Этапное лечение осложненной гигантской язвы желудка: клинический случай

Полный текст

Проблема хирургии перфоративных гастродуоденальных язв в настоящее время не утратила актуальности как в медицинском, так и в социальном аспектах [1].
Тенденция к малотравматичным и органосберегающим оперативным технологиям является общепризнанной и успешно реализуется в большинстве случаев [2, 3].
Однако не всем больным можно выполнить хирургическое вмешательство, используя малоинвазивные методики. Больные с гигантскими пенетрирующими перфоративными язвами нуждаются в индивидуальном подходе. Учитывая высокие цифры послеоперационной летальности у таких больных (от 11,1 до 50%), вопрос оптимального объема хирургического вмешательства остается актуальным [1, 4, 5].
Клинический случай
Пациент Г., 56 лет, был доставлен в хирургический стационар каретой скорой помощи 28.05.2017г. в 20 часов, на четвертый день от начала заболевания, с диагнозом «острый живот». Месяц назад перенес операцию ушивания прободной язвы желудка в другой больнице города.
При поступлении состояние тяжелое. Жалуется на боль в животе. Стонет от боли. Занимает вынужденное положение: лежит на спине, не переворачиваясь. Язык сухой. На лице капли липкого пота. Температура 38,2°C. Периодически икает и при этом вскрикивает от болей. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД=110/70 мм.рт.ст., пульс 120 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, максимально в нижних отделах живота, больше справа. Осмотру живота сопротивляется, отталкивает руку врача. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу.
Анализ крови: Нв - 111 г/л, Lе - 4,1х109, «сдвиг» лейкоцитарной формулы: п/я - 40, с/я - 35, м - 7, л - 18), СОЭ – 43 мм в час. Мочевина - 9,6 ммоль/л, креатинин - 179 ммоль/л, асат - 136 ед., алат - 40 ед., амилаза - 25,4 ме.
Анализ мочи: белок - 0,23%, Lе 2 - 3 в поле зрения, Эr 1-2 в поле зрения, цилиндры зернистые, гиалиновые 2 - 3 в поле зрения.
На обзорной рентгенографии брюшной полости - свободный воздух под диафрагмой справа.
Диагноз: прободная язва желудка, распространенный перитонит.
От предложенного экстренного оперативного лечения пациент отказался, оставил запись в истории болезни. В условиях реанимационного отделения проводилась инфузионная и дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия, получал анальгетики, был установлен зонд в желудок.
Согласие на операцию было получено спустя 10 часов с момента поступления в стационар. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. На операции: в брюшной полости до 1,5 литров фибринозно-гнойного выпота во всех отделах, париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, на петлях кишечника множественные налеты фибрина. После удаления последнего электроотсосом, произведена ревизия органов брюшной полости.
На передней стенке антрального отдела желудка выявлено перфорационное отверстие 2,5 см диаметром, из которого выделяется желудочное содержимое. При пальпации выявлено наличие язвенного уплотнения, переходящего с передней стенки желудка на заднюю, желудок фиксирован к поджелудочной железе. После мобилизации желудка выявлено перфорационное отверстие и на задней его стенке, выше «сращения» с поджелудочной железой, размерами 2,0 х 3,0 см. По большой и малой кривизне желудка пальпируются плотные лимфатические узлы диаметром до 1-1,5 см.
Перфорационное отверстие на задней стенке желудка ушито двухрядным узловым швом, отверстие передней стенки ушито по Оппелю-Поликарпову (пластика прободного отверстия сальником на ножке). Брюшная полость промыта физиологическим раствором до чистых вод, осушена. Через дополнительные разрезы введено 4 дренажа в брюшную полость. Послеоперационная рана ушита.
В послеоперационном периоде проводилось интенсивное комплексное лечение в условиях отделения реанимации (антибиотики, ингибиторы протонной помпы, улучшение микроциркуляции, инфузионная, симптоматическая терапия).
Через двое суток выполнена плановая релапаротомия. В брюшной полости незначительное количество прозрачного желтого выпота, тонкая кишка перистальтирует, хотя еще незначительно расширена, до 3,0-4,0 см. Выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот – II в модификации Бальфура. При осмотре препарата выявлена язва желудка, размерами 18,0 х 10,0 см, расположенная на задней стенке и большой кривизне в теле желудка с переходом на переднюю стенку в антральном отделе.
Послеоперационный период протекал тяжело, парез кишечника разрешился на пятые сутки, отмечалась нижнедолевая плевропневмония слева, нагноение послеоперационной раны. Выздоровление, пациент был выписан через 25 дней с момента госпитализации.
Обсуждение
В классификации язв желудка и ДПК, в зависимости от размеров язвенного дефекта, выделяют язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. Клиническая ситуация была оценена как хроническая гигантская язва желудка, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу и перфорацией, распространенный фибринозно-гнойный перитонит.
Мы решили воспользоваться тактикой «Damage control», выполнить минимальное вмешательство по поводу прободной язвы и распространенного гнойного перитонита, а затем, по стабилизации состояния больного и по мере стихания клинических проявлений перитонита, выполнить резекцию желудка.
Хирургическая тактика «Damage control» или «Контроля повреждений» — современная хирургическая тактика, направленная на минимизацию объема хирургического вмешательства у группы тяжело травмированных пациентов, когда окончательное вмешательство отсрочено и выполняется по стабилизации состояния. В экстренной хирургии заболеваний и травм органов брюшной полости при тяжёлом и критическом состоянии больных возникает необходимость в выполнении многоэтапных оперативных вмешательств. В специальной литературе они носят различные названия: «программируемые релапаротомии», «контрольно-динамические санационные лапароскопии», «этапные оперативные вмешательства», «Damage control», «Bail out» и др. Следует отметить, что первые три термина используются применительно к экстренной хирургии при заболеваниях органов брюшной полости, последующие два, как правило, при их повреждениях. Указанные этапные вмешательства применяются при необходимости дополнительной санации, хирургической коррекции через определённый промежуток времени [7].
Релапаротомия, в общепринятом понимании — это повторное чревосечение. Их подразделяют на релапаротомии «по требованию» и «по программе». Показания к релапаротомии «по требованию» возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Показания к плановой релапаротомии — «по программе» — устанавливают во время первой операции на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации [8].
Заключение
Применение метода «Damage control» и этапного хирургического лечения дает шанс на выздоровление больным с гигантской язвой желудка, осложненной пенетрацией, перфорацией передней и задней стенок и распространенным гнойным перитонитом.

Об авторах

Виталий Иванович Демченко

ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России

Email: vita.dem64@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8969-9158
SPIN-код: 9208-6784
Scopus Author ID: 55560733100
ResearcherId: 3044841

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии и трансплантологии

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1

Александр Викторович Власов

ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vlasovalexv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8830-5073
SPIN-код: 3685-7910
Scopus Author ID: 56036277200
ResearcherId: U-6871-2019

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии и трансплантологии

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1

Евгения Андреевна Чебуркова

ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России

Email: mahikan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3672-3246
SPIN-код: 9773-3275

Ассистент кафедры факультетской хирургии и трансплантологии

603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1

Список литературы

Дополнительные файлы