Оценка риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Полный текст

Кровотечение из язв гастродуоденальной зоны на протяжении многих лет является весьма актуальной проблемой в хирургии. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в 10–15 % случаев возникают кровотечения, из них 10–14 % пациентов умирают в клинике, а при рецидиве кровотечений летальность составляет до 30–40 % [1, 2]. В настоящее время описано более ста методов прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, учитывающих эндоскопические критерии язвы, степень тяжести состояния больного и другие характеристики [3, 4, 5, 6, 7]. К наиболее часто используемым системам оценки риска повторного кровотечения относятся шкалы T. Rockall, O. Blatchford, М.М. Винокурова, система прогноза рецидива кровотечения (СПРК), система прогноза рецидива кровотечения II (СПРК II) [8, 9, 10]. По данным ряда авторов выявлена невозможность получения достоверного прогноза при использовании шкалы Glasskow-Blatchford. Отдельное применение эндоскопической классификации Forrest также является малоинформативным. Наиболее достоверной является шкала Rockall, чувствительность которой достигает 60% [11]. В ходе других исследований выявлена более высокая эффективность прогнозирования по системе СПРК и СПРК II [12, 4].По данным ряда авторов, шкала СПРК показала высокую точность результатов для лиц женского пола, а Rockall—лиц мужского пола[5]. Цель исследования: создать прогностическую шкалу оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 520 пациентов, находившихся на лечении по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений в Городской клинической больнице №7 имени Л.Е.Берёзова — базе кафедры факультетской хирургии Приволжского исследовательского медицинского университета в период 2010–2017 гг. Критериями исключения из общей выборки являлись: возраст моложе 18 лет; отсутствие какого-либо исследуемого прогностического фактора в истории болезни (например, результатов ЭГДС в связи с тяжестью состояния или отказом от проведения данного обследования); наличие коагулопатии; количество тромбоцитов < 100*109/л; отказ от госпитализации, в связи с чем невозможно достоверно выявить наличие или отсутствие повторного кровотечения.
Для определения прогноза и неблагоприятных факторов развития рецидива кровотечения все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 485 пациентов (93,3%), у которых за период нахождения в стационаре рецидив не наблюдался, вторую — 35 человек (6,7%), у которых отмечено повторное кровотечение из гастродуоденальных язв. Рецидивом считалось возобновление кровотечения в период лечения в стационаре после его спонтанной или эндоскопической остановки. Произведено сравнение групп по следующим факторам: пол, возраст, время года, локализация источника кровотечения, диаметр язвы, характер антисекреторной терапии, степень тяжести кровотечения (по Forrest), проведение эндоскопического гемостаза, АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тяжесть состояния пациентов (по шкале APACHE II в модификации Шапошникова).
В результате обработки данных в программе SPSS-2.0 были выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по ряду критериев. С помощью кластерного анализа были выделены группы в рамках каждого достоверного прогностического фактора, статистически значимо отличающиеся друг от друга, представленные в Таблице 1 и Таблице 2.
Методом логистической регрессии доказано влияние отдельных факторов на развитие повторного кровотечения в их совокупности. Каждому достоверно значимому кластеру в рамках определяемого фактора и отдельно используемому показателю присвоено бальное значение.
Результаты и их обсуждение
В результате обработки данных были выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по критериям, указанным в таблице 1.
К прогностически значимым факторам относится возраст. Медиана возраста составила 55 лет. В первой группе доля лиц старше 54 лет составила 51,3%, во второй —68,6%. Также оценивались интенсивность кровотечения на момент экстренной ЭГДС (по Forrest) и диаметр язвы. В первой группе нестабильный гемостаз (Forrest1A,1B,2А,2В) наблюдался у 41% больных, в свою очередь диаметр язвы от 2,4 см лишь в 17,9% случаев.Во второй — у 59% и 82,1% больных соответственно. Таким образом, риск возникновения повторного кровотечения повышается при увеличении возраста, активности кровотечения, диаметра язвенного дефекта.
При проведении комбинированного эндоскопического гемостаза риск развития рецидива кровотечения достоверно ниже. При оценке тяжести больных по шкале APACHE II в модификации Шапошникова также были отмечены достоверные различия в сравниваемых группах. Необходимо отметить, что локализация язвенного дефекта в пределах двенадцатиперстной кишки является прогностически значимым показателем лишь при условии её комбинированного поражения, что увеличивает вероятность возникновения рецидива. В свою очередь, пилорический отдел желудка более благоприятный прогностический фактор, так как процент пациентов с развитием повторного кровотечения в сравнении с другим расположением язвы в этом случае наименьший —3,9 %.
Статистически достоверных различий не выявлено при сравнении: пола больных, времени года, в течение которого возникло кровотечение, локализации источника кровотечения в пределах желудочно-кишечного тракта, характера антисекреторной терапии, значений АЧТВ, МНО. Полученные числовые значения, позволяющие отнести данный ряд факторов к прогностически незначимым, представлены в таблице 2.
Доказано статистически достоверное влияние отдельных факторов на развитие повторного кровотечения в их совокупности, указанное в таблице 3. Такие факторы, как диаметр язвы и возраст являются взаимоисключающими и имеют прогностическую ценность лишь при условии их отдельного использования в шкале. Оценка тяжести больных по шкале APACHE II в модификации Шапошникова является достоверным фактором прогноза только при её изолированном применении и в общей совокупности прогностически недостоверна. Согласно полученным данным нами разработана шкала, представленная в таблице 4.
С целью интерпретации результатов произведен расчет оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения 520 пациентов, участвующих в исследовании, с помощью разработанной шкалы. В каждой группе с одинаковым полученным бальным значением выявлен процент случаев повторного кровотечения —таблица 5.
Согласно полученным нами результатам исследования, при количестве баллов 0-2 — риск рецидива составляет <3%, 3-4 балла —<18%, при результате 5-6 баллов — риск развития повторного кровотечения наибольший и составляет >67%, Таким образом, полученное в процентах значение позволяет сделать прогноз в отношении дальнейшего течения заболевания.
Выводы
В ходе исследования среди наиболее часто используемых показателей выявлены достоверно значимые прогностические факторы, оказывающие влияние на развитие повторного кровотечения в их совокупности. На основе полученных данных разработана шкала оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Представленная методика позволяет отнести пациента к той или иной группе риска (низкого — < 3%, среднего — < 18%, высокого — > 67%), что является актуальным для современной экстренной хирургии, и позволяет в короткие сроки выбрать оптимальную лечебную тактику в соответствии с тяжестью состояния больного и выявленным риском развития рецидива кровотечения.

Об авторах

Дмитрий Леонидович Колесников

Приволжский исследовательский медицинский университет 

Автор, ответственный за переписку.
Email: surg2002@rambler.ru
SPIN-код: 6534-0167

Ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Министерства здравоохранения РФ, кандидат медицинский наук.

Россия, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1.

Вера Евгеньевна Ногтева

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: nogteva.vera.95@mail.ru

Студент 6 курса

Россия, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1.

Алина Вадимовна Лобанова

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: alina.lobanova.1294@mail.ru

Студент 6 курса

Россия, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1.

Михаил Валентинович Кукош

Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: kukoshm@mail.ru
SPIN-код: 3341-2509

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Министерства здравоохранения РФ

Россия, 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1.

Список литературы

Дополнительные файлы