного, отражаясь как на физическом, так и психическом компонентах здоровья. В клинической картине патологических состояний отдаленного периода после операции ушивания перфоративного дефекта превалируют болевой, диспептический, рефлюкс-синдромы, а после выполнения дистальной резекции желудка – диспептический и диарейный синдромы. Органосохраняющая операция позволяет достичь максимального уровня физической и социальной реабилитации в отдаленном периоде.

Об авторах

Юрий Семёнович Винник

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого

Автор, ответственный за переписку.
Email: yuvinnik@yandex.ru

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации

Россия, 660022 ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск

Николай Алексеевич Чайкин

Городская клиническая больница №7 г. Красноярска

Email: yuvinnik@yandex.ru

врач-хирург 

Россия, 660022 улица Академика Павлова, 4 Красноярск

Анна Николаевна Аксютенко

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого

Email: yuvinnik@yandex.ru

клинический ординатор кафедры общей хирургии

Россия, 660022 ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск

Станислав Иванович Петрушко

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого

Email: yuvinnik@yandex.ru

д.м.н., профессор кафедры общей хирургии

Россия, 660022 ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск

Олег Анатольевич Колесницкий

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого

Email: yuvinnik@yandex.ru

соискатель кафедры общей хирургии

Россия, 660022 ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск

Ольга Валериевна Теплякова

Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого

Email: yuvinnik@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

Россия, 660022 ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск

Список литературы

Дополнительные файлы