Хирургическая коррекция отдаленных послеоперационных осложнений у пациентов с бандажированным желудком (клинические наблюдения)

Полный текст

Бандажирование желудка до сих пор остается одной из распространенных бариатрических операций в мире, хотя общее ежегодное количество выполненных операций данным способом стало значительно меньше, чем еще 10 лет назад. Это напрямую связано с эволюцией хирургической методики желудочного бандажирования и бариатрической хирургии в целом. В конце 70-х гг., были разработаны несколько хирургических подходов, позволяющие уменьшить поступление пищи, не нарушая при этом целостность желудочно-кишечного тракта. Так, в 1978 г. Wilkinson и Peloso были первыми, кто предложил при лапаротомии обворачивать сетчатым имплантом из марлекса верхнюю часть желудка, создавая таким образом нерегулируемый бандаж желудка [1]. В начале 80-х гг. эта методика получила широкое распространение в результате работ многих авторов, которые с целью создания нерегулируемых бандажей использовали различные материалы [2, 3]. Это были сосудистые протезы из дакрона, сетчатые импланты из марлекса, сетки с покрытием из силикона или Gore-Tex. Однако, все попытки по уменьшению желудка синтетическими материалами провалились, в основном в связи с невозможностью четко выверить необходимый диаметр накладываемого нерегулируемого бандажа. Это являлось причиной его миграции, возникновению эрозий и пролежней желудка, дисфагии, рвоты. Так или иначе, именно функция регулирования бандажа являлась первостепенной для хирургов того периода.
Регулируемые желудочные бандажи появились только в середине 80-х гг. Первое сообщение об открытом бандажировании желудка регулируемым бандажом сделал Kuzmak [4] в 1986 г. К 1994 г. таких бандажей было установлено уже несколько тысяч. В марте 1994 г. в Бельгии, было впервые выполнено лапароскопическое бандажирование желудка регулируемым бандажем «Lap-Band», который продолжает использоваться и до настоящего времени [5]. В конце ХХ века бандажирование желудка с помощью регулируемого бандажа стало самой популярной бариатрической операцией в мире. Она считалась достаточно мало затратной и эффективной операцией, с низкой летальностью. Вместе с тем, за 30 лет выполнения операций по регулируемому бандажированию желудка накопилось достаточное количество наблюдений, указывающий на высокий процент неудовлетворительных исходов лечения [6, 7]. Результатом этих наблюдений стало большое количество повторных операций у пациентов по удалению ранее установленных бандажей, в связи возникновением различных осложнений, таких как: миграция бандажа (соскальзывание), возникновение пролежней желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нагноение мягких тканей в области порта и пр.
За 2016-2018 гг. в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России на лечении по поводу различных осложнений после бандажирования желудка находились 3 пациентов. Все они были оперированы в связи с невозможностью консервативного устранения возникших в различные сроки после операций осложнений. Приводим данные наблюдения.
Клиническое наблюдение №1
Пациент С., 27 лет, обратился в клинику в сентябре 2016 г., с жалобами на дискомфорт в эпигастрии во время еды (при проглатывании пищи), ощущение «комка» за грудиной. В анамнезе бариатрическая операция – бандажирование желудка нерегулируемым бандажом в 2014 г. С момента операции вес пациента снизился с 120 кг (индекс массы тела (ИМТ) 40кг/м²) до 89 кг (ИМТ – 30кг/м²). За последние полгода вес пациента снова увеличился до 101 кг.
В момент госпитализации ИМТ составил 34кг/м². При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), предполагаемого сужения в области гастроэзофагеального перехода, дна, тела желудка за счет наличия нерегулируемого бандажа не выявлено. При рентгеноскопии желудка нарушения глотания пищи не отмечено. Учитывая жалобы пациента, возникшие после оперативного лечения, повторное увеличение массы тела, было решено выполнить лапароскопическую ревизию ранее установленного нерегулируемого бандажа желудка, с его удалением и выполнением продольной резекции желудка.
Интраоперационно выявлено, что бандаж расположен на абдоминальной части пищевода и представляет из себя сетчатый имплант шириной до 3см, сшитый по передней поверхности. С техническими трудностями, обусловленными выраженным спаечным процессом, бандаж был частично иссечен по передней поверхности пищевода (рис. 1).
В связи с отсутствием эндоскопических и рентгенологических признаков сужения пищевода, от полного удаления бандажа было решено воздержаться, из-за высокого риска повреждения стенки пищевода при его дальнейшем выделении. Учитывая увеличение массы тела, пациенту выполнена продольная резекция желудка по стандартной методике (рис. 2, 3).
При микроскопическом исследовании иссеченной части нерегулируемого бандажа обнаружена рубцовая ткань с участками синтетического материала, схожего с сетчатым имплантом. При контрольном осмотре через 2 года после операции (сентябрь 2018 г.) вес пациента составляет 76 кг, ИМТ – 25кг/м², жалоб нет.
Клиническое наблюдение №2
Больная З., 54 лет, поступила в отделение хирургии в августе 2017 г., с жалобами на дискомфорт за грудиной при глотании пищи, чувство переполнения желудка после приема небольшого объема пищи, постоянную изжогу. В 2008 г. пациентке был установлен нерегулируемый бандаж желудка, выполненный из сосудистого протеза Gore-Tex. ИМТ на тот период времени составил 41кг/м².
При ЭГДС выявлена аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), с выраженным язвенным эзофагитом. Отмечено, что бандаж расположен в области кардиального отдела желудка, значительно сужая просвет последнего. При рентгеноскопии пищевода и желудка подтверждено значительное сужение просвета желудка извне, супрастенотическое расширение пищевода до 5см (рис. 4).
В связи с невозможностью регулировки бандажа, наличие ГПОД с эрозивным эзофагитом, решено выполнить удаление бандажа, крурорафию (рис. 5).
Учитывая увеличение массы тела за последние 4 месяца до 108 кг при росте 170 см (ИМТ составил 37,2кг/м²) операцию решено дополнить продольной резекцией желудка (рис. 6).
Спустя год, при осмотре пациентка жалоб не предъявляет. Глотание не нарушено, изжога не беспокоит. При контрольной ЭГДС данных за эрозивный эзофагит нет. Вес пациентки 80 кг (ИМТ – 27,5кг/м²).
Клиническое наблюдение №3
Пациентка Г., 46 лет госпитализирована в Центр в июне 2018 г. с жалобами на постоянные ноющего характера боли в эпигастрии, усиливающиеся на фоне приема пищи, изжогу, тошноту. В 2011 г. выполнена операция - бандажирование желудка регулируемым бандажом. После операции, в течении 2 лет, похудела на 30 кг (с 120 до 90 кг). С 2015 г. регулировка бандажа не проводилась. Начиная с 2017 г. начали беспокоить ноющие боли в эпигастрии, изжога. При обследовании по месту жительства выявлена дисфункция ранее установленного бандажа, направлена в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России на дообследование и лечение.
При ЭГДС выявлен пролежень передней стенки кардиального отдела желудка бандажом, часть его определяется в просвете желудка (рис. 7).
При рентгеноскопии пищевода и желудка пищевод свободно проходим, по малой кривизне в кардиальном отделе желудка определяется крупный полуовальный дефект наполнения, размером 60х30 мм. Затеков контрастного вещества за пределы желудка не установлено. Учитывая данные обследования, клиническую картину заболевания, пролежень стенки желудка бандажом, решено выполнить операцию: лапароскопическое удаление бандажа, ушивание дефекта стенки желудка.
Острым путем мобилизована передняя стенка желудка, бандаж подтянут кверху и пересечен ножницами, удален из брюшной полости в контейнере (рис. 8-10).
Наложен интракорпоральный непрерывный шов на дефект передней стенки желудка, образовавшийся после извлечения бандажа. Страховочный дренаж подведен к месту ушивания стенки желудка. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дренаж удален на 3 сутки, при контрольной рентгеноскопии пищевода и желудка затека контрастного препарата нет. Выписана на 6 сутки после операции. Через 3 месяца при контрольном осмотре жалоб не предъявляет, вес 91 кг.
Обсуждение. Хотя установка нерегулируемых бандажей в России практически прекращена, как показывают наши наблюдения, все еще появляются пациенты с различными видами осложнений после данной операции. К сожалению, можно предположить, что еще какое то время хирурги будут встречаться с этой категорией больных. Это обусловлено большим количеством выполненных в свое время таких операций в России, на заре внедрения методики бандажирования желудка, когда регулируемые бандажи были еще по каким то причинам не доступны (высокая цена, доступность медицинского изделия и др.).
Простота установки бандажа, относительная безопасность операции регулируемого бандажирования желудка долгое время позволяли ей удерживать лидерство в структуре вмешательств. Еще несколько лет назад это была одна из самых распространенных бариатрических процедур в мире, однако, по мере накопления результатов отдаленных наблюдений число операций стало уменьшаться. В 2011 г. произошел так называемый “перекрест”, когда число продольных резекций превысило число лапароскопических бандажирований желудка [7].
По данным ряда авторов, в среднем одному больному требуется от 1 до 10 регулировок бандажа, хотя встречаются и «экзотические» случаи, когда пациентам требовалось более 20 регулировок [3, 5]. В одном из докладов на международной конференции IFSO авторы, обобщая результаты многолетнего наблюдения сообщили о 5,8 регулировок на одного пациента в течение первого года [3]. При этом стоит обратить внимание, что не каждый визит и обращение в клинику по поводу бандажа приводят к его регулировке, обычно это цифра в 1,5-2 раза больше. То есть пациент должен примерно 10-12 раз посетить клинику или доктора после операции, чтобы провести в среднем 6 регулировок. Считается, что беременность и некоторые заболевания являются прямым показанием к «распусканию» бандажа [6]. Необходимость регулировок бандажа стало удерживать многих пациентов от данной операции в последние годы.
В порядке убывания частоты осложнений послеоперационные проблемы с бандажом можно расположить в следующем порядке.
- Эрозии слизистой оболочки желудка в области стояния бандажа, без ее пенетрации;
- Смещение бандажа;
- Расширение пищевода с нарушением его функциональной подвижности;
- Окклюзия сообщения между малым и большим желудочком с нарушением эвакуации содержимого из малого желудочка;
- Инфицирование - одна из самых частых причин, из-за которой приходится удалять бандаж в ближайшие месяцы после операции;
- Миграция и переворот порта, в лучшем случае делает невозможной регулировку и требуют повторного вмешательства в области порта;
- Нарушение герметичности системы – довольно редкое осложнение, точных данных по встречаемости нет. Соскальзывание (slippage) требует как минимум «расслабления» бандажа, но, как правило – повторной операции, в лучшем случае – переустановки и перефиксации бандажа;
- Миграция бандажа в просвет желудка – по данным объединенного мета-анализа достигает 1,5%;
- Острое ущемление малого желудочка, острая кишечная непроходимость – редкое осложнение, как правило, обусловлено эрозией бандажа или непроходимостью, обусловленной длинной регулировочной магистралью.
Большинство авторов сообщают о 7-8% общих осложнений после бандажирования в первые два года после операции [4, 6]. Как правило, эти осложнения требуют повторного вмешательства.
Гораздо показательнее выглядит статистика 5-10 летних наблюдений за бандажированными больными. В эти сроки наблюдения, почти 50% бандажированных пациентов оперируется по тому или иному поводу. Самая частая причина реоперации – неудовлетворенность результатами и комфортностью питания. Следующая причина – осложнения. В бариатрической хирургии есть такой показатель как удовлетворенность результатом операции, оцениваемый по данным опросов оперированных пациентов. Среди всех оперированных по поводу ожирения самый низкий процент удовлетворенных результатом – у бандажированных больных [3, 5, 7].
В современной бариатрии мы рассматриваем бандажирование как устаревший способ, «на закате» этого метода мы приняли принципиальное решение не устанавливать новые бандажи и наши отношения с бандажированными больными касаются только решения проблем и осложнений после установки бандажей, удаления бандажей и их регулировок.

Об авторах

Юрий Викторович Иванов

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: ivanovkb83@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6209-4194
SPIN-код: 3240-4335
Scopus Author ID: 36152653200
ResearcherId: C-3160-2018

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии, ведущий научный сотрудник, Заслуженный врач РФ

Россия, 115682 Россия, Москва, Ореховый бульвар, д.28.; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

Владимир Романович Станкевич

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России.

Email: v-stankevich@yandex.ru

врач хирург отделения хирургии

Россия, 115682, Россия, Москва, Ореховый бульвар, д.28.

Дарья Сергеевна Русакова

Клиника «питание и здоровье»

Email: erevan2@mail.ru

кандидат медицинских наук, главный врач, врач диетолог.

Россия, 109012, Россия, Москва, ул. Новая площадь, д. 8, стр. 2

Дмитрий Николаевич Панченков

Научно-исследовательский медико-стоматологический институт ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ.

Email: dnpanchenkov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8539-4392
SPIN-код: 4316-4651
Scopus Author ID: 41262312000

доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии НИМСИ, профессор кафедры эндоскопической хирургии 

Россия, 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

Валентин Ильич Шаробаро

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России

Email: sharobarovi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1510-9047
SPIN-код: 3677-0208
Scopus Author ID: 6602455160
ResearcherId: K-6815-2018

доктор медицинских наук, профессор РАН, руководитель клиники пластической и эстетической хирургии.

Россия, 115682, Россия, Москва, Ореховый бульвар, д.28.

Список литературы

Дополнительные файлы