Оперативные технологии экстренного стомирования и шунтирования поврежденной кишки


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Современные стандарты лечения острых абдоминальных хирургических заболеваний предполагают временное выключение из пищеварения поврежденного участка кишки, что снижает травматичность первичной операции, но и приводит к специфическим послеоперационным осложнениям.

Цель: проанализировать современные данные о технике и эффективности экстренного стомирования и шунтирования кишечника.

Результаты. Проанализированы 39 современных литературных источников, посвященных проблеме экстренного стомирования и шунтирования кишечника. В настоящее время наблюдается рост интереса к созданию технологии раннего (до наложения анастомоза) восстановления пассажа химуса по кишечнику в обход поврежденного участка кишки. Установлено, что ряд нерешенных вопросов не позволяет пока полностью реализовать концепцию «кишечного шунта»: не разработан безопасный механизм наложения соустья между тонкой кишкой и синтетическим протезом, не решена проблема создания однонаправленного движения по неперистальтирующему кишечному протезу.

Заключение. Решение этих задач может способствовать существенному улучшению результатов лечения пациентов с острым ишемическим или травматическим повреждением кишки.

Полный текст

Современные стандарты хирургического лечения мезентериального тромбоза, ущемления кишки в грыже, травмы кишечника, странгуляционной кишечной непроходимости, при нарушенной жизнеспособности кишки включают абсолютные показания к ее резекции [1, 2, 3, 4]. При этом во многих клинических ситуациях восстановление непрерывности кишечного тракта во время первичной операции нецелесообразно [5].
Цель
Проанализировать современные данные о технике и эффективности экстренного стомирования и шунтирования поврежденной кишки.
Поэтапное решение хирургических задач в течение нескольких операций призвано снизить частоту осложнений, риск которых увеличивается вместе с ростом интенсивности операционной травмы. Необходимость дальнейшего совершенствования хирургической тактики с этой области несомненна: экстренная резекция кишки до настоящего времени сопровождается неприемлемо высокой частотой неблагоприятных исходов. Так, острое нарушение брыжеечного кровообращения сопровождается осложненным течением послеоперационного периода и летальностью в 60-90% [6, 7]. Острые ишемические язвы, кишечные свищи после экстренных операций на органах брюшной полости регистрируются у 0,5 – 1,8% пациентов [8, 9], летальность среди пациентов с тонкокишечными свищами составляет 17–24,8%, достигая при высоких несформированных свищах 50% [10, 11, 12]. Странгуляционная кишечная непроходимость также сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений, обусловленных внутрикишечной гипертензией [13, 14], вторичным ишемическим поражением кишечной стенки [15]. Во всех случаях резекция нежизнеспособных и временное отключение «сомнительных» участков кишечника должна завершаться либо выведением кишечной стомы на переднюю брюшную стенку, либо временным (до стабилизации пациента) погружением заглушенных концов кишки в брюшную полость. Такими способами предотвращается воздействие пищеварительного сока, внутрикишечного давления, инфекции, разрушающих, как принято считать, ишемизированную стенку кишки [16, 17].
Вместе с тем, вследствие нарушения непрерывности и выключения из пищеварительной функции части кишечника развиваются осложнения, представляющие серьезную угрозу для пациента. Чем проксимальнее локализован резецированный участок кишки, тем выше вероятность обменных нарушений, короче период до их декомпенсации [18, 19]. Подобные осложнения обусловлены группой патогенетически взаимосвязанных факторов и носят генерализованный и местный характер. К общим неблагоприятным последствиям относится потеря через стому всего объема химуса, суточный дебет которого у взрослого человека составляет от 3 до 6-7 л. Патологические последствия вызывает безвозвратная потеря воды, белков, электролитов, желчных кислот, компонентов эндокринной и экзокринной системы регуляции кишечного тракта, составляющих химус [20]. Патогенез осложнений при этом включает истощение органов и систем, вырабатывающих компоненты пищеварительного сока, а также нарушение пристеночного пищеварения, механического, химического и эндокринного регулирования выключенных дистальных отделов пищеварительного тракта. Высокие тонкокишечные стомы и полные свищи, даже если они функционируют несколько дней, сопровождаются потерей пластических и энергетических ресурсов, в дистальных отделах кишечника при этом формируются «слепые мешки» с инфицированным содержимым. Экспериментальными исследованиями установлено, что в течение недель, месяцев к функциональным обменным нарушениям присоединяется дистрофия слоев стенки кишечника; печеночная, почечная недостаточность [21]. Наиболее опасным проявлением описанного комплекса патологических последствий является синдром короткой кишки, летальность от которого в настоящее время составляет от 11 до 37,5% (у детей) [22]. Известные хирургические методы реконтруктивно-восстановительных операций на короткой кишке малоэффективны [23]. Несмотря на множество исследований в области тканевой инженерии [24], пока не решена задача создания протеза или шунта, способного обеспечить надежное соустье между приводящей и отводящей петлёй кишки после резекции и, тем самым, восстановить пассаж по кишечнику и пищеварение.
Местные осложнения энтеро- или колостомии по тяжести и прогнозу варьируют в широких пределах, но нередко и они становятся фатальными. К наиболее тяжелым из них относятся некроз, ишемическая перфорация участка кишки, выведенного на стому: их несвоевременная диагностика приводит к развитию перитонита и сепсиса [25]. Сложность проблемы усугубляется тем, что ишемическое поражение кишки визуализируется не сразу после нарушения притока крови, а в течение нескольких часов, иногда дней [26]. При этом инструментальных методов объективной интраоперационной диагностики состояния интрамуральной интестинальной микроциркуляции в практической хирургии недостаточно [27]. Осложнением, достойным отдельного упоминания, является мацерация кожи химусом, развивающаяся особенно часто при высоких энтеростомах [28].
