Применение стереотаксической лучевой терапии для снятия болевого синдрома у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы

Полный текст

Рак поджелудочной железы (РПЖЖ) является агрессивным, злокачественным новообразованием, для которого хирургическая резекция с отрицательными границами даёт оптимальную возможность для выживания. К сожалению, только 20% пациентов резектабельны [1, 2]. Хотя в анамнезе больных с РПЖЖ преобладает развитие отдалённых метастазов, до 30% больных РПЖЖ погибает от местнораспространенного процесса без отдалённых метастазов или с несколькими отдалёнными метастазами. Большинство пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы имеют выраженный болевой синдром.
Необходимость контроля местного заболевания, предотвращение и купирование болевого синдрома, который негативно влияет на качество жизни пациентов, является очевидным [3].
В настоящее время, с учётом рекомендаций NCCN (version 1.2018) основной вариант паллиативного химиолучевого лечения рака поджелудочной железы включает режимы традиционного фракционирования [4].
Длительность и тяжёлая переносимость проводимой стандартной химиолучевой терапии заставляют радиотерапевтов искать другие варианты лучевой терапии [5, 6, 7, 8, 9].
СТЛТ – метод дистанционной лучевой терапии, использующий более точное высококонформное подведение значительной дозы излучения к экстракраниальной мишени за одну или небольшое количество фракций.
Материалы и методы
Клинические наблюдения касаются 103 больных МРРПЖЖ получивших лучевую терапию в НМИЦ им Н.Н.Блохина МЗ РФ в периоды 2000 – 2010гг. и 2010 – 2015гг.
Непосредственным объектом исследования были больные с местнораспространенным и рецидивным раком поджелудочной железы, получивших в планах комплексного лечения лучевую терапию (ЛТ) в режиме классического фракционирования и стереотаксическую лучевую терапию. В 2010г. в радиологическом отделении ФГБУ НМИЦ им Н.Н.Блохина была разработана методика стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования для лечения пациентов РПЖЖ.
Различные технологии лечения применены у 77 больных (1 группа) с местнораспространенным нерезектабельным раком поджелудочной железы, которым осуществлялась лучевая терапия в различных режимах фракционирования. В 1а подгруппу вошли 37 пациентов, которым ЛТ проводилась в режиме классического фракционирования (РОД 2 Гр, СОД 54-60 Гр). В 1б подгруппу включено 40 больных, которым осуществлялся курс ЛТ в режиме гипофракционирования РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр. Во 2 группу вошли 26 пациентов с рецидивным раком поджелудочной железы после различных радикальных хирургических вмешательств. Во 2а подгруппу вошли 15 пациентов, которым ЛТ проводилась в режиме классического фракционирования (РОД 2 Гр, СОД 54-60 Гр). Во 2б подгруппу включено 11 больных, которым осуществлялся курс ЛТ в режиме гипофракционирования РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр.
Стереотаксическая лучевая терапия проводилась на линейных ускорителях Varian Clinac 2100, 2300 с применением многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров фотонами с энергией 6-18 МэВ по технологии лучевой терапии с модуляцией интенсивности IMRT, динамическими арками VMAT, RapidArc. Верификация плана лучевой терапии проводилась с использованием технологии компьютерной томографии в коническом пучке. Режим гипофракционирования был разработан с использованием линейно-квадратичной модели, согласно которой использование 5 фракций позволяет потенциально снизить риск позднего повреждения здоровых тканей.
Показанием к проведению стереотаксической радиотерапии является нерезектабельная форма рака поджелудочной железы T1-4N0-1M0, а также рецидив заболевания, после, ранее проведенного, хирургического лечения. Размер новообразования до 6,0 см, объемом до 100 см3 при выполнении условий соблюдения толерантности здоровых органов (печени, полых органов желудочно-кишечного тракта, почек, спинного мозга). Опухолевый процесс был подтвержден патоморфологически и по данным КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Из гистологических типов первичных опухолей под использование метода подходит аденокарцинома поджелудочной железы.
Представленные группы идентичны по полу, возрасту, распространённости процесса, что делает корректным проведение сравнительной оценки полученных результатов.
Клиническая характеристика больных по группам исследования: среди больных 1 группы преобладали мужчины – 47 (61%), женщин было 30 (39%), во 2 группе мужчин и женщин поровну (по 13 человек), что соответствует данным статистических материалов.
Из них в 1а группе было мужчин – 24 (64,8%), женщин – 13 (35,2%), в 1б группе мужчин – 23 (57,5%), женщин – 17 (42,5%), во 2а группе мужчин 7 (46,6%), женщин - 8 (53,4%), во 2б группе мужчин 6 (54,5%), женщин 5 (45,5%).
Подавляющее число пациентов поступило с III стадией. В 1 группе 47 человек (61%), во 2 группе - 11 (42,3%),в 1 группе с IIA и IIB стадией составили соответственно 13 (17%) и 17 (22%), во 2 группе IIA - 6 человек (23%), IIB - 9 человек (34,7%). Из них в 1a группе с III стадией отмечено 24 пациента (64,8%), со IIA стадией 6 пациентов (16,2%), со IIB стадией 7 пациентов (19%). В 1б группе также преобладала III стадия процесса – 23 пациента (57,5%), а IIA и IIB стадия распределились равномерно и составили 7 пациентов (17,5%) и 10 пациентов (25%). Во 2а и 2б группах распределение по стадиям было аналогичным.
Заболевание в возрасте 45 – 59 лет и 60 – 74 года встречалось с одинаковой частотой, и составило в 1 группе 36 человек (46,7%) и 35 человек (45,4%), во 2 группе 11 (42,3%) и 12 (46,1%), в то же время 75 – 90 лет встречаемость составила только 7,8% в 1 группе и 11,5% во 2 группе.
Частота поражения злокачественным новообразованием различных анатомических отделов в различных литературных источниках оценивается по разному. Существует мнение, что наиболее часто поражается головка поджелудочной железы, реже поражается тело и хвост.
По нашим данным изолированное поражение головки поджелудочной железы встречалось в 1 группе в 66,2% случаев, тела– 15,6%, изолированного поражения хвоста в наших наблюдениях не отмечено. У 18,2 % опухоль распространялась на несколько отделов. В 1a и в 1б группе так же чаще встречалось поражение головки 59,5% и 72,5% соответственно. Во 2 группе поражение головки поджелудочной железы в 76,9%, тела в 11,5%, у 30,7% опухоль распространялась на несколько отделов.
У всех больных диагноз подтверждён до начала лечения морфологическим исследованием. В наших наблюдениях преобладала аденокарцинома с умеренной и высокой степенью дифференцировки в 1 группе 81,8% случаев, низкая только у 5,2%, во 2 группе 88,5%, 11,5% соответственно.
В тоже время, у 13% степень дифференцировки аденокарциномы в 1 группе не определялась.
При анализе размеров первичной опухоли в 1 группе чаще встречалась категория T4 – 47 пациентов, что составило 61% и T3 у 18 пациентов 23,3%. В 1a и в 1б группе распространённость первичной опухоли была аналогичной, T4 у 65% и 57,5% соответственно, и T3 – 21,6% в 1a группе, 25% в 1б группе.
Во II группе категория T4 встречалась у 11 человек (42,3%), T3 у 10 (38,5%), T2 у 3 человек (11,5%) и T1 у 2 (7,7%). Распределение во 2а и 2б было соответственное.
По категории N почти у большинства пациентов 1 группы встречалось поражение регионарных лимфатических узлов – 83,1%. Аналогичное распределение было в 1a и в 1б группе: 83,7% и 82,5%. Во 2 группе поражение регионарных лимфатических узлов встречалось также у большинства пациентов – 76,9%.
Высокий уровень СА 19-9 (более 500) встретился у 26 (33,7%) больных 1 группы, во 2 группе у 9 (34,6%). СА 19-9 было распределено следующим образом: 13 (35%) в 1a группе и 13 (32.5%) в 1б группе, во 2а группе у 5 (33,3%), во 2б группе у 4 (36,3%).
Наличие болевого синдрома у больных местнораспространенным и рецидивным раком поджелудочной железы до начала ЛТ оценивалось по шкале вербальных оценок –ШВО (табл. 1).
При анализе болевого синдрома перед началом лучевой терапии только у 16 из 77 пациентов (20,8%) 1 группы отсутствовал болевой синдром, во 2 группе у 6 из 26 пациентов (23%) не отмечался болевой синдром. Это были преимущественно пациенты с поражением головки поджелудочной железы. При этом в 1а и 1б подгруппах у 8 (21,6%) и у 8 (20%) болевой синдром по шкале ШВО составлял 0 баллов, во 2а и 2б подгруппах у 4 (26,6%) и 2 (18,2%) соответственно. Слабая боль была отмечена только у 10.8% и 12.5% в 1а и 1б подгруппах, во 2а и 2б подгруппах в 13,3% и 18,2% случаев. Умеренная боль отмечалась у 54% в 1а подгруппе и 52,5% в 1б подгруппе и у 46,8% во 2а и у 45,4% во 2б подгруппах, что соответствовало 2 баллам по ШВО. Сильная боль (3 балла по ШВО) выявлялась у 13,5% и 15% отмечалась в 1а и 1б подгруппах и в 13,3% и 18,2% во 2а и 2б подгруппах соответственно. Жалоб на нестерпимую боль (4 балла по ШВО) у пациентов обеих групп отмечено не было.
Лучевые реакции проведенного лечения оценивались по критериям токсичности EORTC/RTOG.
Результаты и их обсуждение
Купирование болевого синдрома при раке поджелудочной железы является важной задачей современной онкологии.
Результаты купирования болевого синдрома оценивались нами по окончании курса лучевой терапии (табл. 2,3). Анализ снижения болевого синдрома после курса лучевой терапии показал преимущество СТЛТ перед классическим фракционированием. После СТЛТ в 90% случаев с местнораспространенным и 81,8% случаев с рецидивным РПЖЖ отмечено отсутствие болевого синдрома, в 70% случаев наблюдалось купирование всех видов болевого синдрома. В 15% случаев купировался сильный болевой синдром и в 45% случаев умеренный болевой синдром. Слабый болевой синдром отмечался только у 2,5% случаев после СТЛТ с местнораспространенным РПЖЖ и у 9,1% случаев с рецидивным РПЖЖ. После традиционного фракционирования всего у 37,8% пациентов отмечалось купирование болевого синдрома. Между тем, сильная боль сохранилась у 2,7% пациентов с местнораспространенным РПЖЖ и у 6,7% с рецидивным РПЖЖ, умеренная у 32,4% пациентов с местнораспространенным РПЖЖ и у 26,6% с рецидивным РПЖЖ.
При анализе характера и частоты ранних лучевых реакций со стороны органов пищеварительной системы можно отметить, что у пациентов с местнораспространенным РПЖЖ при проведении СТЛТ преимущественно встречалась токсичность 1 и 2 степени (32,5%, 62,5% соответственно), тогда как при классическом фракционировании была отмечена токсичность только 2 и 3 степени (43,2% и 56,8%), что достоверно выше (p< 0,05). У пациентов с рецидивным РПЖЖ при проведении СТЛТ чаще встречалась токсичность 1 и 2 степени (27,4% и 63,6%), а в контрольной группе преимущественно отмечена токсичность 2 и 3 степени (40% и 46,7%, p< 0,05).
Необходимо отметить, что у всех пациентов получавших лучевую терапию в классическом фракционировании проводились вынужденные перерывы на дозе 30-32 Гр от 10 до 18 дней, что безусловно сказывалось как на качестве жизни, так и возможности продолжения системной терапии.
Появление ранних лучевых реакций не всегда свидетельствует о возникновении со временем поздних лучевых повреждений.
Поздняя токсичность в группах с местнораспространенным РПЖЖ была оценена у 71 человека и с рецидивным раком у 26 человек. При анализе поздней токсичности после проведения лучевой терапии в различных режимах фракционирования на область поджелудочной железы нами было отмечено, что СТЛТ также более предпочтительна по сравнению с классическим фракционированием, т.к. наблюдаются статистически значимые различия между двумя группами (p< 0,05). При СТЛТ поздняя токсичность наблюдалась 0-2 степени с преобладанием 1 степени (66,7%) с местнораспространенным РПЖЖ и 63,8% у пациентом с рецидивным РПЖЖ. При классическом фракционировании поздняя токсичность наблюдалась 0-3 степени. Наибольшая частота отмечалась 2 степени: 43,7% у пациентов с местнораспространенным РПЖЖ и 40% у пациентов с рецидивным РПЖЖ.
Заключение
Наши наблюдения применения разработанного и апробированного варианта стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы подтверждают высокую эффективность при снятии болевого синдрома у пациентов с местнораспространённым и рецидивным нерезектабельном раком поджелудочной железыпри значительно более коротком курсе (5 дней против 20-25) по сравнению с традиционной лучевой терапии при умеренной токсичности.

Об авторах

Алексей Витальевич Назаренко

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской федерации

Email: llexoff@mail.ru

кандидат медицинских наук, заведующий радиологическим отделением НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ им. Н.Н.Блохина

Россия, 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, 24

Яна Радиславовна Знаткова

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: yana.znatkova@yandex.ru

аспирант, врач-радиолог радиологического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ им. Н.Н.Блохина

Россия, 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, 24

Игорь Всеволодович Сагайдак

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской федерации

Email: igor_sagaidak@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы

Россия, 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, 24

Сергей Иванович Ткачев

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской федерации

Email: sitkachev@gmail.com

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы

Россия, 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, 24

Севил Богатуровна Алиева

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской федерации

Email: drsevil@mail.ru

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник радиологического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ им. Н.Н.Блохина

Россия, 115478, Россия, Москва, Каширское шоссе, 24

Список литературы

Дополнительные файлы