New approach to treatment of ventral hernias of the medial localization

Boris Semyonovich Sukovatykh; Суковатых Борис Семенович; Pyotr Mikhailovich Nazarenko; Назаренко Петр Михайлович; Yuriy Yurievich Polevoy; Полевой Юрий Юрьевич; Yuriy Yurievich Blinkov; Блинков Юрий Юрьевич; Andrey Alexeevich Netyaga; Нетяга Андрей Алексеевич; Mariya Alexeevna Zatolokina; Затолокина Мария Алексеевна; Alexander Anatolievich Dubonos; Дубонос Александр Анатольевич; Eduard Stanislavovich Pakhomov; Пахомов Эдуард Станиславович

doi:10.18499/2070-478X-2020-13-1-10-17

Новый подход к лечению вентральных грыж срединной локализации

Авторы: Суковатых Б.С.¹, Назаренко П.М.¹, Полевой Ю.Ю.¹, Блинков Ю.Ю.¹, Нетяга А.А.¹, Затолокина М.А.¹, Дубонос А.А.², Пахомов Э.С.²
Учреждения:
1. Курский государственный медицинский университет
2. ОБУЗ ГКБ СМП г. Курска
Выпуск: Том 13, № 1 (2020)
Страницы: 10-17
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1320
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2020-13-1-10-17
ID: 1320

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Функциональные результаты лечения грыж срединной локализации после эндопротезирования брюшной стенки стандартным полипропиленовым протезом остаются неудовлетворительными из-за ограничения подвижности брюшной стенки.

Цель. Улучшить функциональные результаты лечения больных с вентральными грыжами срединной локализации путем применения легкого усиленного эндопротеза.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ результатов лечения 60 больных со срединными грыжами передней брюшной стенки, разделенных на 2 группы по 30 человек в каждой. В первой группе надапоневротическое эндопротезирование дефекта брюшной стенки производили с помощью стандартного полипропиленового протеза с диаметром нити 120 микрон, а во второй группе – с помощью легкого усиленного эндопротеза с диаметром нити основных зон 90 микрон, а усиленных зон 120 и 90 микрон. Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по степени выраженности воспалительной имплантационной реакции, а в отдаленном периоде – на основании функционального состояния брюшного пресса, качества жизни больных и результатов лечения по четырехбальной шкале.

Результаты и их обсуждение. Воспалительная экссудативная реакция в ответ на имплантацию легкого усиленного эндопротеза была менее выражена, а репаративная реакция более выражена в 1,1 раза, чем на имплантацию стандартного протеза. Эндопротезирование брюшной стенки легким усиленным эндопротезом позволило улучшить сократительную способность мышц брюшного пресса в 1,2 раза. Восстановление функции брюшного пресса позитивно сказалось на показателях качества жизни, в частности повышения физического компонента здоровья на 4,5%, а также на отдаленных результатах лечения больных, увеличив количество отличных и хороших результатов на 20%, а также уменьшив количество удовлетворительных на 20%.

Выводы. Применение легкого усиленного эндопротеза позволяет улучшить функциональные результаты лечения вентральных грыж срединной локализации.

Ключевые слова

Ключевые слова: вентральные грыжи, стандартный полипропиленовый протез, легкий усиленный полипропиленовый эндопротез, клиническое применение, качество жизни, результаты лечения.

