Использование математического моделирования для определения угла пространственной ориентации смотрового лапароскопа при холецистэктомии

Полный текст

Лечение больных калькулезным холециститом – важная задача современной хирургии. В настоящее время эндоскопическая хирургия является одним из наиболее интенсивно развивающихся направ­лений медицины. Технический прогресс и успехи фундамен­тальных наук нашли своё приложение в клинической меди­цине, что привело к пересмотру стратегии и тактики лечения желчекаменной болезни. Так, лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» лече­ния желчекаменной болезни. Её внедрение позволило значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и реабилитационный период[1, 2, 3].
Несмотря на все достоинства лапароскопического метода, стали возникать осложнения, одним из самых опасных оказалось повреждение внепеченочных желчных протоков, что приводило к формированию протяжённых стриктур. Безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии может быть обеспечена рациональным подходом к размещению лапаропортов[4, 5, 6, 7].
Цель работы – улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии на основании определения оптимального угла пространственной ориентации смотрового лапароскопа при холецистэктомии с помощью математического моделирования.
Методы и материалы
Клинические исследования охватывали 122 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом. Пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ Переволоцкой районной больницы Оренбургской области. Всем больным выполняли классическую лапароскопическую холецистэктомию от «шейки».
У всех больных определяли рост, массу тела, индекс массы тела (ИМТ).
Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу входили 91(75%) больных с хроническим холециститом, во вторую группу – 31 (25%) с острым холециститом. Из 122 больных 105(86,1%) составляли женщины, мужчины –17 (13,9%).
В группе с острым холециститом больных распределяли согласно классификации, принятой в рамках Токийского соглашения по острому холециститу (Тоkyo Guideline, 2007, 2013), в которой разделение на классы основано на оценке степени тяжести течения данного заболевания: легкое течение (класс I) – 7 человек (22,6%) , среднетяжелое течение (класс II) – 21 (67,7%), тяжелое течение (класс III) – 3 пациента (9,7%).
Пациентам при обследовании мы использовали стандартные методы, включающие общеклинические лабораторные исследования, основные биохимические показатели крови (глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, трансаминазы, электролиты), коагулограмму, кровь на наличие ВИЧ–инфекции, HBs–Аg, реакцию Вассермана, электрокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию, ультазвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.
Общее лечение больных с острым холециститом было аналогичным. Консервативная терапия включала в себя введение анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, назначение инфузионной терапии. В начале назначали антибиотики широкого спектра действия. У всех пациентов с острым холециститом во время операции проводили забор желчи для определения характера возбудителя и подбора рациональной антибактериальной терапии.
Ультразвуковое исследование печени и желчных путей, а также лапароскопию проводили по общепринятым способам. Всем пациентам выполнялась классическая лапароскопическая холецистэктомия от шейки, при введении троакаров в стандартных 4 точках: «параумбиликальной», непосредственно выше пупка; «эпигастральной», на 2 –3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии; по передней подмышечной линии на 3 – 5 см ниже реберной дуги; по среднеключичной линии на 2 – 4 см ниже правой реберной дуги, с применением 300 оптики. При проведении оперативных вмешательств изучалась анатомия структур и органов верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстная связка, пузырный проток, пузырная артерия, сальниковое отверстие, передняя стенка желудка, начало 12–перстной кишки, селезенка) при введении лапароскопа по отношению к передней брюшной стенки под различными углами, измеряя сам угол наилучшей визуализации при помощи транспортира.
Для изучения эндоскопической анатомии верхнего этажа брюшной полости нами были приняты следующие положения смотрового эндоскопа: 1. Срединное вертикальное – в сагиттальной плоскости под углом 900, 2. Срединное косое – в сагиттальной плоскости под углом менее 900, 3. Косое право– латеральное – для осмотра правой половины верхнего этажа брюшной полости под углом менее 900 , 4. Косое лево–латеральное – для осмотра левой половины верхнего этажа брюшной полости под углом менее 900.
У 122 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом были выявлены антропометрические параметры: рост в диапазоне от 159 до 183 см., масса от 49 до 119 кг с средним возрастом 49,1± 1,3 лет.
При осмотре верхнего этажа брюшной полости в срединном вертикальном положении визуализировался только большой сальник (рис.1).
В срединном косом, в косом право–латеральном и косом лево–латеральном положениях угол наилучшей визуализации зависел напрямую от ИМТ пациента.
У пациентов с ИМТ от 19 – 26 кг/м2, что является вариантом нормы и начальным проявлением избыточной массы тела, угол находился в диапазоне от 38 до 47 градусов в срединном косом, в косом право–латеральном и косом лево–латеральном положениях, при этом визуализировалась брюшина, правая доля печени, правое поддиафрагмальное пространство, дно желчного пузыря, круглая связка печени, левая доля печени, левое поддиафрагмальное пространство, передняя стенка желудка, большой сальник. В зависимости от выраженности последнего можно было в некоторых случаях увидеть толстую кишку, а именно ее восходящую и ободочную часть, в этом же диапазоне углов выполнялась работа на структурах треугольника Кало при поднятии желчного пузыря кверху и кзади (рис.2,3,4).
У пациентов с ИМТ от 27 и до 36 кг/м2, что характерно для избыточной массы тела и ожирения 1–2 степени, угол стремился к более острому и был в диапазоне от 35 до 28 градусов в срединном косом, в косом право–латеральном и косом лево–латеральном положениях.
В данной работе нами были использованы методы статистического анализа экспериментальных данных, реализованные в программной среде “Statistica 6.1” [8, 9, 10]. Рассчитаны средние значения, стандартная ошибка. Проверено соответствие нормальному закону ИМТ и угла пространственной ориентации смотрового лапароскопа при холецистэктомии с помощью критерия Шапиро–Уилка (распределение признака соответствует нормальному, при p>0,05). Значения ИМТ и угла не соответствуют нормальному закону (p<0,05). Поэтому был использован критерий Манна Уитни для сравнения значений ИМТ и угла пространственной ориентации смотрового лапароскопа пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом. Получены значения Р=0,558415 (для угла) и Р=0,810003(для ИМТ). Эти значения Р>0,05, следовательно нет статистически значимых различий в значениях ИМТ и угла пространственной ориентации смотрового лапароскопа у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом. Следовательно, мы можем объединить их в одну группу.
Для получения модели результаты обработаны методом множественной корреляции и регрессии с использованием программы Statistica. На основе имеющихся данных получено уравнение регрессии:

