Optimization of Surgical Treatment of Cholelithiasis and its Complications in Patients with High Operative-Anesthesiological Risk

Pyotr Mikhaylovich Nazarenko; Назаренко Петр Михайлович; Dmitry Petrovich Nazarenko; Назаренко Дмитрий Петрович; Maxim Borisovich Polyansky; Полянский Максим Борисович; Levan Lorikovich Kvachakhiya; Квачахия Леван Лорикович; Yana Vladimirovna Maslova; Маслова Яна Владимировна; Yuriy Vasil'yevich Kanishchev; Канищев Юрий Васильевич

doi:10.18499/2070-478X-2019-12-1-23-28

Пути оптимизации хирургического лечения больных ЖКБ и её осложнений у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском

Авторы: Назаренко П.М.¹, Назаренко Д.П.², Полянский М.Б.², Квачахия Л.Л.², Маслова Я.В.³, Канищев Ю.В.²
Учреждения:
1. Курский государственнй медицинский университет
2. Курский государственный медицинский университет
3. Курский государственнный медицинский университет
Выпуск: Том 12, № 1 (2019)
Страницы: 23-28
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1261
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2019-12-1-23-28
ID: 1261

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность.Распространенность ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, может достигать 30 % (3; 4). Основным осложнением ЖКБ, считается развитие острого холецистита, который наблюдается более чем у 90 % больных, но наиболее грозным осложнением по праву считается возникновение обтурационного холедохолитиаза, что приводит к развитию механической желтухи, холангиту, который встречается в 10 - 35 % случаев.

Цель исследования.Предложить алгоритм лечения ЖКБ, осложнённой острым холециститом и обтурационным холедохолитиазом у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией.

Методы.Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 47 больных ЖКБ, осложненной острым калькулезный холециститом, обтурационным холедохолитиазом. Все пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу вошли 17 пациентов, у которых помимо острого холецистита был обнаружен холедохолитиаз с ущемлением конкремента в БСДК; во вторую группу вошли 24 пациента, у которых помимо острого холецистита был диагностирован обтурационный холедохолитиаз, холангит; в третью группу вошли 6 пациентов, которым по каким-либо причинам на первом этапе не был диагностирован холедохолитиаз или же он присоединялся после холецистостомии.

Результаты.Больным I группы на первом этапе выполнялась эндоскопическая папилосфинктеротомия «на камне», затем проводится холангиография для уточнения состояния желчевыводящих протоков. Пациентам II группы на первом этапе выполняли чрескожную чреспеченочную холедохостомию. Больным III группы, у которых по тем или иным причинам не был диагностирован холедохолитиаз, до выполнения холецистостомии, а выполнение ЭПТ было сопряжено с техническими трудностями поступали следующим образом: в полость желчного пузыря через холецистостомическое отверстие вводился катетер Фолея раздували баллон и таким образом герметизировали полость желчного пузыря. В просвет желчного пузыря и протоки, нагнетали физиологический раствор под давлением 250 мм. водн. ст., это приводило к дилатации просвета желчевыводящих протоков, что облегчало далее под УЗИ.

Выводы.Предложенный алгоритм позволяет радикально излечить ЖКБ, осложнившуюся холедохолитиазом и холангитом. Дифференцированный подход к транспапиллярному разрешению холедохолитиаза позволяет свести к минимуму опасность развития послеманипулляционного панкреатита. АЭПСТ позволяет разрешить холедохолитиаз когда ЭПТ опасна, или не выполнима.

Ключевые слова

ЖКБ, острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, старшая возрастная группа, холецистостомированные больные, термическая мукоклазия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Полный текст

Распространенность ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, может достигать 30 % (3; 4). Основным осложнением ЖКБ, считается развитие острого холецистита, который наблюдается более чем у 90 % больных, но наиболее грозным осложнением по праву считается возникновение обтурационного холедохолитиаза, что приводит к развитию механической желтухи, холангиту, который встречается в 10 - 35 % случаев. В ряде случаев эти два осложнения присутствуют у одного и того же пациента (1; 5).
У лиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска при осложненных формах ЖКБ предпочтение отдается дренирующим желчный пузырь операциям (6).
Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) обладает минимальной травматичностью и может быть применена у самой тяжелой группы больных, но данное вмешательство имеет существенные недостатки – не устраняет холецистолитиаз и следовательно, рецидив острого холецистита, а также холедохолитиаз, механическую желтуху, образование патологических билиодигестивных свищей (6).
Традиционная холецистостомия более травматична, но позволяет удалить конкременты из желчного пузыря, а если после этого произвести мукоклазию и облитерацию его полости, то дренирующая операция становится «радикальной» для пациентов с тяжелой соматической патологией (8).
Для разрешения холедохолитиаза применяется традиционная эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ). Как известно ЭПТ, при несомненности ее эффективности, чревата развитием ряда тяжелых осложнений, а в 10 – 15 % случаев ее выполнение не представляется возможным по целому ряду причин: интрадивертикулярное расположение большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), папиллярные аденомы БСДК, а также его анатомическими особенностями (12). в таких случаях следует отказаться от ЭПТ и прибегнуть к другим более безопасным методам разрешения холедохолитиаза (11).
В связи с этим требуется уточнение алгоритма лечения ЖКБ и ее осложнений у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, с целью максимального радикализма лечения, минимизации летальности, улучшения качества жизни лиц пожилого и старческого возраста.
Цель исследования. Предложить алгоритм лечения ЖКБ, осложнённой острым холециститом и обтурационным холедохолитиазом у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией.
Материалы и методы
Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 47 больных ЖКБ, осложненной острым калькулезный холециститом, обтурационным холедохолитиазом, находившихся в хирургическом отделении Областного бюджетного учреждения здравоохранения Курская городская клиническая больница №4 с 2015 по 2017 год. Для установления диагноза всем больным выполнялись физикальное, лабораторное, ультрасонографическое исследование, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с осмотром БСДК, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, по показаниям МРТ. Это позволило поставить диагноз ЖКБ, выявить ее осложнения, а также оценить общее состояние больного. Возраст больных колебался от 63 до 88 лет. Степень операционно-анестезиологического риска определяли по разработанной нами шкале.
В исследования включались пациенты, с суммой 52 и менее.
Все пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу (I) вошли 17 (36 %) пациентов, у которых помимо острого холецистита был обнаружен холедохолитиаз с ущемлением конкремента в БСДК; во вторую группу (II) вошли 24 (51 %) пациента, у которых помимо острого холецистита был диагностирован обтурационный холедохолитиаз, холангит; в третью группу (III) вошли 6 (13 %) пациентов, которым по каким-либо причинам на первом этапе не был диагностирован холедохолитиаз или же он присоединялся после холецистостомии. Достоверных отличий по возрасту и операционно-анестезиологическому риску у наблюдаемых групп больных не было.
Результаты и их обсуждение
Больным I группы на первом этапе выполнялась эндоскопическая папилосфинктеротомия «на камне», затем проводится холангиография для уточнения состояния желчевыводящих протоков. После ликвидации холедохолитиаза выполняли «традиционную» холецистостомию, удаляли конкременты из полости желчного пузыря с последующей термической мукоклазией по разработанной на кафедре методике (патент на изобретение РФ № 2045230) (7). Облитерация полости желчного пузыря у пациентов I группы происходила на 21-е сутки.
Пациентам II группы на первом этапе выполняли чрескожную чреспеченочную холедохостомию (ЧЧХС) по стандартной методике. Затем проводили катетер в двенадцатиперстную кишку, и на нем выполняли антеградную эндоскопическую папиллосфинктеротомию (АПСТ). После разрешения холедохолитиаза выполняли «традиционную» холецистостомию с последующей термической мукоклазией желчного пузыря. Облитерация полости желчного пузыря у пациентов II группы занимала немного больше времени, и завершалась к 22-23-м суткам.
Больным III группы, у которых по тем или иным причинам не был диагностирован холедохолитиаз, до выполнения «традиционной» холецистостомии, а выполнение ЭПТ было сопряжено с техническими трудностями (в четырех случаях БСДК располагался в дивертикуле, у двух больных БСДК имел точечную форму, а также имело место деформация и отек двенадцатиперстной кишки) поступали следующим образом: в полость желчного пузыря через холецистостомическое отверстие вводился катетер Фолея раздували баллон, находящийся на конце катетера и таким образом герметизировали полость желчного пузыря. Затем к катетеру Фолея подключали эндоскопическую помпу, через которую в просвет желчного пузыря и протоки, нагнетали физиологический раствор под давлением 250 мм. водн. ст., это приводило к дилатации просвета желчевыводящих протоков, что облегчало далее под УЗИ контролем чрескожно чреспеченочно провести пункцию дилатированного желчного протока и установление холангиостомы патент РФ на изобретение № 2649532 (10). Затем выполнялась фиброгастродуоденоскопия с визуализацией БСДК. Под визуальным контролем дренажная трубка из общего желчного протока через БСДК проводилась в двенадцатиперстную кишку и на ней выполнялась АПСТ. После устранения холедохолитиаза выполняли термическую мукоклазию желчного пузыря.
Клинический пример лечения: Больная С., 84 лет (история болезни № 11267), поступила в хирургическое отделение ОБУЗ КГКБ №4 г. Курска с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, чувство горечи во рту, повышение температуры тела до 37,5. После проведенного клинико-лабораторного обследования поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Уровень общего билирубина составлял 26,51 мкмоль/л. Сонографическая локация общего желчного протока затруднена из-за метеоризма. При ФГДС – БСДК в глубоком дивертикуле. Степень операционно-анестезиологического риска составила 46 баллов. После соответствующей предоперационной подготовки больной выполнена экстренная операция: традиционная холецистостомия, литоэкстракция.
В послеоперационном периоде у больной отмечается большой дебит желчи по холецистостоме, до 450,0 мл. в сутки. При УЗИ: в супрадуоденальной части общего желчного протока лоцируется конкремент до 8 мм в диаметре, долевые протоки печени до 5 мм в диаметре. Общий желчный проток до 10 мм в диаметре.
Выполнена антеградная холангиография через холецистостому: в супрадуоденальной части общего желчного протока имеется дефект заполнения до 7-8 мм в диаметре, незначительный сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Операция: Чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Катетер Фолея с подключенной к нему эндоскопической помпой, через холецистостому введен в просвет желчного пузыря, холецистостомическое отверстие обтурировано раздуванием баллона расположенного на конце катетера. В просвет желчного пузыря и желчных протоков вводится физиологический раствор, под давлением давлением 250,0 мм. водн .ст., (при более высоком давлении можно спровоцировать развитие острого панкреатита). В процессе нагнетания физиологического раствора долевые протоки расширились до 8 мм, общий желчный проток до 15 мм. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 40,0 мл. и визуальным сонографическим контролем выполнена толстоигольная пункция правого долевого протока через тонкий слой печени. Получена желчь. Под флюороскопическим контролем введен проводник, а по нему в желчные протоки введен дренаж 8 Сh c памятью формы. Выполнена ФГДС, визуализирован БСДК. Дренажная трубка через БСДК под контролем ФГДС проведена в двенадцатиперстную кишку и на ней выполнена АЭПСТ игольчатым электродом.
Под рентгенологическим контролем, дренаж с памятью формы репозиционирован в дистальный отдел холедоха. Через дренаж желчные протоки промыты физиологическим раствором, с током которого в двенадцатиперстную кишку вымыт конкремент. Дренаж фиксирован к коже.
Катетер Фолея удален из желчного пузыря. Произведена термическая мукоклазия желчного пузыря.
Течение послеоперационного периода с положительной динамикой, холангиостома функционирует. Через 2 недели после мукоклазии по сонографическим данным желчный пузырь в сморщенном состоянии, стенки его плотно охватывают холецистостомическую трубку. Дебит желчи по холангиостоме снизился до 100,0 мл. в сутки. При контрольной фистулографии- наблюдается пассаж контрастного вещества по общему желчному протоку и сброс в двенадцатиперстную кишку. На 23-и сутки холангиостома удалена. Больная выписана из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии.
Летальных исходов в исследуемых группах пациентов не было.
Выводы
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском радикально излечить ЖКБ, осложнившуюся холедохолитиазом и холангитом. Дифференцированный подход к транспапиллярному разрешению холедохолитиаза позволяет свести к минимуму опасность развития послеманипулляционного панкреатита. АЭПСТ позволяет разрешить холедохолитиаз когда ЭПТ опасна, затруднена или не выполнима, при этом минимизируется опасность возникновения послеманипулляционного панкреатита.
Предложенный способ облегчает выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии у холецистостомированных больных.

Об авторах

Петр Михайлович Назаренко

Курский государственнй медицинский университет

Email: nazarenkodp003@yandex.ru

Профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 Курского государственного медицинского университета