Полный текст

Грыжи передней брюшной стенки являются одним из самых наиболее распространённых хирургических заболеваний и встречаются у 3-4% взрослого населения [1]. По локализации различают срединные и боковые грыжи. Наиболее часто встречаются грыжи срединной локализации: пупочные, белой линии живота, послеоперационные (после срединной лапаротомии). Боковые грыжи: поясничные, спигелевой линии, послеоперационные (после люмботомии, субкостальной лапаротомии, аппендектомии) встречаются в 10 раз реже, чем срединные [2]. В настоящее время многочисленными исследованиями как отечественными, так и зарубежными авторами убедительно доказана необходимость применения синтетических сетчатых материалов для укрепления брюшной стенки при герниопластике [3, 4]. Предметом дискуссии является выбор протеза для закрытия дефекта брюшной стенки при лечении вентральных грыж срединной локализации. При имплантации стандартных полипропиленовых протезов частота рецидивов не превышает 3-5% [5]. Значительно хуже функциональные результаты при применении последних. После имплантации стандартных полипропиленовых протезов развивается гиперпластическая реакция соединительной ткани с образование «панцирного протезного апоневроза». Последний резко ограничивает подвижность брюшной стенки с возникновением хронического болевого синдрома при нагрузке, ощущения инородного тела, парастезии в области операционного рубца [6, 7].
Современный механизм развития срединных грыж можно представить следующим образом. В результате генетического нарушения компонентов соединительной ткани - основного вещества (коллагена) и волокнистых структур, возникает анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки [8]. При повышении внутрибрюшного давления происходит расхождение прямых мышц живота под действием сокращения боковых мышц (наружной и внутренней косых, поперечной), сила которых направлена в поперечном к оси тела направлении. Белая линия истончается и образуется срединная грыжа. Постепенно срединный дефект брюшной стенки все больше расширяется, происходит наружное боковое смещение прямых и боковых мышц с потерей способности к сокращению. Брюшной пресс утрачивает свою функцию [9].
Исходя из выше сказанного, нами совместно с фирмой «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) был разработан и создан легкий «усиленный» полипропиленовый эндопротез для пластики срединных вентральных грыж[10]. Поставленная задача решается тем, что усиленные зоны протеза в виде поперечных полос фиксируются к апоневротическому влагалищу прямых мышц и к медиальным краям боковых мышц в поперечном к оси тела направлении. Во время напряжения брюшного пресса усиленные зоны в виде поперечных полос позволяют удержать в срединном положении прямые мышцы живота, предупредить их расхождение и снизить нагрузку на белую линию живота, а так же придать жесткую точку фиксации боковым мышцам живота, что способствует сохранению их сократительной способности и предупреждает прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Ранее в экспериментальных исследованиях на животных нами было доказано, что усиленные зоны не ухудшают реакцию тканей брюшной стенки на имплантированный материал [11] и, в то же время, повышает его прочность при сохранении эластичности [12], что позволит улучшить функциональный результат герниопластики.
Цель
Улучшить функциональные результаты лечения больных с вентральными грыжами срединной локализации путем применения легкого усиленного эндопротеза.
Материалы и методы
Проведен комплексный анализ результатов лечения 60 больных со срединными грыжами брюшной стенки после имплантации стандартных и легких усиленных эндопротезов, находившихся на лечении в хирургическом отделении ОБУЗ ГКБ СМП г. Курска за период с 2015 по 2018 годы. Для проведения сравнительного исследования были использованы два сетчатых эндопротеза: стандартный сетчатый эндопротез из монофиламентного полипропилена с диаметром мононитей 120 микрон и легкий усиленный эндопротез, состоящий из горизонтальных широких основных зон и узких усиленных зон ритмично чередующиеся друг с другом в соотношении их ширины от 1:2 до 1:2,5 соответственно. Основные зоны образованы двумя мононитями толщиной 90±5 микрон филейным двухгребеночным переплетением, а усиленные зоны образованы трехгребеночным переплетением из мононитей основной зоны толщиной 90±5 микрон с введением дополнительной мононити большей толщины 120±5 микрон.
Пациенты были распределены на 2 группы (контрольную и основную) по 30 больных в каждой. В 1 группе (контрольной) имплантировали стандартный эндопротез, во 2 группе (основной) – легкий усиленный. Всем пациентам производили эндопротезирование дефекта брюшной стенки по технике onlay. В рану устанавливали два дренажа с активной системой аспирации.
При проведении герниопластики в основной группе легкий усиленный эндопротез фиксировали таким образом, чтобы полосы усиленной зоны были расположены перпендикулярно волокнам прямых мышц живота для возможности сохранения их сократительной способности после операции.
Характеристика групп представлена в таблице 1. Из таблицы видно, что группы были статистически однородны по полу, возрасту больных, видам и размерам вентральных грыж.
Для определения выраженности воспалительной имплантационной реакции в ближайшем послеоперационном периоде в течении 7 суток оценивали динамику температурной и лейкоцитарной реакций, количество выделяемой экссудативной жидкости по дренажным трубкам, проводили цитологическое исследование отделяемого из раны на 3, 5 и 6-7-е сутки. Функциональное состояние брюшной стенки изучали при помощи ультразвукового исследования, а качество жизни - с помощью опросника SF-36 через 12 месяцев после операции. Оценку результатов исследования производили по 4 бальной шкале.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием приложения « Excel 2010» и «Statistica 6,0». На первом этапе осуществляли проверку на нормальность распределения признаков с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В случае принятия нормальности использовали методы описательной статистики с вычислением средней (М) и ошибки средней (m). Достоверность различий между двумя независимыми группами определялась с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р≤0,05.
Результаты и их обсуждение
Динамика температурной реакции представлена в таблице 2.
Температурная реакция у больных первой группы сохранялась в течение первых 6 суток послеоперационного периода, а у больных второй группы она приходила к норме на 5-е сутки. Следует отметить, что температура носила субфебрильный характер и ее максимум развивался на 3-е сутки после операции.
Динамика лейкоцитарной реакции представлена в таблице 3.
Изменение лейкоцитарной реакции происходило аналогично температурной. Умеренная лейкоцитарная реакция с колебаниями лейкоцитоза в пределах 8 – 10 тысяч без сдвига лейкоцитарной формулы регистрировалось в течении 6 суток. Пик лейкоцитарной реакции возникал на 3-е сутки послеоперационного периода. К 7-м суткам уровень лейкоцитов в обеих группах становился нормальным.
Объем выделяемой жидкости из раны представлен в таблице 4.
Из операционных ран выделялось в течение первых 5-6 суток серозно-геморрагическая, а затем в течение последующих 7-10 суток серозная жидкость. Как в первой, так и во второй группе экссудативная реакция продолжалась в течение 7-10 дней. Пик ее наблюдался на 3-е сутки послеоперационного периода с постепенным уменьшением количества выделяемой жидкости по дренажам к 10-м суткам послеоперационного периода. Проведенное изучение течения воспалительной реакции в ответ на имплантацию протезов не выявило существенных различий. Следовательно, введение усиленных зон в легкий полипропиленовый протез не оказывает негативного влияния на течение послеоперационного периода.
В первой группе у 3 (10%) у больных в ближайшем послеоперационном периоде и у 1 (3,3%) во второй группы зарегистрированы серомы ран. Серомы послеоперационных ран лечили пункционным способом под ультразвуковым контролем. Обычно было достаточно 2-3 пункций. В первой группе у 1 (3,3%) пациентки отмечено развитие гипостатической пневмонии, которая купирована консервативными мероприятиями. Каких-либо специфических осложнений и летальных исходов не было.
При цитологических исследования раневого отделяемого из операционных ран получены следующие результаты. Динамика процентного содержания клеточных элементов в раневом отделяемом представлена на рис. 1.
В контрольной группе на 3 сутки в мазках раневого отделяемого из места имплантации отмечалось наличие большого количества эритроцитов. Среди клеток лейкоцитарного ряда преобладали сегментоядерные нейтрофилы и лимфоциты. Макрофагальная реакция была выражена незначительно. Встречались единичные фибробласты, что свидетельствовало об отсутствии репаративной реакции в зоне имплантации протезов. Аналогичная картина была на 3 сутки в мазках раневого отделяемого в основной группе.
В контрольной и основной группах с 3 по 7 сутки отмечалось увеличение клеток гистиоцитарного ряда, и уменьшение клеток воспалительного инфильтрата. Количество гранулоцитов уменьшалось с 3 по 7 сутки – в 1,5 раз в контрольной и в 1,6 раз в основной группах. В обеих группах количество фибробластов увеличилось в 4,0 и в 3,8 раз соответственно. Одинаковой в контрольной и основной группах была динамика макрофагов, заключающаяся в увеличении их количества с 3 по 7 сутки в 1,5 раза.
Количество макрофагов и фибробластов на 7 сутки в основной группе в 1,1 раза было больше чем в контрольной, количество гранулоцитов 1,1 раза меньше соответственно(p<0,05). Динамика типа раневого отделяемого представлена в таблице 5.
Во второй группе на 2-е суток раньше, чем в первой происходила смена воспалительного типа раневого отделяемого на регенераторный. Проведенные цитологические исследования отделяемого из раны показали, что имплантация легкого усиленного эндопротеза вызывает менее выраженную воспалительную реакцию тканей, чем при имплантации стандартного протеза.
При ультразвуковых исследованиях у пациентов обеих групп до оперативных вмешательств визуализировались выраженные рубцово-дегенеративные изменения всех слоев брюшной стенки. Кожа в области грыжи была истончена, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно или избыточно, структура дольчатая, пониженной эхогенности. Обнаружено выраженное истончение мышечно-апоневротических структур. Наблюдалось расширение белой линии до 1,25±0,04 и спигеливой линий живота до 0,62±0,1 см. Происходило расширение прямых мышц брюшной стенки до 11,44±0,13 и их истончение до 1,23±0,03 см. с уменьшением степени утолщения и сужения прямых мышц при напряжении до 13,9±0,31 и 10,18±0,22 % от исходной величины. Наблюдалось истончение толщины мышечно-апоневротического слоя боковой стенки до 1,25±0,02 см с уменьшением их сократительной способности до 13,73±0,37 %. Структура мышечного слоя неоднородна, имеет диффузный характер, с пониженной эхогенностью, что говорит о жировом перерождения мышечной ткани.
