Пластика секвестральных полостей мелкогранулированным никелидом титана при хроническом остеомиелите

Полный текст

При хроническом остеомиелите (ХО) местные проявления болезни практически всегда сопровождаются изменениями со стороны всего организма. Средний возраст данного заболевания составляет 30–40 лет, что делает эту патологию не только медицинской, но и социальной проблемой. ХО склонен к рецедивам, резистентностью к терапии, прогрессирующим и длительным течением [1]. В настоящее время нет единых критериев в оценке эффективности купирования остеомиелитических костных полостей. Многие специалисты [1-3] сходятся в вопросе радикального хирургического воздействия на остеомиелитический очаг. Это достигается выполнением секвестрэктомии, которая должна включать четыре момента: а)удаление из секвестральной полости некротических тканей, секвестров, гноя, грануляций, б)удаление склерозированной секвестральной капсулы до появления четко кровоснабжающихся участков кости, в) вскрытие костно-мозгового канала и раскрытие его просвета ниже и выше очага поражения, г) заполнение оставшейся полости биологическим или другим пластическим материалом. Частота рецидивов заболевания после выполнения пластики костного дефекта гемопломбой составляет 3,2 - 20,6 %, при пластике мышечным лоскутом - 3,8 - 28,5%, кожно-надкостнично-костным лоскутом 3,9 - 31,3%, при свободной костной пластике - 4,9 - 38,4 % наблюдений [1-3]. Использование различных биологических, минеральных, синтетических и прочих материалов, воспринимается как применение инородных тел [4;5]. Все это заставляет разрабатывать и усовершенствовать методы пластического замещения остаточной костной полости при ХО. В последние десятилетия разработан новый класс пористых сверхэластичных материалов на основе никелида титана, которые обладают уникальными свойствами. Живые ткани легко прорастают в порах никелида титана, при этом между костью и имплантатом формируется непосредственная связь [6-8]. Это позволяет им длительно функционировать в тканях организма, не отторгаясь, что обеспечивает стабильную регенерацию и разрешает использование имплантатов из пористых проницаемых сплавов на основе никелида титана в условиях инфицированного костного ложа.
Цель. Оценка эффективности хирургического лечения больных с ХО путем применения способа пластики постостеомиелитической полости мелкогранулированным пористым никелидом титана.
Материал и методы
Для реализации поставленной цели проанализированы результаты реконструктивных операций с ХО с применением пластики мелкогранулированным никелидом титана.
Клиническая часть. Под наблюдением находились 90 больных с ХО в возрасте от 17 до 60 лет (в среднем 37,1 год), мужчин было 67, женщин – 23. У 60 пациентов (группа наблюдения) после выполнения секвестрэктомии костную полость заполняли гранулами никелида титана. 30 пациентам (группа сравнения) для заполнения костной полости после секвестрэктомии использовали традиционной способ – гемопломба. В исследование включались больные с ХО с одной и более секвестральными полостями (табл.1).
Стаж болезни составлял от 3 мес. до 13 лет. Критериями исключения являлись пациенты у которых были осложнения основного заболевания, такие как ложный сустав и неконсолидированный перелом. Сформированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, локализации патологического процесса, количеству перенесенных ранее операций, что позволило обосновать достоверность полученных результатов. Клиническая форма ХО была установлена у всех больных. Это были хронический посттравматический остеомиелит у 69 пациентов (76,7 %), хронический гематогенный остеомиелит у 21 (23,3 %). В плановом порядке в стационар поступили 69 больных, экстренно – 21, в связи с обострением хронического остеомиелита, у 11 из них отмечены гнойные затеки (флегмоны) в мягких тканях области поражения. Свищевая форма ХО была у 69 (76,7%) больных. Размеры свищей от точечных до обширных с остеомиелитическими язвами с костью в ее дне. Объем секвестральных полостей составил в среднем 18,6 см3. Что бы объективно оценить состояние пациентов, было проведено комплексное обследование, которое включало клинико-лабораторные, бактериологические, рентгенологические и морфологические методы исследования. Культуры бактерий высеяны у 80 % больных: Staphylococcus aureus – у 52 (72,2 %), Streptococcus haemolyticus – у 9 (12,5 %), Pseudomonas aeruginosa – у 3 (4,2 %), E. coli – у 3 (4,2 %) и смешанная флора Enterococcus faecalis + Staphylococcus pyogenes – у 5 (6,9 %). Всем 60 пациентам из группы клинического наблюдения на базе хирургической клиники был применен способ одномоментного пластического замещения остаточных костных полостей, при котором производилось иссечение свищей, секвестрэктомия с пластикой секвестральной полости гранулами никелида титана. В случаях