Фотодинамическая терапия в коррекции дисфагии у больных раком пищевода

Полный текст

На сегодняшний день, несмотря на успехи в диагностике и лечении онкологических заболеваний, злокачественные новообразования пищевода остаются острой проблемой. Рак пищевода и кардиоэзофагеальной зоны являются наиболее прогностически неблагоприятным заболеванием пищеварительного тракта. На ранних стадиях рак пищевода не имеет клинических специфических симптомов. Рак пищевода имеет наиболее высокий в Российской Федерации показатель одногодичной летальности – 63 % [2]. Более 50 % больных раком пищевода поступает в лечебные учреждения уже с запущенной распространенной формой заболевания. Дисфагия является поздним клинический симптом, говорящим о наличии рака пищевода. На момент обращения более 70 % больных раком пищевода страдают от дисфагии II–IV степени, что значительно ухудшает функциональное состояние и качество жизни. Дисфагия указывает на то, что 70% просвета пищевода выполнены опухолью. Злокачественная дисфагия заставляет пациентов соглашаться на такую калечащую операцию как гастростомия, которая сохраняет возможность питаться энтерально [3]. Оперативное лечение распространенной формы рака пищевода является сопряженной с риском задачей. Метод лучевой терапии носит паллиативный характер. В настоящее время происходит активное внедрение малоинвазивных эндоскопических методов лечения в клиническую онкологию. Сегодня высокое внимание уделяется фотодинамической терапии как методу коррекции дисфагии у больных раком пищевода.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных раком пищевода с дисфагией за счет применения флуоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ).
Материалы и методы
В группу исследования включено 49 больных с диагнозом рак пищевода (РП), у которых заболевание осложнилось опухолевой обтурацией. Пациенты проходили лечение и дальнейшее обследование в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере (СОКОД) с 2015 по 2017 г. Из них мужчины – 30 пациентов (61,2 %), женщин было 19 (38,8 %), средний возраст составил 65,2 ± 1,3 года. У 4 (8 %) больных исследуемой группы выявлено опухолевое поражение верхней трети пищевода, у 25 (51 %) – в средней и у 20 (41 %) – в нижней трети пищевода. На момент начала лечения у 25 (51 %) пациентов протяженность опухоли составляла от 5 до 8 см, в 9 (18 %) наблюдениях - менее 5 см, и у 15 (31 %) больных протяженность составила более 8 см. Максимальная протяженность новообразования составила 13,7 см. В большинстве случаев наблюдалась дисфагия III степени – у 32 (65 %) пациентов, II степени – у 10 (20 %) и IV степени – у 7 (15 %). В основном опухолевый процесс был диагностирован в поздней распространенной стадии: III стадия выявлена у 25 (51 %), IV стадия – у 24 (49 %) пациентов. В гистологической структуре опухоли преобладал плоскоклеточный рак – 32 (65 %), аденокарцинома – 17 (35 %) наблюдений. Значительную часть исследуемой группы составили больные РП – 20 (41 %), которым ранее не проводилось специального лечения. В остальных случаях пациентам проводился симптоматический курс ФДТ после неудачной попытки радикального лечения – 12 (24 %) либо после специального лечения по поводу основного заболевания.
В группу сравнения вошли 32 больных РП, осложненным дисфагией, которые получали курс лучевой терапии в СОКОД в 2015 г. Мужчин было 19 (59,3 %) человек, женщин – 13 (40,7 %), средний возраст составил 63,1 ± 1,5 года. У 3 (9,3 %) больных исследуемой группы выявлено опухолевое поражение верхней трети пищевода, у 16 (50 %) – в средней и у 13 (40,6 %) – в нижней трети пищевода. На момент начала лечения у 17 (53,1 %) пациентов протяженность опухоли составляла от 5 до 8 см, в 6 (18,7 %) наблюдениях - менее 5 см, и у 10 (31,2 %) больных протяженность составила более 8 см. Максимальная протяженность новообразования составила 12,4 см. В большинстве случаев наблюдалась дисфагия III степени – у 21 (65,6 %) пациентов, II степени – у 6 (18,7 %) и IV степени – у 5 (15,6 %). В основном опухолевый процесс был диагностирован в поздней распространенной стадии: III стадия выявлена у 17 (53,1 %), IV стадия – у 15 (46,9 %) пациентов. В гистологической структуре опухоли преобладал плоскоклеточный рак – 21 (65,6 %), аденокарцинома – 11 (34,3 %) наблюдений. Распределение пациентов в группе сравнения по стадии и степени дисфагии статистически не отличается от основной группы (р > 0,05). Всем пациентам группы сравнения проведена дистанционная гамма-терапия двумя курсами до суммарной дозы 40–60 Гр. После проведенного лечения пациенты находились под эндоскопическим контролем.
В группе исследования проводился сеанс фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизатора (ФС) «Фотогем». Длина волны для фотодинамической терапии составила 600 нМ, мощность – 1,5 Вт. Кварцевые световоды длиной 2 метра использовались для доставки лазерного излучения. Световод продвигали вдоль опухоли, начиная с дистального конца. После сеанса проводилось исследование, включающее клинический и морфологический контроль результата метода. Основные параметры контроля эффективности фотодинамической терапии были эндоскопическое заключение и степень дисфагии.
Результаты и их обсуждение
Через несколько минут после сеанса ФДТ отмечались признаки изменения опухолевой ткани в виде отека и гиперемии слизистой оболочки пищевода, инъекции сосудов. Некротические изменения опухоли развивались в течение 6 дней после лечения. Реализация эффекта в виде уменьшения объема опухоли наступала через 27–34 суток после сеанса. В 13 (26,5 %) случаях зарегистрировано увеличение просвета пищевода до 1 см и более. При этом пациент мог принимать любую пищу. Уменьшение степени дисфагии отмечалось у 21 пациент (42,8 %). У 6 больных (12,2 %) опухоль визуально уменьшилась в объеме, но клинического улучшения не наблюдалось.
Определяющими факторами для эффективности лечения имеет степень исходной дисфагии и протяженность опухоли. Полное разрешение дисфагии в 75 % случаев наблюдалось в группе пациентов с дисфагией II степени при протяженности опухоли 8 см и менее. У данных пациентов отмечалась положительная динамика с полным разрешением обтурации. У больных с дисфагией IV степени не было получено эффекта от ФДТ в 56,7 % случаев.
Анализ отдаленных результатов показал, что медиана выживаемости для больных группы исследования составила 24 недели. Наиболее значимыми факторами, которые определяли продолжительность жизни пролеченных пациентов, стали распространенность поражения и наличие отдаленных метастазов. Степень выраженности дисфагии также явилась определяющим фактором, который повлиял на продолжительность жизни. Все больные со второй степенью дисфагии пережили 6 месяцев. Наиболее многочисленная группа пациентов с третьей степенью дисфагии в среднем наблюдались 6 месяцев, год и более – 30 % больных. Пациенты с дисфагией IV степени в основном погибали в первые полгода после терапии и редко наблюдались после. Более 6 месяцев наблюдалось только 2 пациента (4,1%), различия статистически достоверны (p< 0,05).
Наиболее высокие значения продолжительности жизни были получены у пациентов с полным восстановлением проходимости, при этом 85 % больных наблюдались 1 год и более. При частичном восстановлении проходимости 30% пациентов находились под наблюдением. Только одна пациентка с отсутствием функционального эффекта после ФДТ наблюдалась более 6 месяцев (p<0,05). Гистологическое заключение и характер перенесенного лечения не оказывали влияния на продолжительность жизни. У 9 (18,3 %) больных проводились повторные курсы фотодинамической терапии ввиду рецидива опухоли, максимальное число курсов – 4. У 7 (14,2 %) пациентов после курса ФДТ проводилось специальное лечение, оперативные вмешательства выполнялись в 3 (6,1%) случаях.
Ни у одного пациента не возникло тяжелых осложнений после ФДТ Основное осложнение, развившееся у 12 (22,4 %) больных – кожная фототоксичность, связанная с введением в организм ФС. Чаще всего осложнение отмечалось в весенне-летний период при невыполнении рекомендаций. Для купирования кожных реакций назначалась десенсибилизирующая и антиоксидантная терапия.
В группе сравнения удалось получить следующие функциональные результаты. Полное восстановление проходимости было получено у 8 пациентов (25 %), частичное – у 10 (28 %). Отсутствие эффекта наблюдалось у 14 (43,7%) пациентов. Реализация эффекта в виде уменьшения опухоли наступала через 72 суток после сеанса. Только в 8 (25%) случаях зарегистрировано увеличение просвета пищевода до 1 см и более. Полное разрешение дисфагии наблюдалось в группе пациентов с дисфагией II степени при протяженности опухоли 8 см и менее. У пациентов с дисфагией IV степени результата от лучевой терапии не было в 4 (80 %) случаях. У 10 (31 %) пациентов наблюдалась гиперемия кожных покровов и жжение в области облучения. У 25 (78%) больных отмечалось ухудшение показателей общего анализа крови – лейкопения, эритропения. Значимых различий по продолжительности жизни у пациентов группы сравнения выявлено не было. Медиана выживаемости составила 21 неделю.
Полученный результат говорит о значимой эффективности фотодинамической терапии по сравнению с результатами лучевой терапии. Применение фотодинамической терапии позволяет достичь высокой степени функциональной реабилитации у больных раком пищевода осложненного дисфагией при отсутствии тяжелых осложнений.

Об авторах

Сергей Васильевич Козлов

ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер
Самарский государственный медицинский университета
 
 

Email: kozlovsv@samaraonko.ru

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии СамГМУ

Россия, 443031, Россия, Самара, ул. Солнечная, 50; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, 89

Олег Игоревич Каганов

ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер
Самарский государственный медицинский университета

Email: okaganov@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор, врач-онколог отделения абдоминальной онкологии ГБУЗ СОКОД

Россия, 443031, Россия, Самара, ул. Солнечная, 50; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, 89

Александр Александрович Морятов

ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер
Самарский государственный медицинский университета

Email: ama78@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии СамГМУ

Россия, 443031, Россия, Самара, ул. Солнечная, 50; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, 89

Мария Александровна Мешкова

Самарский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: mari.meshkova.95@mail.ru

студент СамГМУ

Россия, 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, 89

Список литературы

Дополнительные файлы