При ультразвуковой визуализации тканей после оперативных вмешательств как в первой, так и во второй группах наблюдалась положительная динамика основных анатомических показателей брюшной стенки. Ширина белой линии уменьшалась в первой группе 2,2, а во второй 2,5 раза, ширина спигелевой линии уменьшилась в 1,5 и 1,6 раза соответственно. Толщина прямых мышц живота увеличивалась в 1,2 раза в контрольной группе и в 1,3 раза в основной, толщина мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота увеличивалась в 1,2 раза в обеих группах.
Если влияние вида протеза на анатомические показатели брюшной стенки у больных как в первой, так и во второй группах было приблизительно одинаковым, то при изучении функции брюшной стенки выявлены существенные различия.
Так, в основной группе толщина прямых мышц после эндопротезирования была в 1,1 раза больше чем в контрольной, а степень утолщения прямых мышц при напряжении от исходной величины была больше в 1,2 раза.
Показатели качества жизни пациентов представлены на рис. 2
При изучении качества жизни установлено, что все показатели в основной группе были выше, чем в первой: физический фактор (PF) на 10.66, ролевой фактор (RP) на 7.5, фактор боли (BP) на 8.57, общее ощущение здоровья (GH) на 8.6, жизненная активность (VI) на 0,33, социальный фактор (SF) на 7,08, психическое здоровье (RE) на 4,47, эмоциональная роль (EH) на 1,73, физический компонент здоровья (PH) на 4,48, психический компонент здоровья (MH) на 0,17.
Статистически достоверные отличия данных качества жизни были выявлены только физического фактора (PF), фактора боли (BP) и физического компонента состояния здоровья (PH) (p≤ 0,05).
Отличный результат (пациент работает по прежней специальности, не ощущает болей в области послеоперационного рубца, диету не соблюдает, трудоспособность сохранена) обнаружен у 14 (46,7%) больных в первой и у 18 (60%) больных во второй группе. Хороший (пациент работает по прежней специальности, при выполнении тяжелой физической нагрузки периодически возникают боли в области послеоперационного рубца, которые не связаны с приемом пищи, не требуют медикаментозной коррекции и не нарушают трудоспособность) – у 7 (23,3%) в первой группе и у 9 (30%) во второй группе. Удовлетворительный (при выполнении обычной физической нагрузки и приеме большого количества пищи возникает болевой синдром умеренной интенсивности и вздутие живота, которые требуют ношение бандажа и медикаментозной поддержки пищеварения, рецидива грыжи нет, трудоспособность ограничена) – у 9 (30%) в первой группе и у 3 (10%) во второй группе. Неудовлетворительные (все случаи рецидива грыжи с выраженными симптомами дисфункции желудочно-кишечного тракта, переход больных на инвалидность) – не зарегистрированы.
Отличные и хорошие результаты во второй группе зарегистрированы у 27 (90%) больных, а в первой группе у 21 (70%) больных. Количество хороших и отличных результатов во второй группе было на 20% больше, а удовлетворительных на 20% меньше, чем в первой группе.
Результаты проведенного исследования позволяют считать, что использование легкого усиленного эндопротеза в сравнении с применением стандартного аналога при лечении пациентов с вентральными срединными грыжами в раннем послеоперационном периоде с одной стороны уменьшает выраженность воспалительной реакции на имплантацию эндопротеза, а с другой – увеличивает интенсивность репаративных процессов. Имплантация прочного и более эластичного в заданных направлениях легкого усиленного эндопротеза улучшает анатомо-функциональное состояние брюшной стенки пациентов, что подтверждено данными ультразвукового исследования в отдаленном послеоперационном периоде. В свою очередь восстановление функции брюшного пресса позитивно сказалось на показателях качества жизни, в частности физического компонента состояния здоровья, а так же на отдаленных результатах лечения больных, увеличив количество отличных и хороших и уменьшив количество удовлетворительных результатов. При наблюдении в течение 1 года рецидивов грыж, как при использовании стандартного, так и легкого усиленного полипропиленового эндопротезов зарегистрировано не было.
Выводы
При цитологическом исследовании раневого отделяемого воспалительная реакция при имплантации легкого усиленного эндопротеза была менее выраженная в 1,1 раза, а фибропластическая более выраженная в 1,1 раза чем имплантация стандартного протеза (p≤0,05).
Имплантация легкого усиленного эндопротеза при лечении больных с вентральными грыжами срединной локализацией позволяет увеличить сократительную способность 1,2 раза, повысить физический компонент здоровья пациентов на 4,5%, а также отдаленные результаты лечения больных, увеличив количество отличных и хороших результатов на 20%, и уменьшив количество удовлетворительных на 20%.