Профилактика гипотонического кровотечения у беременных с рубцом на матке и низким расположением плаценты

Полный текст

Среди различных осложнений, сопровождающих беременность, роды и послеродовый период, акушерские кровотечения оставляют за собой лидирующие позиции. По данным ВОЗ, кровотечения, связанные с беременностью, наблюдаются у 14 млн. женщин, из них 128 тысяч умирают в первые 4ч после родов. По данным литературы, в России акушерские кровотечения осложняют от 3 до 8% общего числа родов, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периоде. Одним из факторов повышения частоты акушерских кровотечений на современном этапе является увеличение частоты абдоминального родоразрешения. Абдоминальное родоразрешение позволило существенно снизить показатели материнской смертности при тяжелых формах гестоза, преждевременной отслойке плаценты и ее предлежании, некоторых видах экстрагенитальной патологии. Однако, несмотря на все преимущества кесарева сечения, с увеличением его частоты повышаются показатели материнской заболеваемости и смертности. Так, риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:10000, при кесаревом сечении 1:2500.
Неутешительным итогом широкого и, подчас не всегда обоснованного использования кесарева сечения, явилось возрастающее из в года в год число женщин фертильного возраста с оперированной маткой. Этот контингент беременных еще больше увеличивает частоту оперативных родов, так как в последние годы в структуре показаний к кесареву сечению рубец на матке занимает одно из первых мест.
Среди причин, влияющих на показатели материнской и перинатальной смертности, следует отметить аномалии расположения плаценты, к которым относятся предлежание плаценты и низкое ее прикрепление.
Основным осложнением беременности и родов при данной патологии является кровотечение, иногда носящее характер массивного с развитием геморрагического шока. В последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах. В то же время увеличивается процент кровотечений, связанных с предлежанием и низким расположением плаценты - диагноз, который требует организационных и диагностических мероприятий, так как риск кровотечения возрастает в 13 раз. Расположение плаценты в области нижнего сегмента — относительно частая патология. В І триместре оно может достигать 30%, к родам число, случав низкого расположения плаценты,составляет 9,1%.
Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно развитие массивного кровотечения, что связано с наличием плацентарной площадки и нарушением сократительной способности матки, а точнее нижнего сегмента. Особенностью кесарева сечения при аномалиях расположения плаценты является - перерастяжение нижнего сегмента матки и повышенная кровоточивость из плацентарной площадки. Нижний сегмент матки содержит в своей стенке значительно меньше мышечной ткани, поэтому сокращений плацентарной площадки, находящейся в нижнем сегменте, после отделения плаценты часто бывает недостаточно для остановки кровотечения (гипотония или атония нижнего маточного сегмента).
Вследствие этих причин операция кесарево сечение по поводу предлежания плаценты или при низкорасположенной плаценте, особенно при ее локализации на передней стенке матки, как правило, осложняется массивной кровопотерей. Недооценка ее объема, приводит к несвоевременному началу консервативного этапа терапии и запоздаломупереходу к хирургическому гемостазу, который, как правило, заканчивается органоуносящими операциями, которые не только приводят к потере репродуктивной функции, но и сопровождаются значительными нарушениями в гормональной системе женщины. Противоестественно, когда женщина выписывается из родильного стационара без детородного органа. Существующий на сегодняшний день уровень демографической ситуации в России заставляет дорожить каждой желанной беременностью и каждым новорождённым. Поэтому наиболее приоритетным остается органосохраняющий принцип.
Большое место и в отечественной и в зарубежной литературе отводится консервативным хирургическим методам остановки акушерских кровотечений. Речь идет о компрессионных гемостатических швах.
Цель работы: установить эффективность гемостатического шва на матку в модификации Радзинского у повторно оперированных женщин с низким расположением плаценты.
Материалы и методы
В исследование были включены 30 беременных женщин после предыдущего кесарева сечения, с низким расположением плаценты в области нижнего сегмента матки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в БУЗ ВО «ВРД №3» г. Воронеж. Все женщины оперированы в плановом порядке. Всем профилактика гипотонического кровотечения проводилась путем наложения компрессионного гемостатического шва на область нижнего сегмента матки,с целью остановки маточного кровотечения из плацентарной площадки и профилактики гипотонии нижнего маточного сегмента в послеродовом периоде.
Суть методики состоит в следующем: в области нижнего сегмента матки через бессосудистые зоны брызжеек широких связок матки не травмируя ткань, проводятся 2 лигатуры. Для выполнения этого шва используются нити из рассасывающегося синтетического материала, размером 2 (USP) , заряжая их в колющую иглу. Сначала затягивают 1 нить, через 5 минут другую, создавая этим дополнительную компрессию матки. После этого матка сокращается в размерах, пальпаторно определяется тонус. В послеоперационном периоде швы провисают, восстанавливается интрамуральный кровоток, лигатуры рассасываются согласно срокам деструкции полимера.
Критериями включения в группу являлись срок беременности 36-40 нед. отсутствие тяжелых соматических заболеваний. Критерием исключения явились: многоплодная беременность, эндокринная патология, тяжелая экстрагенитальная патология, аномалии развития внутренних половых органов, а также доброкачественные опухоли женской репродуктивной системы и женщины с кровотечением по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Операция проводилась под спинальной анестезией в 100% случаев. Операцию в нашей клинике проводили в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Восстановление целостности матки производили однорядным непрерывным швом с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала. Перитонизацию за счет plica vesicouterina производили в 100% случаев. Экстериоризация матки производилась в 100% случаев, расширение раны на матке производилось по методу Гусакова, послойное зашивание тканей непрерывными швами, на кожу накладывался внутрикожный шов. Во всех случаях, с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений проводили однократное интраоперационное внутривенное введение одного из антибиотиков широкого спектра действия сразу после пережатия пуповины.
Проводили анализ клинико-лабораторных данных исследуемых больных. Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом. Во время операции применялась адекватная инфузионная – трансфузионная терапия. В ходе операции изучались следующие параметры: время оперативного вмешательства, время,затраченное на зашивание матки, время, затраченное на наложение шва, средняя кровопотеря, особенности матки(пальпаторно определялся тонус).В послеоперационном периоде всем родильницам в первые сутки проводили инфузионную терапию, проводили профилактику тромбоэмболических осложнений, по показаниям применяли утеротоники, для регуляции сократительной функции матки и антибиотики, при наличии факторов риска септических осложнений. Полученные данные обработаны при помощи стандартных статистических методик.
Результаты и их обсуждение
Достоверного отличия по возрасту, менструальной функции, гинекологическим заболеваниям, по течению настоящей беременности в группе не было.Основными показаниями к операции кесарево сечение во всех группах являлись рубец на матке в сочетании с другими относительными показаниями. Среди относительных показаний были: незрелые родовые пути при доношенной беременности, крупные размеры плода, неправильное положение плода – тазовое или поперечное, деформация костного кольца малого таза, миопия высокой степени, с изменениями на глазном дне, декомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности. У всех исследуемых беременных плацента располагалась не выше 5,0 см от внутреннего зева в области нижнего сегмента матки. При интраоперационной оценке нижний сегмент матки был толщиной от 2 до 4 мм, причем у 70 % (21) был представлен соединительной тканью, не способной к растяжению. В тканях отсутствовала васкуляризация. При отделении плаценты возникала гипотония нижнего сегмента матки. Зашивание разреза на матке во всех случаях производилось в один ряд непрерывным швом, с обязательной перитонизацией за счет plicavesicouterina.
Всем пациенткам согласно клиническому протоколу сразу после извлечения плода вводился 1 мл метилэргометрина в мышцу матки. Сразу после ушивания нижнего сегмента матки переходили к наложению гемостатического шва в модификации Радзинского. При завязывании первой нити матка сокращается в размерах, пальпаторно определяется тонус, ткани приобретают бледно- розовый цвет. При завязывании второй нити, первая лигатура несколько провисает. Ни у одной пациентки не потребовалось дополнительного введения утеротоников. Даже у беременных с высоким риском гипотонии матки во время кесарева сечения. А именно – многоплодная беременность, тяжелая преэклампсия. Интраоперационная кровопотеря составила 500,6± 15,1 мл у всех пациенток.
В послеродовом периоде оценивали температурную реакцию, длительность пребывания в послеродовом отделении, темпы инволюции матки, а также артериально – венозную гемодинамику в маточных артериях с обеих сторон. Послеродовый период у всех женщин протекал без осложнений. Инволюция матки у всех родильниц имела сходную, динамику, но в абсолютных числах высота стояния дна матки имела некоторые различия, которые, однако, укладывались в пределы физиологической нормы. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков, позволяющих проводить дуплексное сканирование в режиме ЦДК. Инволюция матки оценивалась при эхографии по традиционной методике.
При ультразвуковой оценке размеры матки на 3 сутки соответствовали нормам послеродового периода.Ни у одной женщины в послеоперационном периоде не было таких нозологических форм как субинволюция или лохиометра. Можно сделать вывод, что наложение компрессионного гемостатического шва на матку не влияют на темпы инволюции матки. Маточные сосуды сканировали в саггитальной плоскости, с оценкой индексов сопротивления: индекс резистентности и пульсационный индекс. Во всех случаях сосуды адекватно визуализировались путем трансабдоминального сканирования.Трансвагинальный трансдьюссер не применялся. Характер кровотока в МА соответствовал спектру, наблюдающемуся вне беременности. Отличий в гемодинамике правых и левых отделах матки (как в артериях, так и в венах) не было. Анализ температуры тела, показал, что у всех пациенток имело место снижение температуры тела до нормальных величин. Ни у одной родильницы не было повышения температуры выше 37,0°С в первые сутки послеоперационного периода. Уровень гемоглобина до операции составил 111±10,22, к выписке параметры были следующие 104,4± 10,12. У всех пациенток имело место повышение лейкоцитов в крови на следующие сутки послеоперационного периода. Однако к 3 суткам эти показатели достигали нормальных значений, без антибактериальной терапии. Продолжительность пребывания в стационаре у всех пациенток была сравнимой. Выписка была осуществлена на 4-5 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Таким образом, наложение компрессионного гемостатического шва не привело к увеличению сроков пребывания в родильном стационаре.
Выводы
Компрессионный шов на матку в модификации Радзинского, наложенный на область нижнего сегмента матки при своевременном выполнении является эффективной и безопасной хирургической методикой в комплексе лечебных мероприятий по профилактике гипотонических кровотеченийу беременных группы высокого риска.
Преимуществами данного органосохраняющего вмешательства являются простота, быстрота выполнения и отсутствие специального инструментария.
Реалии современного акушерства - появление большого числа беременных, имеющих рубец на матке, это создаёт «эффект домино», когда каждое второе абдоминальное родоразрешение — следствие предыдущего. А растущее число кесаревых сечений, увеличивает удельный вес пациенток с рубцами на матке, а значит, и беременных с аномалиями плацентации.

Об авторах

Вера Александровна Вуколова

Автор, ответственный за переписку.
Email: vuk-vera@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8313-5116

заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии Воронежского государственного медицинского университета  им.Н.Н.Бурденко

Список литературы

Дополнительные файлы