Заглушенные после резекции концы кишки при первичных операциях по поводу инфаркта кишечника или абдоминальной травмы можно оставить в брюшной полости без выведения их в виде стомы [29]. Это предотвращает часть описанных осложнений энтеростом, создавая однако условия для новых проблем. Такая операция приводит к появлению в брюшной полости двух слепо заглушенных участков кишечной трубки с химически и микробиологически агрессивным содержимым. При этом на всем протяжении существования заглушенных кишечных «слепых мешков» продолжается выработка секрета пищеварительных желез, который накапливается в просвете проксимального заглушенного отдела кишки, не принимает участия в пищеварении и всасывании в дистальном отделе. Резекция кишки с погружением обоих заглушенных концов в брюшную полость может быть рекомендована только на короткий срок (24-48 часов) и только при условии обязательного повторного вмешательства с восстановлением непрерывности кишки или выведением кишечной стомы [17].
Современные возможности снижения риска резекция кишки без наложения анастомоза направлены на:
- оптимизацию техники выведения кишечной стомы;
- раннее восстановление пассажа химуса и пищеварения в неповрежденной части кишки.
К первой группе относятся операции и устройства, обеспечивающие отведение содержимого кишки наружу по ходу движения химуса или ретроградно. Традиционная техника подобных операций включает классические способы энтеростомии [30] и/или интубацию кишечника [31]. Современной тенденцией их совершенствования становится применение малоинвазивных технологий энтеростом. Так, разработаны и применяются способы еюностомии под контролем УЗИ, лапароскопической еюностомии [32]. Интубация, как способ декомпрессии и дренирования проксимальных отделов кишечника, до сих пор является предметом дискуссии и больших сомнений в среде хирургов. Попытки интубации кишечника с помощью традиционных устройств (интестинальный зонд Эббота-Миллера и его аналоги) в 10-20% заканчиваются неудачей из-за невозможности проведения зонда по физиологическим и патологическим изгибам кишечной трубки, а еще в 10-15% случаев сопряжены с нежелательно высоким уровнем травматизации кишки при выполнении энергичных тракций зонда [33].
Заслуживают изучения варианты комбинированного использования участка кишки и синтетического протеза для формирования временной или постоянной кишечной стомы. Так, разработана технология применения сосудистого протеза для замещения резецированной прямой кишки и создания, таким образом, синтетической колостомы. По методике, апробированной и описанной авторами в эксперименте [34], после тотальной резекции толстой кишки сосудистый протез из фторолон-лавсана длиной в 5-6 см, окутывается сальником и сшивается проксимальным концом с подвздошной кишкой также непрерывным синтетическим швом, а дистальный конец протеза, фиксированный непрерывным швом к ампуле прямой кишки составляет наружный отдел колостомы. Метод, по данным авторов, позволяет восстановить непрерывность кишечной трубки после колэктомии; снимает анатомические ограничения для манипулирования протезом; снижает водно-электролитные потери за счет предотвращения частого жидкого стула (ввиду моторной инертности протеза и реабсорбции жидкости из неоректум).
Варианты применения полипропиленовых трубчатых протезов разработаны для замещения части гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желчных и мочевых путей. Кешелава В.В. и соавт. предложили на всем протяжении спиралевидного протеза выполнять кант для фиксации витков спирали между собой и протеза к тканям. Получение армированного протеза, по данным авторов, улучшает процесс заживления [35]. Металлическое (или полимерное) устройство для наложения кишечной стомы, предложенное Рудиным Э.П., Мироновым А.С., позволяет минимизировать травматичность этапа выведения участка кишки на переднюю брюшную стенку [36]. Устройство представляет из себя металлический корпус конусовидной формы, в хвостовую часть которого вставляется участок кишки, который необходимо вывести в виде стомы. Передняя часть корпуса, благодаря заостренной форме, атравматично проходит через все слои брюшной стенки, увлекая за собой кишку, что создает максимально конгруэнтное отверстие для стомы, минимизирует риск ишемии кишки или парастомических грыж.
Вариант выведения энтеростомы на длительный период, позволяющий предотвратить мацерацию кожи - TIES-система. Ее техническая суть заключается в совмещении титанового импланта и терминального отдела выведенного на стому участка кишки. Имплант состоит из небольшой трубки из титана, окруженной пористой структурой, обеспечивающей мягкую интеграцию с тканями тела. С использованием 3D-технологий имплант собирается послойно в единую структуру с уникальной оптимизированной поверхностью, что обеспечивает возможность безопасного прорастания тканей стенки кишки внутрь [37]. Малоинвазивные наборы для еюностомии Kangaroo применяется для питания больных при невозможности доступа к верхним отделам желудочно-кишечного тракта. Еюностома, выполненная из полиуретана, включает полиуретановый катетер с системой фиксации, интродьюсерные иглы c расщепляющимися канюлями и шприцы [38].
Особенно интересны немногочисленные пока попытки создания протезов-шунтов, дренирующих содержимое из верхних отделов пищеварительного тракта в неповрежденные дистальные отделы, минуя пораженные участки кишечника. Такая технология предложена для шунтирования желчи из печеночных протоков в кишечник в обход обтурирующей опухоли [39]. Однако по прежнему существенного совершенствования требуют технологии отведения содержимого из проксимальной части кишки и возвращения его в дистальные неповрежденные отделы при этапном лечении интестинальной ишемии, травмы живота.
Заключение
Таким образом, современные стандарты лечения некоторых острых абдоминальных хирургических заболеваний предполагают временное выключение из пищеварения поврежденного участка кишки, что снижает травматичность первичной операции, но и приводит к специфическим послеоперационным осложнениям. В настоящее время наблюдается рост интереса к созданию технологии раннего (до наложения анастомоза) восстановления пассажа химуса по кишечнику в обход поврежденного участка кишки. Однако ряд нерешенных вопросов не позволяет пока полностью реализовать концепцию «кишечного шунта»: не разработан безопасный механизм наложения соустья между тонкой кишкой и синтетическим протезом, не решена проблема создания однонаправленного движения по неперистальтирующему кишечному протезу. Решение этих задач может способствовать существенному улучшению результатов лечения пациентов с острым ишемическим или травматическим повреждением кишки.

×

Об авторах

Михаил Александрович Сизов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района Г. Нижнего Новгорода», г.Нижний Новгород, Россия

Автор, ответственный за переписку.
Email: sizova.maria2017@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6920-0479
SPIN-код: 1874-2076

Ординатор хирургического отделения 

Россия, Россия, 603157, г.Нижний Новгород, ул. Березовская, д.85А

Иван Николаевич Романов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района Г. Нижнего Новгорода», г.Нижний Новгород, Россия

Email: rin-1956@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4548-6548
SPIN-код: 4261-2052

Кандидат медицинский наук, Главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района Г. Нижнего Новгорода», г.Нижний Новгород, Россия

Россия, Россия, 603157, г.Нижний Новгород, ул. Березовская, д.85А

Александр Николаевич Воробьёв

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района Г. Нижнего Новгорода», г.Нижний Новгород, Россия

Email: Vanic@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-0266-2249

Врач хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района Г. Нижнего Новгорода», г.Нижний Новгород, Россия

Россия, Россия, 603157, г.Нижний Новгород, ул. Березовская, д.85А

Андрей Геннадьевич Семёнов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района Г. Нижнего Новгорода», г.Нижний Новгород, Россия

Email: andreysem777@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-5372-7340

Кандидат медицинский наук, доцент. Консультант хирургического отделения. 

Россия, Россия, 603157, г.Нижний Новгород, ул. Березовская, д.85А

Список литературы

  1. 1) Амарантов Д.Г., Баландина И.А., Федачук А.Н., и др. Оценка эффективности выполнения резекционных вмешательств и показателей послеоперационной летальности при тромбозе брыжеечных артерий // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т.3. – №11. – С.1323-1326.
  2. 2) Федотова Е.В. Мезентериальный тромбоз в структуре некрозов кишечника // Архивариус. – 2016. – №10. – С.27-30.
  3. 3) Масляков В.В., Горбелик В.Р., Леонтьев В.Ю. Непосредственные исходы лечения различных ранений толстой кишки // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье. – 2017. – №2(26). – С.80-87.
  4. 4) Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Ковалёв Б.В. и др. О тактике хирурга при ранении толстой кишки // Современные научные исследования и разработки. – 2017. – №8(16). – С.537-539.
  5. 5) Поленок П.В. Тактика этапного хирургического лечения пациентов с экстренным абдоминальным заболеванием // Казанский медицинский журнал. – 2015. – Т.96. – №1. – С. 22-27.
  6. 6) Бархатова Н.А., Бархатов И.В. Современные проблемы и возможности оказания помощи при острой абдоминальной ишемии // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. – 2017. – Т.1. – №4. – С.8-11.
  7. 7) Бархатов И.В., Бархатова Н.А. Острые и хронические нарушения мезентериального кровообращения в современной клинической практике // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. – 2017. – Т.2. – №3. – С.42-45.
  8. 8) Горфинкель И.В., Рехен Д.Г. Лечение несформированных послеоперационных наружных тонкокишечных свищей на фоне перитонита // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2010. – С.157-158.
  9. 9) Рябков М.Г, Измайлов С.Г., Мартынов В.Л., и др. Структура осложнений «открытых» дренирующих операций при панкреонекрозе и возможности их предупреждения // Медицинский альманах. – 2013. – №5(28). – С.87-91.
  10. 10) Грицаенко А.И., Иштуков Р.Р., Гараев М.Р. Совершенствование методов лечения свищей тонкой кишки - Креативная хирургия и онкология. – 2013. – № 1-2. – С. 57-60.
  11. 11) Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Берелавичус С.В., и др. Хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2015. – № 12. – С. 86-95.
  12. 12) Пантелеев В.С., Иштуков Р.Р., Дорофеев В.Д., и др. Совершенствование методов лечения несформированных дуоденальных и высоких тонкокишечных свищей // Acta Biomedica Scientifica. – 2017. – Т.2. – №6. – С.142-145.
  13. 13) Измайлов С.Г., Лукоянычев Е.Е., Рябков М.Г., и др. Алгоритм и инструментально-технический комплекс для профилактики инфекционных осложнений при острой кишечной непроходимости // Современные технологии в медицине. – 2011. – №2. – С.52-56.
  14. 14) Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., и др. Морфологические изменения тонкой кишки при острой странгуляционной тонкокишечной механической непроходимости // Клиническая медицина. – 2015. – Т.93. – №4. – С.56-61.
  15. 15) Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., и др. Диагностика ишемических повреждений кишечника при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Креативная хирургия и онкология. – 2017. – Т.7. – №3. – С.12-19.
  16. 16) Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых. Клинические рекомендации. URL: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/ostraja-mezenterialnaja-ishemija-nkr.html. Дата обращения: 13.10.2018.
  17. 17) Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Лукоянычев Е.Е., и др. Абдоминальный компартмент-синдром в развитии необратимых микроциркуляторных и трофических нарушений в толстой кишке // Врач-аспирант. – 2012. – T.51. – № 2.1. – C.158-164.
  18. 18) Хасанов Р.Р., Гумеров А.А., Вессель Л.М. Роль длины тонкой кишки в развитии синдрома короткой кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2017. – №1. – С.63-67.
  19. 19) Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., и др. Хирургическая реабилитация больных с энтеростомой // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. – Т.6. – №5. – С.86-90;
  20. 20) Шептулина А.Ф., Охлобыстина О.З., Шифрин О.С. Cиндром короткой кишки: особенности патогенеза, клиники, лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – Т.26. – №2. – С.73-78.
  21. 21) Пащенко К.Ю. Возможности хирургической реабилитации длительно отключенных отделов кишечника у детей // Новости хирургии. – 2014. – Т.22. – №4. – С.492-496.
  22. 22) Чубарова А.И., Костомарова Е.А., Жихарева Н.С. Синдром короткой кишки и хронической кишечной недостаточности у детей: оценка прогностических маркеров и эффективности реабилитации // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2017. – Т.7. – №4. – С.46-52.
  23. 23) Хасанов Р.Р., Хагль К.И., Вессель Л.М. Обзор хирургических методов лечения синдрома короткой кишки // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2014. – Т.4. – №3. – С.14-20.
  24. 24) Косулин А.В., Бельдиман Л.Н., Кромский С.В., и др. Тканеинженерные конструкции для компенсации синдрома короткой кишки // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2018. – №2 – С.259-264.
  25. 25) Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И., Новицкая С. К., и др. Осложнения коло- и энтеростомий при лечении аноректальных пороков // Материалы VIII Республиканской научнопрактической конференции с международным участием; Май 25-26, 2017; Гомель.
  26. 26) Дегтярев Ю. Г., Аверин В. И. Ошибки и осложнения при коло- и энтеростомии // Актуальные вопросы детской хирургии : сборник материалов VII Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии, Гродно, 24-25 сентября 2015 г. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь, УО "Гродненский государственный медицинский университет" ; [ред. кол. : В. И. Ковальчук (отв. ред.), А. В. Глуткин]. – Гродно, 2015. – C. 112-114;
  27. 27) Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Мармыш Г.Г., и др. Диагностические и лечебные проблемы острого нарушения мезентериального кровообращения в ургентной хирургии // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2011. – №4 – С.3-7.
  28. 28) Дегтярев Ю.Г. Осложнения коло- и энтеростомии у детей // Медицинский журнал. – 2015. – №4 – С.143-146;
  29. 29) Демченко В.И., Кукош М.В., Колесников Д.Л., и др. Мезентериальный тромбоз и плановая релапаротомия // Хирургическая практика. – 2015. – №2. – С.8-11;
  30. 30) Базаев А.В., Стрельцов А.А., Галанин И.А., и др. Энтеростома в лечении конгломератных форм спаечной кишечной непроходимости // Журнал МедиАль. – 2015. – №2. – С.28-30;
  31. 31) Горский В.А., Воленко А.В., Кривихин Д.В. и др. Технические особенности назоинтестинальной декомпрессии при перитоните // Практическая медицина. – 2017. – №6. – C.27-31.
  32. 32) Патент РФ на изобретение № 47746/ 19.05.2009. Малков И. С., Зайнутдинов А. М, Шакиров М. И., и др. Еюностомический катетер.
  33. 33) Земляной В.П., Сигуа Б.В., Вовк А.В., и др. Зонд Эбботта – Миллера, ставить или нет? // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2017. – T.176. – №4. – С.100-103.
  34. 34) Патент РФ на изобретение № 2007969/ 28.02.1994. Кешелава В.В. Протез для замещения трубчатых органов.
  35. 35) Патент РФ на изобретение № 2121303/ 10.11.1998. Ачкасов С.И., Воробьев Г.И., Саламов К.Н. Способ протезирования толстой кишки после ее удаления.
  36. 36) Патент РФ на изобретение № 2179836/ 16.03.2001. Рудин Э.П., Миронов А.С. Устройство для наложения концевой колостомы.
  37. 37) URL: https://ostomycure.com/;
  38. 38) URL: http://surgstore.ru/it/1180263004-JEJUNOSTOMY-KIT;
  39. 39) Патент РФ на изобретение № 2455944/ 18.11.2010. Шаймарданов Р.Ш., Шакиров М.И., Филиппов В.А., и др. Способ билиодигестивного шунтирования.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Сизов М.А., Романов И.Н., Воробьёв А.Н., Семёнов А.Г., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах