Ближайшие результаты оперативных методов лечения поперечно- распластанного плоскостопия по шкале AOFAS в г. Ижевск

Полный текст

Рассматривая патогенез поперечно-распластанного плоскостопия с позиций биомеханики, первичным звеном патогенеза определяют расхождение первой и второй плюсневых костей между собой, что проявляется в постепенном увеличении угла между первой и второй плюсневыми костями (М1М2), который в норме составляющего 8 градусов [2]. В дальнейшем в процессе скольжения по плюсне-сесамовидным суставам происходит пронация головки первой плюсневой кости [3] с формированием симптомокомплекса hallux valgus: вальгусная установка первого пальца (hallux valgus); подвывих сесамовидных костей, точнее сказать, нарушение правильного соотношения в плюснесесамовидном суставе [4, 5] подвывих основания основной фаланги первого пальца, перерастяжение внутренней боковой связки первого пястно-фалангового сустава, пронационная установка первой плюсневой кости [6]. Вновь выявленными нами аспектами патогенеза являются: увеличение расстояния между основаниями первой и второй плюсневых костей, а не только изменение угла между ними; расхождение промежуточной клиновидной и медиальной клиновидной костей за счет отклонения медиальной клиновидной кости кнутри с образованием угла 4,5±1,5 градуса [7, 8].
Цель. Оценить по шкале AOFAS результаты наиболее распространенных оператиыных тактик коррекции поперечно-распластаного плоскостопия в г.Ижевске с точки зрения существующих представлений о патогенезе поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы, в свете новых, выявленных звеньев биомеханогенеза в общем патогенезе изучаемой патологии с последующим переосмысления хирургической тактики лечению данного заболевания [4, 5, 9].
Провести оценку ближайших результатов применения классических тактик оперативного лечения и разработанной и применяемой нами [10], с учетом всех звеньев патогенеза.
Материалы и методы
Был проведен анализ результатов лечения пациентов, которым выполнены операции пластики переднего отдела стопы по поводу поперечного плоскостопия в ортопедическом отделении 1 РКБ МЗ Удмуртии, БУЗ УР ГКБ 6 МЗ УР, БУЗ УР 3ГБ МЗ УР за последние 12 месяцев.
В исследовании приняли участие 50 человек, 48 женщин и 2 мужчин в возрасте от 28 до 76 лет, считавшие себя больными на протяжении от 2-х до 25 лет. Результаты исследования изучены на сроке 3, 6, 12 месяцев после операции.
Выполнялись следующие способы хирургического лечения:
операции, направленные на устранение одного компонента деформации (операции Шеде, Мак-Брайда), - 20 пациентов (40 %);
операции, направленные на устранение двух компонентов деформации (SCARF, Akin), - 20 пациентов (40 %);
операции, направленные на устранение трех и более компонентов поперечного плоскостопия (комбинация вышеперечисленных методик плюс артродез между медиальной клиновидной костью и основанием первой плюсневой кости), - 10 пациентов (20%).
С учетом выявленных нами новых звеньев биомеханогенеза был проведен анализ рентгенограмм, результатов компьютерной томографии (КТ) до и после оперативного лечения (10 КТ) и оценка клинико-функционального результата по балльной оценочной шкале Kitaoka Американской ортопедической ассоциации хирургии стопы и голеностопного сустава (AOFAS) [11].
В шкале AOFAS оцениваются: болевой синдром, объем движений и стабильность плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, опороспособность стопы по плоской поверхности.
Максимальным значением для выраженности болевого синдрома является 40 баллов, 45 баллов выделяется для оценки функции и 15 баллов - опороспособности. Эталонный результат лечения может быть оценён в 100 баллов, что будет соответствовать абсолютному отсутствию боли, полному объему движений и устойчивости в суставах межфаланговых и плюснефаланговых, хорошей опороспособности стопы и отсутствием ограничений в ношении обуви пациентом. Результат лечения с использованием шкалы AOFAS оценивается следующим образом: отличный 95-100 баллов, хороший 75-94, удовлетворительный 51-74 и плохой – 50 и менее баллов.
Результаты и их обсуждение
Первичным звеном патогенеза с точки зрения биомеханики является расхождение первой и второй плюсневых костей между собой, что выражается в постепенном увеличении угла между ними (М1М2), который в норме составляет 8 град. В силу анатомических особенностей отклоняется только первая плюсневая кость, смещаясь в медиальном направлении, т.к. вторая плюсневая кость неспособна сдвинуть латерально остальные плюсневые кости стопы. Начало расхождения первого и второго луча является пусковым моментом развития поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы.
С увеличением угла М1М2 увеличивается напряжение сухожилия мышцы, приводящей первый палец стопы, которая пытается оставить на месте сесамовидные кости и основание основной фаланги первого пальца стопы. В последующем в процессе скольжения по плюсне-сесамовидным суставам происходит пронация головки первой плюсневой кости, что приводит к резкому увеличению нагрузки на первый плюсне-фаланговый и медиально-клиновидно-плюсневый суставы. Параллельно с этим m. adductor hallucis, местом прикрепления которой является латеральная сесамовидная кость и основание проксимальной фаланги первого пальца стопы, сдвигает латерально основание проксимальной фаланги 1-го пальца, образуя открытый кнаружи угол в первом плюснефаланговом суставе. Итогом разнонаправленного движения головки первой плюсневой кости, смещающейся кнутри, и основания проксимальной фаланги первого пальца, движущегося кнаружи, является подвывих основания проксимальной фаланги первого пальца стопы и формирование симптомокомплекса hallux valgus:
вальгусная установка первого пальца (hallux valgus),
подвывих сесамовидных костей,
подвывих основания основной фаланги первого пальца,
перерастяжение внутренней боковой связки первого пястно-фалангового сустава, пронационная установка первой плюсневой кости [6]. Выделяют 3 степени [5] (рис. 1) подвывиха сесамовидных костей, точнее сказать, нарушения правильного соотношения в плюсне-сесамовидном суставе: I-я степень – подвывих сесамовидных костей, II-я степень – вывих сесамовидных костей, III-я степень – вывих с локализацией обеих сесамовидных костей в I-м межплюсневом пространстве.
При изучения КТ и ренгенограмм нами было замечено формирование клиновидной щели между основаниями М1 и М2 при увеличении угла М1М2. У каждого десятого исследуемого было отмечено отклонение кнутри медиальной клиновидной кости, приводящее к увеличению расстояния между дистальными отделами медиальной (os cuneiforme medialiale-Cm) и промежуточной (os cuneiforme intermedium-Ci) клиновидными костями стопы с формированием угла между ними (СmCi) 4,5±1,5 градуса. При удалении на 10 см от вершины этого угла в сторону головки первой плюсневой кости расстояние между сторонами угла ощутимо увеличивается и, согласно нашим расчётам, увеличивает первый межпальцевый промежуток на 6 и более миллиметров [9].
Учитывая выявленные нами аспекты, в патогенез hallux valgus необходимо включить:
увеличение расстояния между основаниями первой и второй плюсневых костей, а не только изменение угла между ними;
расхождение промежуточной клиновидной и медиальной клиновидной костей за счет отклонения медиальной клиновидной кости кнутри с образованием угла 4,5±1,5 градуса (рис. 2).
Получены следующие результаты по балльной оценочной шкале AOFAS:
- применение классических оперативных тактик (Шеде, Мак-Брайда) - 65 баллов,
- сочетание способов Scarf+Akin - 80 баллов;
- комбинации вышеперечисленных классических методик плюс артродез между клиновидными и основанием первой и второй плюсневыми костями (Патент РФ Патент РФ на изобретение № 2517768 ) [10] - 95 баллов.
При изучении СКТ и ренгенограмм нами было замечено формирование клиновидной щели между основаниями М1 и М2 при увеличении угла М1М2. У каждого десятого исследуемого было отмечено отклонение кнутри медиальной клиновидной кости, приводящей к увеличение расстояния между дистальными отделами медиальной (os cuneiforme medialiale-Cm) и промежуточной (os cuneiforme intermedium- Ci) клиновидными костями стопы, с формированием угла между ними (СmCi) в среднем 4,5±1,5 градуса. При удалении на 10 см от вершины этого угла в сторону головки первой плюсневой кости, расстояние между сторонами угла ощутимо увеличивается и, согласно нашим расчётам, увеличивает первый межпальцевый промежуток на 6 и более миллиметров (рис. 2) [9].
Выявленные нами данные в патогенез hallux valgus необходимо включить эти звенья.
Оценка результатов лечения по шкале AOFAS дала следующие данные. Использование классических оперативных тактик приводит к удовлетворительным и хорошим результатам, в то время как операции, комбинация вышеперечисленных классических методик плюс артродез между медиальной клиновидной костью и основанием первой плюсневой кости привод к хорошим и отличным результатам.
Заключение
Оценив результаты лечения по шкале AOFAS мы пришли к выводу, что использование классических оперативных тактик приводит к удовлетворительным и хорошим результатам, в то время как операции, комбинация вышеперечисленных классических методик плюс артродез между медиальной клиновидной костью и основанием первой плюсневой кости, при отсутствии выраженной ротации I плюсневой кости и большого угла в углу CmCi, привод к хорошим и отличным. При выборе оперативной тактики лечения поперечно-распластанной деформации стопы целесообразно учитывать выявленные нами новые звенья в патогенезе возникновения данной патологии.
Целесообразно включить в план подготовки СКТ-исследование переднего и среднего отдела стопы

Об авторах

Алексей Викторович Злобин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ижевская государственная медицинская академия"Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: for_my_friendz@mail.ru

аспирант кафедры травматогии, ортопедии и военно-полевой хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Ижевская государственная медицинская академия"Министерства здравоохранения Российской Федерации 

 

 

Россия, 426000,Россия,  г. Ижевске на ул. Коммунаров, 281

Владимир Григорьевич Федоров

ФГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская  академия» Минздрава России

Email: doctorfvg@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4811-6067

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ФГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская  академия» Минздрава России

Россия, 426000,Россия,  г. Ижевске на ул. Коммунаров, 281

Список литературы

Дополнительные файлы