Влияние блокад различных ветвей седалищного и бедренного нервов на качество послеоперационного обезболивания после эндопротезирования коленного сустава


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность: эндопротезирование коленного сустава сопровождается интенсивным болевым синдромом. Наиболее эффективны для купирования послеоперационной боли пролонгированные блокады ветвей бедренного и седалищного нерва. Кроме сенсорной блокады и анальгезии отдельные виды блокад вызывают моторный блок нижних конечностей, в частности четырехглавой мышцы бедра, что может препятствовать активизации больных. В связи с этим выбор тактики обезболивания с использованием пролонгированных блокад ветвей бедренного и седалищного нерва сохраняющих, моторную функцию нижней конечности при адекватной анальгезии актуальным.

Цель работы: выбор оптимального сочетания пролонгированных блокад ветвей седалищного и бедренного нерва, обеспечивающего адекватную анальгезию при сохранении двигательной функции четырехглавой мышцы бедра.

Материал и методы: исследования выполнены у больных, которым было выполнено эндопротезирование коленного сустава по стандартной методике.  Операция выполнялась  в условиях комбинированной анестезии: СА + внутривенная седация пропофолом и мидазоламом + пролонгированная блокада большеберцового нерва и бедренного нерва либо приводящего  канала с катетеризацией периневрального пространства.  Блокада с использованием МА в анальгетической концентрации продолжалась с целью послеоперационного обезболивания в течение 72 часов после окончания операции. В зависимости от сочетания блокад пациенты были разделены на исследуемые группы.

Результаты и их обсуждение:Сочетание блокады ветвей бедренного нерва с блокадой большеберцового нерва значительно улучшает качество послеоперационного обезболивания на первые послеоперационные сутки. Блокада приводящего каналапо сравнению с блокадой n.femoralisсопровождается значительно меньшей слабостью четырехглавой мышцы бедра при равной анальгетической эффективности.

Выводы:  Сохранение моторной функции четырехглавой мышцы бедра при использовании  для анальгезии пролонгированной блокады приводящего канала может являться преимуществом для активизации больных в раннем послеоперационном периоде.

Полный текст

Анестезиологическое обеспечение операции эндопротезирования коленного сустава имеет ряд особенностей, связанных как с характером самого вмешательства, так и с ведением послеоперационного периода [3]. Для достижения хороших функциональных результатов требуется разработка сустава и активизация пациента в ближайшем послеоперационном периоде, что предъявляет особые требования к анестезиологическому обеспечению.
Блокада нервов поясничного и крестцового сплетений в настоящее время считается наиболее эффективным и безопасным методом обезболивания, позволяющим раннюю активизацию и разработку сустава в ближайшем послеоперационном периоде [1, 2, 12]. В то же время, особенности иннервации коленного сустава для полноценной анальгезии требуют блокады ветвей седалищного, бедренного и, в некоторых случаях, запирательного нервов [8, 9].
Медиальная часть коленного сустава иннервируется задней ветвью запирательного нерва. Значимость блокады запирательного нерва для послеоперационного обезболивания до настоящего времени дискутируется [10, 13].
Чаще всего для послеоперационного обезболивания применяется блокада n. femoralis с катетеризацией периневрального пространства. Методика отличается технической простотой и может быть выполнена как с помощью нейростимуляции, так и УЗ-визуализации [1, 2, 5]. Блокада только бедренного нерва не всегда достаточна для обезболивания в первые послеоперационные сутки и в большинстве случаев сопровождается слабостью четырехглавой мышцы бедра [1, 2].
Блокада n. saphenous не сопровождается слабостью четырехглавой мышцы. Эффективность изолированной блокады подкожного нерва бедра не всегда равнозначна анальгетической эффективности блокады бедренного нерва.
Альтернативной методикой является блокада приводящего канала (межмышечного пространства, в котором проходит n.saphenous). При этом распространение местного анестетика может захватывать и ветви седалищного и запирательного нервов.
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома после эндопротезирования коленного сустава значительно превышает таковую после эндопротезирования тазобедренного сустава [12]. Системное введение анальгетиков в большинстве случаев недостаточно эффективно и не купирует боли при движении. Для достижения хороших функциональных результатов при эндопротезировании коленного сустава требуется разработка сустава и активизация пациента в ближайшем послеоперационном периоде, что предъявляет особые требования к качеству послеоперационного обезболивания [1, 2]. Проксимальные блокады поясничного и крестцового сплетения обладают хорошей анальгетической эффективностью, но вызывают моторную блокаду всей нижней конечности. В нашем исследовании мы сравнили эффективность и побочные эффекты пролонгированной блокады бедренного нерва и более дистальной блокады приводящего канала (adductor canal) в сочетании с блокадой большеберцового нервана интенсивностьпослеоперационного болевого синдрома (ПБС) и моторную функцию нижней конечности [7].
Материалы и методы
Исследования выполнены у 82 пациентов, которым в 2013-2017 годах было выполнено эндопротезирование коленного сустава. Оперативное вмешательство проводилось в условиях спинальной анестезии. С целью послеоперационного обезболивания выполнялась блокада n. femoralis, приводящего канала. Обычно при этой блокаде блокируется n.saphenus, нервы к vastus medialis и, в некоторых случаях, n.obturatorius и n.tibialis. При выполнении блокады n.femoralis и приводящего канала катетеризировалось периневральное пространство. Для продленной послеоперационной анальгезии болюсно вводился 0,2% ропивакаин. Всем пациентам в качестве компонентов мультимодальной анальгезии назначался парацетамол и НПВС по временной схеме. Опиоидные анальгетики вводились по требованию. В зависимости выполняемых блокад пациенты были разделены на группы: 1 - системное обезболивание, 2 – блокада только бедренного нерва, 3 – блокада бедренного и большеберцового нерва, 4 –блокада приводящего канала и большеберцового нерва. Исследовались интенсивность ПБС по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движении, потребность в опиоидных анальгетиках, выраженность моторной блокады нижней конечности с помощью 5-балльной шкалы (manual muscle testing grading scale).
Результаты и их обсуждение
Так как в группе 1 регионарные методы обезболивания в послеоперационном периоде не использовались, интенсивность ПБС и потребность в анальгетиках была выше, чем в остальных исследуемых группах. Так же в этой группе моторного блока не было, так как блокада не использовалась. Интенсивность ПБС в покое была достоверно выше в группе 2 по сравнению с группами 3 и 4 на первые послеоперационные сутки.
Достоверных различий между группами в интенсивности ПБС в группах 3 и 4 в покое и при движении не было. В группах 2 и 3 наблюдалась моторная блокада 0,9-1,1 балла связанная со слабостью четырехглавой мышцы бедра. В группе 4 моторный блок был клинически не значим (3,6±0,8), что достоверно отличалось от группы 2 (1,8±0,6) и группы 3 (1,9±0,5).
Заключение
Достоверные отличия между группами 3 и 2 в интенсивности ПБС позволяют заключить, что блокады только ветвей бедренного нерва может быть недостаточно для достижения качественного обезболивания, позволяющего активную разработку коленного сустава в раннем послеоперационном периоде. Сочетание блокады ветвей бедренного нерва с блокадой большеберцового нерва значительно улучшает качество послеоперационного обезболивания на первые послеоперационные сутки. Блокада приводящего канала по сравнению с блокадой n.femoralis сопровождается значительно меньшей слабостью четырехглавой мышцы бедра при равной анальгетической эффективности, что может являться преимуществом для активизации больных в раннем послеоперационном периоде.

×

Об авторах

Дмитрий Владимирович Морозов

1. БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1
2. ГОУ ВПО Воронежский Государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: morozov.vrn@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8604-9707
SPIN-код: 7184-1743

доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реанимации ВГМУ им Н.Н.Бурденко, заведующий отделением анестезиологии- реанимации №2 БУЗ ВО ВОКБ №1.

Россия, 1. Московский проспект 151, Воронеж, 394082, Российская Федерация 2. ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Ирина Владимировна Боронина

ГОУ ВПО Воронежский Государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: irinaboronina@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-2266-3297
SPIN-код: 8900-0990

кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой анестезиологии и реанимации ВГМУ им Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Анна Александровна Рябцева

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

Email: annariabczewa@yandex.ru
SPIN-код: 3301-5310

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации №2 БУЗ ВО ВОКБ №1

Россия, Московский проспект 151, Воронеж, 394082, Российская Федерация

Татьяна Александровна Никулина

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

Email: tanya-turbibna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3550-7226
SPIN-код: 6507-2294

врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации №2 БУЗ ВО ВОКБ №1

Россия, Московский проспект 151, Воронеж, 394082, Российская Федерация

Список литературы

  1. 1. Морозов Д.В., Боронина И. В., Рябцева А. А., Никулина Т. А. Анальгетическая эффективность и влияние на моторную функцию нижней конечности блокады бедренного нерва либо приводящего канала в сочетании с блокадой большеберцового нерва после эндопротезирования коленного сустава.- «Вестник анестезиологии и реаниматологии».Москва, 2017.
  2. 2. Морозов Д.В., Боронина И.В. Обезболивание при тотальном эндопротезировании коленного сустава с помощью периневрального введения ропивакаина.- Сборник тезисов и докладов, 15 Съезд федерации анестезиологов и реаниматологов.- Москва, 2016,-с540-541
  3. 3. Морозов Д.В., Боронина И.В. Инфильтрация послеоперационной раны при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Сборник тезисов и докладов, 15 Съезд федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2016, с.-542-543.
  4. 4. XuJ., Chen X.M. Peripheral nerve blocks for postoperative pain after major knee surgery. //Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD010937Epub 2014 Dec 11.
  5. 5. Wang F., Liu L.W. Ultrasound and nerve stimulator guided continuous femoral nerve block analgesia after total knee arthroplasty: a multicenter randomized controlled study. //Rev Bras Anestesiol. 2015 Jan-Feb;65(1):14-20.
  6. 6. Patel N., Solovyova O. Safety and efficacy of continuous femoral nerve catheter with single shot sciaticnerve block vs epidural catheter anesthesia for same-day bilateral total kneearthroplasty. // J Arthroplasty. 2015 Feb;30(2):330-4.
  7. 7. Bendtsen, Thomas Fichtner MD, PhD. The Optimal Analgesic Block for Total Knee Arthroplasty. / Bendtsen, Thomas Fichtner MD, PhD; Moriggl, Bernhard MD, PhD; Chan, Vincent MD; Børglum, Jens MD, PhD. // Regional Anesthesia & Pain Medicine - 2016 - Volume 41 - Issue 6 - p 711–71.
  8. 8. Burckett-St Laurant D. The Nerves of the Adductor Canal and the Innervation of the Knee: An Anatomic Study / Burckett-St Laurant D., Peng P., GirónArango L., Niazi AU., Chan VW., Agur A., Perlas A // RegAnesth Pain Med. - 2016 May-Jun; 41(3) : 321-7.
  9. 9. Faraj W. Abdallah.Is sciatic nerve block advantageous when combined with femoral nerve block for postoperative analgesia following total knee arthroplasty? / Faraj W. Abdallah., CavehMadjdpour, Richard Brull // A meta-analysis, Canadian Journal of Anaesthesia. - May 2016, Volume 63, 552-568.
  10. 10. Hussain, Nasir MSc. Adductor Canal Block Versus Femoral Canal Block for Total Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis: What Does the Evidence Suggest? / Hussain, Nasir MSc, MD (Cand); Ferreri, Thomas Gerald MD (Cand); Prusick, Parker Joseph MD (Cand); Banfield, Laura MLIS, MHSc; Long, Bradley MSLS; Prusick, Vincent Roger MD; Bhandari, Mohit MD, PhD, FRCSC. // Regional Anesthesia & Pain Medicine. May/June 2016. - Volume 41 - Issue 3 - p 314–320.
  11. 11. Jaeger P. Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study in healthy volunteers / Jaeger P., Nielsen ZJ., Henningsen MH., Hilsted KL., Mathiesen O., Dahl JB // Anesthesiology. - 2013 Feb; 118(2): 409- 15.
  12. 12. Kehlet H. Fast-track hip and knee arthroplasty / Kehlet H //Lancet. - 2013; 381:1600–2.
  13. 13. Runge, Charlotte MD. The Analgesic Effect of Obturator Nerve Block Added to a Femoral Triangle Block After Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial, / Runge, Charlotte MD.; Børglum, Jens MD., PhD; Jensen, Jan Mick MD; Kobborg, Tina MD; Pedersen, Anette MD; Sandberg, Jon MD; Mikkelsen, Lone Ramer PhD; Vase, Morten MD; Bendtsen, Thomas Fichtner MD, PhD, // RegAnesth Pain Med. - 2016; 41: 445- 451.
  14. 14. Sharma S. Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty / Sharma S, Iorio R, Specht LM, Davies-Lepie S, Healy WL // ClinOrthop. - 2010; (468): 135- 40.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Морозов Д.В., Боронина И.В., Рябцева А.А., Никулина Т.А.,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах