Эволюция метода дренирования верхних мочевых путей

Полный текст

Необходимость в дренировании верхних мочевых путей, возникающая при обструкции последних, является наиболее часто решаемой задачей в ургентной урологической практике.
Один из первых способов дренирования верхних мочевых путей, который использовался в урологии является открытая нефростомия. Данный вид хирургического лечения мог быть выполнен как отдельная операция, так и как один из этапов более обширного вмешательства (пиелолитотомия, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, резекция почки, декапсуляция почки при некоторых деструктивных формах пиелонефрита). Как правило, основными этапами данной операции являются ревизия почки (при необходимости иссечение карбункулов и абсцессов), при обнаружении апостем на поверхности почки, производят декапсуляцию последней. Операцию заканчивают установкой нефростомического дренажа. Открытая нефростомия показана при остром обструктивном пиелонефрите, окклюзирующих камнях лоханки и мочеточника, абсцессе почки, уросепсисе, форникальных кровотечених [2]. Дренажную трубку проводят через верхнюю или среднюю чашечку, т.к нижняя чашечка выполняет роль гидравлического буфера, понижающего внутрилоханочное давление [4]. К недостаткам данной операции относят, прежде всего, травматичность данного метода. При проведении нефростомического дренажа нередко возникает разрыв почечной паренхимы и кровотечение, в дальнейшем подтекание мочи через разрез лоханки или мимо дренажной трубки в послеоперационном периоде, нарушение функции нефростомы, вследствие дислокации дренажа или его обструкции сгустками крови, трудности с его заменой, при необходимости длительного дренирования почки [5].
Другим классическим способом дренирования ВМП является катетеризация мочеточника. Впервые мочеточниковые катетеры применили при открытых операциях с целью дренирования почек, восстановления проходимости мочеточника, устранения его девиации. Мочеточник начали катетеризировать после изобретения М. Нитце в 1876 г. цистоскопа. Этот инструмент обеспечивал визуализацию устья мочеточника и позволял ввести в него катетер. Мочеточниковый катетер, который устанавливают при эндоскопическом исследовании или открытой операции, не претерпел существенных изменений. Первые мочеточниковые катетеры для стентирования мочеточника изготавливали из ткани, покрытой лаком. Позднее их стали изготавливать из пластика, в результате они стали более жесткими, что облегчило их установку. Данный метод дренирования показан при камнях мочеточника, стриктурах и стенозах мочеточника, с целью выполнения рентгенологического исследования. К недостаткам способа дренирования ВМП с помощью мочеточниковых катетеров следует отнести выраженное раздражение слизистой нижних мочевых путей катетером, инфицирование мочевых путей, миграция катетера и вследствие этого непродолжительное дренирование. При установки мочеточникового катетера возможны следующие осложнения: перфорация мочеточника, лоханки, инфекционные осложнения, вплоть до развития уросепсиса, особенно после выполнения ретроградной пиелографии. Несмотря на все недостатки, установка мочеточникового катетера актуальна и сегодня, особенно у тяжёлых больных, находящихся в условиях АРО (при декомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности, заболеваниях крови и т.д., а так же в тех случаях, когда нет необходимости в длительном дренировании ВМП [2].
Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) – сегодня одна из наиболее часто выполняемых операций с целью дренирования ВМП в урологии, которая используется как с лечебной, так и с диагностической целью. Чрескожную пункционную нефростомию можно охарактеризовать как достаточно простую в исполнении и безопасную для пациента операцию. Впервые чрескожную пункционную нефростомию в 1869 году выполнил G. Simon, а в 1955 г. W. Goodwin в США выполнил троакарную нефростомию для установки постоянного пластикового дренажа. В дальнейшем, нефростомический дренаж для ЧПНС прошёл длинный эволюционный путь от обычного пластикового катетера до современного самоудерживающегося дренажа [6, 9].
Чрескожная пункционная нефростомия, делает возможным проведение дренирование почки, с целью эвакуации инфицированной мочи, позволяет восстановить моторику мочеточника, а также, проводить лечебные и диагностические манипуляции на ВМП [4, 13, 15, 24]. Показаниями для выполнения пункционной нефростомии являются: двухсторонняя обструкция мочеточников (конкременты, новообразования), воспалительные заболевания почки, обструкция единственной почки, стриктура мочеточника.
К достоинствам нефростомического дренажа следует отнести: относительную малоинвазивность вмешательства, выполняемое под местной анестезией; возможность осуществлять длительное дренирование ВМП, в том числе и с целью контроля диуреза; не требуется проведение цистоскопии и общей анестезии при установке и удалении нефростомического дренажа; позволяет избежать развитие выраженного раздражения слизистой нижних мочевых путей (симптомов нижних мочевых путей); нефростомический свищ можно использовать для антеградной установки стента, а также для проведения лечебных мероприятий [1].
Обычно пункционную нефростомию производят под сочетанным рентгенологическим и ультразвуковым контролем. Устанавливать дренаж рекомендуется в среднюю группу чашечек, т.к при этом отмечается меньший риск осложнений [7].
К недостаткам ЧПНС можно отнести необходимость в ношении мочеприемника; поддтекание мочи мимо нефростомического хода; при формировании пункционного хода существует опасность кровотечения и попадания инфицированной мочи в кровь с развитием гнойно-септических осложнений; обтурация дренажа фраментами конкрементов, сгустками крови или инкрустация солями, а также перегиб дренажа в месте его соединения с мочеприемником, что вызовает обструкцию. К осложнениям при проведении ЧПНС можно отнести кровотечение, в результате травмы паренхимы почки, при бужировании нефростомического хода; тахипное, затрудняющее процесс пункции ЧЛС; искаженное ультразвуковое изображение при крупном камне, которое может затруднять визуализацию полостной системы почки, что может привести к неправильной установки дренажа [1].
Также осложнения при использовании нефростомического дренажа могут возникать в процессе установки самого дренажа, так и при длительном его нахождении в почке [19].
Тем не менее, выполнение ЧПНС сегодня является доступной процедурой, завоёвывающая всю большую популярность среди урологов, поскольку: для её выполнения достаточно применение местной анестезии, ультразвукового аппарата и минимального набора расходных материалов [23, 22, 27]. При обструктивной анурии чрескожная пункционная нефростомия должна являться методом выбора для дренирования ВМП. Данный вид дренирования верхних мочевых путей является предпочтительным у пациентов пожилого и старческого возраста [14].
Чрескожная пункционная нефростомия широко распространена как вспомогательный метод в лечении мочекаменной болезни. Проведение таких операций как дистационная литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, перкутанная нефролитоторипсия нередко проводится при наличии нефростомического дренажа или заканчиваются его установкой [19].
На протяжении более чем 30 лет мочеточниковые стенты активно используются в ежедневной урологической практике, во многих случаях установка мочеточникового стента стала рутинной манипуляцей [20]. Несмотря на достаточно долгий период использования мочеточниковых стентов в урологической практике нет идеальных стентов, которые были бы резистентны к инкрустированию и персистированию инфекции, не вызывали рефлюксов и дискомфорта в виде стент-ассоциированных симптомов [11].
Впервые мочеточниковые стенты применили при открытых операциях, выполняемых с целью дренирования ВМП и восстановления проходимости мочеточника. Первое описание мочеточникового стента относится к XIX веку и принадлежит Густаву Симону, который при выполнении открытой цистостомии ввел в мочеточник полую трубку. В 1976 г. P.D. Zimskind и соавт., значительно усовершенствовали мочечтониковые стенты, сообщили о продолжительном внутреннем дренировании мочеточника с помощью силиконового внутреннего стента, установленного при цистоскопии, с целью дренирования ВМП для устранения опухолевой обструкции извне. В связи с отсутствием фиксаторов эти стенты легко мигрировали [29]. T.W. Hepperlen и соавт. в 1978 году описали стент, который удерживался в лоханке, имея специальный завиток типа pig tale (поросячий хвост), что значительно снизило частоту миграции стента [16]. R.P. Finney (1978) описал двойной J-образный стент, который стал более удобным для установки во время цистоскопии. Стент представляет собой эластичную пластиковую полую трубку, которую вводят в мочеточник на проводнике с помощью толкателя. Существуют несколько видов стентов, которые различаются между собой кольцом (типа pig tale или J-образный), открытым или закрытым концом, размером дренажных отверстий, длиной, диаметром и материалом из которого они изготовлены (полиуретан, гидрофильное покрытие).
Развитие технологий привело к усовершенствованию дизайна мочеточниковых стентов. Несмотря на это, не существует идеальных стентов, обладающих всеми необходимыми свойствами и качествами [25, 17, 10, 26, 8].
Для идеального мочеточникового стента можно применить следующие характеристики: возможность установки из любого доступа, препятствие миграции, оптимальные характеристики сброса мочи, осутсвие дискомфорта у пациента, биосовместимость, устойчисвость к инкрустации солями, хорошо визуализирующийся при УЗ-исследовании, легкость замены или удаления, дешевизна [1].
Некоторыми авторами отмечено положительное воздействие мочеточникового стента в отношение улучшения перистальтики мочеточника и координации функционирования разных его участков, а также ликвидации очагов гиперактивности. При стентировании, мочеточник пассивно расширяется, поэтому его установка показана с целью самостотельного отхождения конкрементов, например после литотрипсии [3, 18].
Установка внутреннего стента проводится при: обструкции единственной почки, обструкции верхних мочевых путей, сопровождающихся инфекцией, некупирующемся приступе почечной колики. Осложнения при дренировании мочевых путей внутренним стентом можно разделить на технические, возникающие во время установки или удаления стента, и клинические, обусловленные длительным нахожденим стента в мочеточнике. При установке стента чаще из осложнений встречается перфорация мочеточника, а также неудача при установке стента из-за “коленообразного” изгиба мочеточника, самостоятельное отхождение мочеточникового стента у женщин [21]. Миграция, инкрустация, неадекватное дренирование, пиурия, гематурия являются наиболее часто встречаемые недостатки при использовании внутренних стентов. Чаще неудачи при установки мочевого стента возникают при обструкции дистальных отделов мочетчоников и выраженной дилятации чашечно-лоханочной системы почки [28].
Заключение
Выбор того или иного метода дренирования при обструкции верхних мочевых путей по прежнему остается актуальным и в наше время, т.к. до сих пор неопределенны чёткие критерии к выбору того или иного метода восстановления пассажа мочи в различных клинических ситуациях, поскольку все используемые методы дренирования имеют свои преимущества и недостатки.

Об авторах

Олег Владимирович Золотухин

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
Воронежская областная клиническая больница №1

Email: zolotuhin-o@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6742-3142
SPIN-код: 8630-2120

кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии и специализированных хирургических дисциплин ИДПО

Россия, 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10 Московский пр., д. 151, Воронеж, 394066, Российская Федерация

Юрий Юрьевич Мадыкин

Воронежский государственный медицинский университет 

Email: madykin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1178-2610
SPIN-код: 9323-0316

кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии и специализированных хирургических дисциплин ИДПО

Россия, 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Артур Артурович Федоров

ГУЗ Донская городская больница №1. 

Автор, ответственный за переписку.
Email: fdrvart@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6298-029X
SPIN-код: 9609-1316

врач уролог урологического отделения

Россия, 301761, Тульская область, г. Донской, ул. 30 лет Победы, 36

Список литературы

Дополнительные файлы