,
где – угол пространственной ориентации смотрового лапароскопа при холецистэктомии, ИМТ– индекс массы тела, рассчитываемый по формуле: ИМТ= масса тела/рост2. Входными данными для этой модели являются масса тела пациента в килограммах и рост в метрах.
Таким образом, измерив массу тела пациента и рост возможно по формулам рассчитать оптимальный угол пространственной ориентации смотрового лапароскопа при холецистэктомии.
Качество модели оценивается множественным коэффициентом корреляции (R), который равен 0,98309591. Коэффициент детерминации(R²)показывает долю изменчивости, которую может предсказать найденное уравнение множественной регрессии. Он равен R²= 0,96309591 (96,6 %). Следовательно, данная модель объясняет 96,6 % изменчивости всех использованных данных. Это достаточно высокое значение, что является признаком того, что в целом модель достоверна. Остатки подчиняются нормальному закону.
Вывод
Используя полученную модель можно определить оптимальный угол пространственной ориентации смотрового лапароскопа при холецистэктомии, что является важным условием улучшения результатов лапароскопических холецистэктомий, предотвращения осложнений и позволяет сократить сроки стационарного лечения и реабилитационный период. При этом рациональный подход к размещению лапаропортов может обеспечить безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Об авторах

Юлия Сергеевна Мусина

Переволоцкая районная больница

Email: nuzova_27@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0781-0458
SPIN-код: 1404-7794

врач–хирург   

Россия,  461261, Оренбургская обл., п.Переволоцкий, ул.Светлая,д.36

Ольга Борисовна Нузова

Оренбургский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: nuzova_27@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4803-4157
SPIN-код: 3016-5085

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры факультетской хирургии  

Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6

Наталья Ивановна Колосова

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: nuzova_27@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0885-9971
SPIN-код: 2111-4703

старший преподаватель кафедры биофизики и математики 

Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6

Илья Иосифович Каган

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: nuzova_27@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7723-7300
SPIN-код: 5756-7732

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С.Михайлова 

Россия,  460000, Оренбург, ул. Советская 6

Список литературы

Дополнительные файлы