Способ выявления скрытых повреждений роговицы у пациентов после химических и термических ожогов первой или второй степени для выбора ирригационной системы для оказания неотложной комбинированной терапии

Полный текст

Несмотря на совершенствование методов консервативного и хирургического лечения ожогов глаз, 40 % пострадавших ста­новятся инвалидами. Среди них, преимущественно люди молодого, трудоспособного возраста. В связи с учащением локальных военных кон­фликтов, катастроф, ухудшением криминогенной обстановки растет и абсолютное количество ожо­говых повреждений глаз. По данным Е.В. Ченцовой при катастрофах, обусловленных взрывами и по­жарами, наиболее тяжелую группу пострадавших составляют обожженные, среди которых почти в 80% случаев встречаются ожоги глаз. Недооцененное состояние пациентов на фоне перенесенной травмы, отсутствие своевременно оказанной офтальмологической помощи значительно повышает риск осложнений и реабилитационный период пациентов. Существует необходимость уточнения стандартов диагностики и лечения на догоспитальном и госпитальном этапах ведения пациентов с ожоговой травмой.
Материалы и методы
В предлагаемом нами способе диагностики тяжести и оценки динамики терапии химических и термических ожогов глаз мы используем, наряду со стандартными методами диагностики, основные методы визуализации роговицы глаз, которые позволяют определить степень компенсации роговицы и функциональный прогноз при химических и термических ожогах глаз 1 и 2 степени.
Выполнение диагностических методик:
1. Визометрия (проектор знаков Huvitz)
2. Объективное определение рефракции: скиаскопия с помощью скиаскопических линеек в условиях максимального мидриаза, рефрактометрию (автоматические рефрактометр Nidek RT - 2100) для определения вида клинической рефракции, степени астигматизма.
3. Проводится бесконтактная компьютерная тонометрия
4. Осуществляется компьютерная корнеотопография- Allegro Oculyzer на основе технологии Pentacam (ротационного трехмерного сканирования) с вращающейся камерой Шеймфлюга (Scheimpflug), определялась топография роговицы (передней и задней поверхности) и анализ передней камеры глаза, осуществлялся подсчет количества клеток эндотелия.
5. Выполняется биомикроскопия (щелевая лампа Racher 255), 1% раствор флюорисцеина инсталлируют в конъюнктивальный мешок для визуализации конъюнктивальных складок (рис. 1.).
6. Инсталлируют 1% раствор флюоресцеина в область бульбарной конъюнктивы с помощью диагностических полосок, после чего пациент моргает без сильного сжатия век для распространения флюоресцеина. Далее просят пациента смотреть прямо перед собой, не моргая. Осматривают его на щелевой лампе (Racher 255) на предмет появления темных пятен на окрашенной слезной пленке, отмечая при этом время, за которое эти пятна появляются. Результат оценивают (например, см. Lemp и Abelson): резкое снижение пробы Норна, снижение, умеренное снижение, среднее снижение, норма.
7. Окрашивание роговицы витальными красителями (Bron A.J., Evans V.E., Smith J.A. (2003) Grading of comeal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests. Cornea; 22(7): 640-650) и определение интенсивности окраски (например, по стадиям по Bron): I слабой интенсивности (минимальный), II умеренной интенсивности, III средней интенсивности, IV высокой интенсивности.
8. Проводится оптическая когерентная томография переднего отрезка OCT RTVue-100 (Optovue) технология для визуализации in vivo структур глаза, высокая разрешающая способность для диагностики одновременно всего переднего сегмента глаза и сопоставления карт пахиметрии роговицы в динамике.
9. Конфокальная микроскопия (NIDEK - ConfoScan 4 (CS4) - проводится для оценки степени, уровня и характера изменений в роговице после полученных химических и термических повреждений, с целью возможного прогнозирования реабилитационного периода и для оценки и выбора тактики лечения
Таким образом, необходимо было предложить разнонаправленную модель на основе предлагаемого нами способа выявление скрытых повреждений роговицы у пациентов после химических и термических ожогов первой или второй степени, что влияет на время и характер оказания неотложной помощи и выбор ирригационной системы для комбинированной терапии.
Достигаемым техническим результатом является высокий функциональный результат в исходе термических и химических ожогов первой и второй степеней при точной своевременной диагностике состояния роговицы и своевременном применении ирригационных растворов для оказания неотложной помощи и направленной терапии.
Критериями для проведения служили следующие диагностические блоки до и после лечения:
-диагностика состояния коньюнктивы век и глазного яблока (биомикроскопия, окраска)
- диагностики состояния роговицы (биомикроскопия, окраска роговицы),
- оценки толщины роговицы (мкм),
- определения вида рефракции и степени ее изменения (миопия и ее степень),
- морфоструктурная диагностика состояния слоев роговицы in vivo (оптическая когерентная томография переднего отрезка)
- топография роговицы - топография роговицы (передней и задней поверхности) и анализ передней камеры глаза,подсчет количества клеток эндотелия
- исследование клеток в состоянии активности структур роговицы (конфокальная микроскопия).
Таким образом, способ включает функциональные, морфоструктурные, прижизненные клеточные, клинические, физиологические составляющие, обеспечивающие его достоверную эффективность. Кроме того, предложенный нами способ наиболее достоверно отражает состояние роговицы после химических и термических ожогов первой или второй степени.
Результаты и их обсуждение
На основе предлагаемой оценки состояния роговицы пациенту назначается лечение с учетом характера нарушения эпителия, морфоструктурной диагностики состояния слоев, топографии, количества клеток эндотелия и их соотношение, толщины роговицы, степени нарушения рефракции (табл. 1).
При этом после ожога пациенту с химическим ожогом кислотой первой и второй степени, а также наличии остальных признаков (указанных в таблице) назначают- буферный раствор фосфатных солей, обладающий амфотерными свойствами, нейтрализующий кислоты и щелочи в течение 2 минут. Одна составляющая буферной системы – гидрофосфат – эффективно действует против кислот, а другая – дигидрофосфат – реагирует на щелочи. Все перечисленное приводит к снижению количества осложнений химического ожога кислотой в 87% процентов случаев.
Пациенту с термическим ожогом первой и второй степени, а также наличии остальных признаков (указанных в таблице) назначают ирригационную систему, которая содержит стерильный раствор хлористого натрия 0,9% для промывания с насадкой, имитирующую «глазной душ». Раствор предназначен для промывания глазной поверхности при попадании инородных тел, увлажнения глазной поверхности, устранения струпа и корок в области век, промывания слизистого отделяемого. В сравнении с промыванием проточной водой, раствор снижает риск инфицирования в 90%, а «глазной душ» облегчает процесс промывания.
Ниже приведены результаты морфологического исследования роговицы при разных видах ожогов (табл. 2).
Клинические случаи
Пример 1. Диагноз при поступлении: Химический ожог лица II степени (ожог менее 2% поверхности тела). (рис. 2)
Детализация офтальмологического статуса:
Диагноз: Химический ожог кожи век II ст., бульбарной конъюнктивы, роговицы II ст.
Жалобы на снижение зрения обоих глаз, выраженную болезненность, слезотечение.
Vis OD =0.6 н/к; Vis OS=0.7 cyl -0.50 ax 30=0.85;
Пневмотонометрия: OD 19 мм рт ст OS 20 мм рт ст
Биомикроскопически: выраженный хемоз конъюнктивы, веки гиперемированы, отечны роговица отечна, умеренно прозрачна, обширные области окраски эпителия.
OU глубжележащие структуры - без особенностей. При окрашивании лиссаминовым зеленым 1% - обширные зоны прокрашивания роговицы и конъюнктивы обоих глаз.