поступления больных в экстренном порядке (с флегмонами) первично выполнялись раскрытие, дренирование флегмоны, санация в течение 8–10 дней, затем, вторым этапом операция секвестрэктомии с пластикой гранулами никелида титана. Оперативное пособие начинали с выделения и иссечения свищевых ходов до кости, резекции надкостницы, вскрытия секвестральной коробки, ликивидации секвестров с грануляционной тканью. Затем производился тщательный кюретаж полости до появления « кровяной росы», после чего секвестральная полость промывалась раствором антисептика и заполнялась сухими стерильными гранулами никелида титана в количестве не менее одной трети объема секвестральной полости. Рана зашивалась наглухо с оставлением резинового выпускника на 24 ч. На 5 – 7 суток послеоперационного периода назначалась антибактериальная терапия, физиотерапевтическое лечение. Швы снимали на 10 сутки. После операции по необходимости проводилась гипсовая иммобилизация конечности в физиологическом положении в течение 3-4 месяцев.
Результаты и их обсуждение
В течение раннего послеоперационного периода у пациентов группы наблюдения нагноение послеоперационной раны выявлено у 4 (6,7 %) и формирование гематомы в области послеоперационной раны у 2 больных (3,3 %). В группе сравнения - соответственно у 4 (13,3 %) и 2 (6,7 %) , некроз краев раны - у 3 (10 %) пациентов. Послеоперационные осложнения были расценены как результат имевшегося до оперативного вмешательства обширного дефекта тканей, иссечения рубцовых краев раны, что привело к недостатоку тканей для закрытия дефекта. Консервативные мероприятия позволили устранить осложнения. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Заживление первичным натяжением было в группе наблюдения у 55 (92,0 %), в группе сравнения у 21 (70 %) . Средняя продолжительность лечения в стационаре в группе наблюдения составила при плановом поступлении 11,6, у экстренно поступивших –17,7 дней, в группе сравнения –соответственно 14,8 и 23,6 дня. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. В группе наблюдения констатировано отсутствие болей в конечности, рецидивов обострения у 57 пациентов. У 3 больных (5%) в месте операции сформировался свищ. В группе сравнения выявлены периодически возникающие боли в конечности у 4 (13,3 %), наличие свищей у 5 (16,7 %), обострения процесса у 5 (16,7 %) больных. При проведении рентгенологического исследовании выявлено, что регенерация кости происходила в обеих группах, однако она значительно превалировала в группе наблюдения. Периостальная костная реакция в зоне деструкции в группе наблюдения была у всех больных, а в группе сравнения у 24 (80 %). Через 30 дней после оперативного лечения у всех пациентов группы наблюдения рентгенологически в проекции костных дефектов визуализировалась тень имплантационного материала, четкость их контуров утрачивалась. В последующим, интенсивность тени со стороны краев дефекта увеличивалась и к 180 дням достигала критериев нормальной костной ткани, которая в последствии не изменялась. В группе сравнения к этому сроку полной облитерации костной полости не наблюдали ни у одного пациента. Клинически и рентгенологически в отдаленные сроки рецидив остеомиелита в группе наблюдения отмечен у 3 (5 %) пациентов, результат проведенного лечения можно расценивать как хороший. Функция оперированных конечностей восстановлена полностью, достигнут хороший косметический эффект. В группе сравнения рецидив ХО выявлен у 3 (10 %) больных.
Заключение
Клинический опыт свидетельствует, что применение метода лечения ХО путем секвестрэктомии с последующей пластикой гранулами никелида титана дает большее количество положительных результатов в сравнении с традиционным методом. Этот метод менее травматичен, более прост в исполнении. Эта технология способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений и негативных результатов в отдаленные сроки, сокращает сроки госпитализации, обеспечивает в более быстрое восстановление дефекта костной ткани, уменьшает число рецидивов заболевания. Таким образом, проведенные клинические исследования установили, что применение пористого никелида может быть использовано при патологиях скелета.

Об авторах

Павел Викторович Трушин

Новосибирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: tpv1974@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5251-8851
SPIN-код: 1168-7317

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии

Россия, 630091, Россия, Новосибирск, ул Красный проспект, 52

Сергей Григорьевич Штофин

Новосибирский государственный медицинский университет

Email: tpv1974@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-1737-7747
SPIN-код: 7077-9751

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии

Россия, 630091, Россия, Новосибирск, ул Красный проспект, 52

Список литературы

Дополнительные файлы