Оценка динамики основных показателей лечебной помощи и отдаленных результатов консервативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений

Полный текст

Острые гастродуоденальные кровотечения являются причиной от 40 до 150 случаев ежегодной госпитализации на 100 000 населения. Наиболее частыми причинами гастродуоденальных кровотечений являются пептические язвы (28-59%), эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки (1 - 47%), синдром Мэллори-Вейса (4-7%) и злокачественные заболевания (2-4%) [1, 2]. В настоящее время ведущую роль в тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений играет комплекс консервативных мероприятий, включающий комбинированный эндоскопический гемостаз, инфузионное введение ингибиторов протонной помпы на фоне адекватной коррекции сопутствующих или развившихся нарушений гомеостаза [3, 4]. Совершенствование лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях является сложной проблемой современной медицины, решение которой связано как с поиском и внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, так и с необходимостью проведения углубленного анализа эффективности лечебной помощи при данной патологии на различных этапах ее оказания.
Цель исследования: изучить динамику основных показателей оказания лечебно-диагностической помощи больным с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в крупном многопрофильном стационаре и оценить отдаленные результаты консервативного лечения этой группы больных.
Материалы и методы
В соответствии с целями исследования проведена оценка динамики основных показателей оказания лечебно-диагностической помощи при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях в Воронежской областной клинической больнице №1 за период с 1989 года по 2013 год, в течение которого был госпитализирован 1831 больной. Лечебная тактика была основана на клинико-эндоскопической диагностике гастродуоденальных кровотечений, использовании различных вариантов эндоскопического гемостаза, выполнении дифференцированной заместительной терапии, исходя из объема острой кровопотери, своевременном определении показаний к выполнению экстренных и срочных хирургических вмешательств. Выбор методики эндоскопического гемостаза основывался на эндоскопической характеристике интенсивности язвенного кровотечения по J.A.Forrest и реальных материально-технических возможностях – в 90-е годы чаще использовалась инъекционная методика и электрокоагуляция, с 2005 года внедрена методика эндоклипирования. Различные хирургические вмешательства выполнены 843 пациентам. Экстренные хирургические операции выполнялись при продолжающемся кровотечении и безуспешном эндоскопическом гемостазе, при рецидиве кровотечения, при наличии клинико-эндоскопических критериев угрожающего рецидива кровотечения.
Нами проанализированы отдаленные результаты 106 больных, которым в период с 2009 по 2013 год было выполнено успешное консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (70,7%), средний возраст составил 50,2±4,7 лет (медиана – 18-79 лет). У 62 больных (58,5%) кровоточащая язва располагалась в двенадцатиперстной кишке. Следует отметить, что 35,8% больных страдали различными сопутствующими заболеваниями (сердечные аритмии или ишемическая болезнь сердца, хронические заболевание печени, хронические обструктивные заболевания легких, хроническая почечная недостаточность, инсульт), течение которых сопровождалось развитием симптомов органной недостаточности и нарушениями гомеостаза – физический статус пациентов по классификации ASA III–IV. Часть пациентов (12,2%) в период манифестации желудочно-кишечного кровотечения осуществляла прием ульцерогенных препаратов – аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты. У 81 больного источником кровотечения была хроническая язва различной локализации, у 25 – острая язва. У пациентов с острыми язвами в 2 раза чаще выявлялась тяжелая сочетанная патология и они чаще принимали противовоспалительные препараты и антикоагулянты. У больных выявлена следующая эндоскопическая характеристика интенсивности кровотечения по J.A. Forrest: IA – 4, IB – 13, IIA – 21, IIB – 19, IIС – 42, III – 7. У 61,3% больных гастродуоденальное кровотечение сопровождалось развитием средней и тяжелой степени кровопотери. В программе консервативных мероприятий эндоскопический гемостаз был применен у 45 больных, у 10 пациентов – повторно. В зависимости от конкретной клинической ситуации использовались различные методики эндоскопического гемостаза – инъекционный, электрокоагуляция или эндоклипирование. Изучение отдаленных результатов осуществлялось методом анкетирования с последующим амбулаторным обследованием пациентов. Медиана наблюдения составила 45,8±9.6 месяцев.
Статистическая обработка данных выполнена с применением методов статистического анализа с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2010 и Statistica 10 Enterprise. С целью оценки различий между двумя качественными переменными применяли точный двусторонний тест Фишера или χ2 с поправкой Йетса. Для сравнения средних величин был применен непарный t-тест с поправкой Стьюдента малых выборок при нормальном распределении или непараметрический U-критерий Манна-Уитни, если распределение не соответствовало закону Гауса. Для оценки зависимости показателей использовался коэффициент корреляции (r). Сильная взаимосвязь подтверждалась большим значением модуля коэффициента корреляции.
Результаты и их обсуждение
За анализируемый период отмечались существенные различия ежегодного числа поступивших в стационар больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями – от 138 (1995 год) до 20 (2012 год) с общей тенденцией к снижению числа госпитализаций в последние годы на 57,8% (рис.1). За этот же период существенно сократилось число оперированных больных с желудочно-кишечными кровотечениями – на 74,5%. В качестве наглядной иллюстрации указанной динамики можно привести следующие данные: в 1995 году было оперировано 76 больных, в 2013 году – 5 пациентов. Хирургическая активность при данной патологии в 1989-1993 годы составляла 56,0%, в период с 2009 по 2013 годы этот показатель снизился до 33,8 % на фоне роста послеоперационной летальности до 8,7% (рис.2).
Следует отметить, что в 2009-2013 годы на фоне уменьшения группы оперированных больных выявлены существенные колебания послеоперационной летальности: в 2009 году умерших не было, в 2010 году летальность составила 30,8%, в 2011году – 4,3%, в 2012 году умерших не было, в 2013 году – летальность возросла до 14,3%. При анализе показателей летальности было установлено, что наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний являлось более важным фактором риска смертности, чем особенности характеристики язвенных кровотечений (локализация язвы, степень кровопотери, классификация Forrest). За этот же период возрос удельный вес пациентов, получавших по поводу гастродуоденальных кровотечений консервативное лечение – с 42,4% до 66,2% при стабильно низких показателях летальности.
Проведенный анализ динамики показателей лечебной помощи больным с язвенными кровотечениями за 25-летний период наблюдения на этапе специализированной помощи выявил существенные различия ежегодного числа поступивших больных с этой патологией, сокращение числа оперированных больных и снижение хирургической активности, тенденцию к росту показателей общей и послеоперационной летальности в последние 5 лет. В структуре оказания помощи пациентам этой группы в настоящее время отмечается устойчивая тенденция к преобладанию консервативных и эндоскопических вариантов лечения, что послужило поводом к более подробному изучению клинической характеристики данной категории больных и оценке отдаленных результатов ее лечения.
Анализ отдаленных результатов позволил выделить три основных варианта исходов лечения:
– отсутствие язвенных гастродуоденальных поражений;
– наличие язвенной болезни без развития осложнений;
– осложненное течение язвенной болезни.
У 40 (37,7%) больных в момент повторного обследования не было выявлено симптомов и клинических признаков язвенных гастродуоденальных поражений. У 39 (36,8%) пациентов отмечено наличие язвенной болезни без развития осложнений или в стадии ремиссии. У 20 (18,9%) больных отмечено осложненное течение язвенной болезни с развитием рецидивов гастродуоденальных кровотечений (у 1 больного – 7 раз), из них двое больных оперированы в экстренном порядке – по поводу прободной язвы и желудочного кровотечения. Следует отметить, что большинство повторно обследованных пациентов (79 больных – 74,5%), несмотря на наличие у них в анамнезе эпизода стационарного лечения по поводу гастродуоденального кровотечения, не находились под диспансерным наблюдением – им не производилось периодическое обследование и противорецидивное лечение (табл. 1). За период пятилетнего наблюдения 7 пациентов умерли от причин, не связанных с желудочно-кишечными кровотечениями: 6 больных умерли от декомпенсированных стадий различных заболеваний (ишемическая болезнь сердца, цирроз печени, хронические заболевания легких) и один – от несчастного случая. При корреляционном анализе отдаленных исходов лечения 99 больных не выявлено статистически значимого (p>0,05) влияния характера первичных язвенных поражений на отдаленные результаты лечения (r<0,2) (табл. 2).
Наиболее благоприятный результат лечения с купированием клинических симптомов язвенных заболеваний отмечен в группе пациентов с более коротким периодом наблюдения и схожей с другими группами исходов характеристиками первичных язвенных поражений. При увеличении сроков наблюдения формировалась группа пациентов, у которых течение язвенной болезни сопровождалось рецидивами гастродуоденальных кровотечений и развитием осложнений, потребовавших выполнения экстренных хирургических вмешательств (2 больных). В этой группе чаще отмечался хронический характер язвенных поражений с локализацией язвы в 12-ти перстной кишке.
Таким образом, в настоящее время обоснованно выбранная консервативная тактика лечения с дифференцированным использованием эндоскопического гемостаза является преобладающим вариантом лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений на этапе оказания специализированной помощи больным с данной патологией, обеспечивающим благоприятные непосредственные результаты лечения.
При оценке отдаленных результатов, несмотря на неоднородность групп больных, как при острых, так и при хронических язвенных поражениях желудка и ДПК, отмечены одинаковые и стабильные благоприятные исходы лечения у 74,5% больных. При наблюдении в течение 5 лет у 17,9% больных с язвенной болезнью с преимущественной локализацией язвы в ДПК, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, отмечено развитие различных осложнений и рецидивов кровотечения, что дает основание рекомендовать в данной ситуации выполнение плановых оперативных вмешательств.
Выводы
Консервативное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием эндоскопических технологий создает условия для оптимизации непосредственных и отдаленных исходов лечения. Возможности для полного выполнения протокола консервативного лечения гастродуоденальных кровотечений должны быть созданы во всех стационарах, оказывающих экстренную хирургическую помощь.
Полиэтиологичность заболевания, существенный удельный вес тяжелой сочетанной патологии, высокая потребность в комплексной фармакотерапии и постоянно расширяющийся диапазон применения современных технологий эндоскопического гемостаза делает актуальным внедрение мультидисциплинарного бригадного принципа лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Об авторах

Владимир Николаевич Эктов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: ektov.vladimir@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9422-1776
SPIN-код: 4834-4717

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, кафедра хирургии, акушерства и гинекологии ИДПО

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Олег Евгеньевич Минаков

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: v.jektov@vrvgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-8335-0660
SPIN-код: 7944-2475

кандидат медицинских наук, доцент кафедры, кафедра хирургии, акушерства и гинекологии ИДПО

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Владимир Александрович Музальков

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница№1»

Email: mail@vokb1.zdrav36.ru

кандидат медицинских наук, заведующий отделением, отделение хирургическое №1

Россия, 394066, г. Воронеж, Московский пр-т, д. 151

Анна Викторовна Кузина

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница№1»

Email: mail@vokb1.zdrav36.ru

врач-хирург, отделение хирургическое №1

Россия, 394066, г. Воронеж, Московский пр-т, д. 151

Наталья Владимировна Чернышова

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница№1»

Email: mail@vokb1.zdrav36.ru

врач-хирург, отделение хирургическое №1

Россия, 394066, г. Воронеж, Московский пр-т, д. 151

Виталий Константинович Донченко

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница№1»

Email: mail@vokb1.zdrav36.ru

врач-хирург, отделение хирургическое №1

Россия, 394066, г. Воронеж, Московский пр-т, д. 151

Станислав Геннадьевич Брежнев

Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области "Воронежская областная клиническая больница №1"

Email: DrBrezhnev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0259-2065
SPIN-код: 8363-9126

кандидат медицинских наук, врач-колопроктолог отделения колопроктологии

Россия, 394066, г. Воронеж, Московский пр-т, 151

Список литературы

Дополнительные файлы