Объективное определение рефракции: скиаскопия с помощью скиаскопических линеек в условиях максимального мидриаза, рефрактометрия – миопия слабой степени, астигматизм, осуществляется компьютерная кератотопография - Allegro Oculyzer на основе технологии Pentacam (ротационного трехмерного сканирования), осуществлялся подсчет количества клеток эндотелия.Окрашивание роговицы витальными красителями - III средней интенсивности. Оптическая когерентная томография переднего отрезка ОКТ RTVue-100 (Optovue) – толщина роговицы - 538 µm, конфокальная микроскопия (NIDEK - ConfoScan 4 (CS4) - 41.7% - плеоморфизм (норма <30%), полимегатизм эндотелия: 46,2% (норма >59,6%). Значительное повышение в передней строме гиперрефлективных кератоцитов, в передней строме наличие гиперрефлективных депозитов. Плотность эндотелиальных клеток после ожога, кл/мм² - (1 исследование) - 2400 кл/мм²
Назначена комбинированная терапия химического с применением ирригационной системы - рН нейтрального 4,9 % буферного раствора фосфатных солей, обладающего амфотерными свойствами, нейтрализующего кислоты и щелочи в течение 2 минут. Одна составляющая буферной системы – гидрофосфат – эффективно действует против кислот, а другая – дигидрофосфат – реагирует на щелочи. Промывания осуществлялись с помощью специального устройства, имитирующего глазной душ - 4 раза в день.
Биомикроскопически: умеренный отек конъюнктивы, роговица прозрачная, тусклая. OU глубжележащие структуры без особенностей.
При окрашивании лиссаминовым зеленым 1% - парацентральная зона, 11 часов – 3 мм, слабой интенсивности.
Объективное определение рефракции: скиаскопия с помощью скиаскопических линеек в условиях максимального мидриаза, рефрактометрия – миопия слабой степени, астигматизм, осуществлялась компьютерная кератотопография - Allegro Oculyzer на основе технологии Pentacam (ротационного трехмерного сканирования) - плотность эндотелиальных клеток после ожога (2 исследование) - 2200 кл/мм² (12.1%). Окрашивание роговицы витальными красителями - I- слабой интенсивности. Оптическая когерентная томография переднего отрезка ОКТ RTVue-100 (Optovue) –толщина роговицы 528 µm (уменьшилась на15 µm), конфокальная микроскопия (NIDEK - ConfoScan 4 (CS4) - 45%- плеоморфизм (норма <30%), полимегатизм эндотелия: 60,2% (норма >59,6%). Плотность эндотелиальных клеток после ожога (2 исследование)- 2200 кл/мм² (12.1%)
Пример 2. Диагноз при поступлении: Термический ожог лица II степени (ожог менее 5% поверхности тела).
Детализация офтальмологического статуса.
Диагноз: Термический ожог кожи век II ст., бульбарной конъюнктивы, роговицы II ст. (рис.3.)
Жалобы на снижение зрения обоих глаз, выраженную болезненность, слезотечение.
Vis OD =0.8 н/к; Vis OS=0.9;
Пневмотонометрия: OD 20 мм рт ст OS 20 мм рт ст
Биомикроскопически: выраженный хемоз конъюнктивы, веки гиперемированы,отечны ;роговица отечна, умеренно прозрачна, обширные области окраски эпителия.
OU - отмечается резкое укорочение сводов конъюнктивы век, края век покрыты корками, струпом, последствиями действия пламени, глублежащие структуры без особенностей.
При окрашивании лиссаминовым зеленым 1% - локальные зоны прокрашивания роговицы в зонах несмыкания век и конъюнктивы обоих глаз.
Объективное определение рефракции: скиаскопия с помощью скиаскопических линеек в условиях максимального мидриаза, рефрактометрия –эметропия, осуществляется компьютерная кератотопография- Allegro Oculyzer на основе технологии Pentacam (ротационного трехмерного сканирования), осуществлялся подсчет количества клеток эндотелия. Окрашивание роговицы витальными красителями - II средней интенсивности в зонах несмыкания век. Оптическая когерентная томография переднего отрезка ОКТ RTVue-100 (Optovue) – толщина роговицы 538 µm, конфокальная микроскопия (NIDEK - ConfoScan 4 (CS4) - 35% плеоморфизм (норма <30%), полимегатизм эндотелия: 40,2% (норма >59,6%). Значительное повышение в передней строме гиперрефлективных кератоцитов, в передней строме наличие гиперрефлективных депозитов. Плотность эндотелиальных клеток после ожога, кл/мм²- 2500 кл/мм.
Назначена комбинированная терапия термического ожога II степени с применением ирригационной системы - стерильного раствора хлористого натрия 0,9%. Предназначен для промывания глазной поверхности при попадании инородных тел, увлажнения глазной поверхности, промывания слизистого отделяемого. В сравнении с промыванием проточной водой, раствор снижает риск инфицирования и имеет насадку, имитирующую «глазной душ», что облегчает процесс промывания, которое проводилось 4 раза в день.
Биомикроскопия: хемоз конъюнктивы отсутствует, веки покрыты корочками, роговица тусклая, шероховатая. Эктропион. OU глубжележащие структуры без особенностей. При окрашивании лиссаминовым зеленым 1% - задержка красителя в нижних отделах роговицы и конъюнктиве обоих глаз.
Объективное определение рефракции: норма.Осуществлялась компьютерная кератотопография- Allegro Oculyzer на основе технологии Pentacam (ротационного трехмерного сканирования)- плотность эндотелиальных клеток после ожога (2 исследование) - 2400 кл/мм² (12.1%). Окрашивание роговицы витальными красителями - I - слабой интенсивности в нижних отделах роговицы. Оптическая когерентная томография переднего отрезка ОКТ RTVue-100 (Optovue) – толщина роговицы 580 µm, конфокальная микроскопия (NIDEK - ConfoScan 4 (CS4) - 30% - плеоморфизм (норма <30%), полимегатизм эндотелия: 55% (норма >59,6%). Плотность эндотелиальных клеток после ожога (2 исследование) - 2400 кл/мм² (12.1%)
Заключение
При химическом ожоге I или II степеней, незначительном нарушении интенсивности окраски роговицы - средней интенсивности, уменьшении толщины роговицы не более 30 µm, уменьшении количества эндотелиальных клеток не менее 2 %, наличии скрытых повреждений роговицы в виде - увеличения плеоморфизма и уменьшении полимегатизма эндотелия, оказывают неотложную помощь с применением ирригационной системы - рН нейтрального 4,9 % буферного раствора фосфатных солей, обладающего амфотерными свойствами, нейтрализующего кислоты и щелочи.
При термическом ожоге I или II степени, отсутствии нарушения рефракции, интенсивности окраски роговицы - средней интенсивности, увеличении толщины роговицы - не более 50 µm, уменьшении количества эндотелиальных клеток не менее 12 %, наличии скрытых повреждений роговицы в виде - увеличения плеоморфизма и уменьшении полимегатизма эндотелия , оказывают неотложную помощь с применением ирригационной системы - стерильного раствора хлористого натрия 0,9%.
Буферная емкость различных ирригационных растворов определяется как способность поглощать дополнительную кислоту или щелочь и одновременное поддержание рН между 5 и 8. Различие в осмолярности ирригационного раствора и роговицы может вызвать повреждение эпителия и дискомфорт. По данным исследований промывани глаз после ожога вызывало увеличение толщины роговицы во всех клинических группах в обратной пропорции к осмолярность раствора. Таким образом, чем ниже осмолярность раствора, тем сильнее отек роговицы. Высокая осмолярность раствора коррелирует с высокой осмолярностью роговицы: cтатистический анализ показывает высокий коэффициент корреляции г = 0,9854. Кроме того, результаты проведенных исследований подтверждают различные эффекты применения гипо- и гиперосмолярныех ирригационных растворов и их влияние на толщину здоровых роговиц в эксперименте. Показано, что роговицы с сохранностью эпителия после промывания гипоосмолярным раствором демонстрировали увеличение толщины - и гиперосмолярными - уменьшение толщины роговицы

Об авторах

Мария Александровна Ковалевская

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: ipkovalevskaya@gmail.com

профессор, д.м.н., зав. кафедрой офтальмологии, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д.10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Анна Ивановна Могиленец

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко;
Офтальмологическая поликлиника
 

Email: anna.mogilenetc@mail.ru

врач – офтальмолог, Офтальмологическая поликлиника г. Белгорода, заочный аспирант кафедры офтальмологии, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д.10, Воронеж, 394036, Российская Федерация; пр-т Б. Хмельницкого, д.50А, Белгород, 308000, Российская Федерация

Елена Павловна Самылова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: samylovae@yandex.ru

врач – ординатор, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д.10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы