Особенности хирургической анатомии левой печеночной вены по результатам сонографии

Полный текст

Современная хирургия стала невозможна без глубокого понимания особенностей индивидуальной топографии крупных сосудов в организме человека. Некоторые работы направлены на совершенствование методов катетеризации и малоинвазивных операций на магистральных сосудах с учетом индивидуальных особенностей топографии [1], в других проводится разработка и совершенствование органосохраняющих операций и трансплантации органов, в частности печени [2]. В наши дни выполнено много работ, посвященных хирургической анатомии печени, особенностям топографии ее сосудистых и желчных образований. В большинстве из них используется классификация сегментарного деления печени по портальной системе на основе деления ветвей воротной вены, ветвления печеночной артерии и желчных протоков [3, 4]. В частности, формирование и распределение непосредственно печеночных вен приходится учитывать в клинической практике. Вместе с тем, отличное знание внутриорганных образований печени, значимость понимания вариантности ее анатомического строения важно для разработки и выполнения современных оперативных вмешательств на печени [5]. Особое значение для хирургов при выполнении хирургических операций на печени отводится сосудам диаметром более 5 мм, добавочным и коммуникантным венам [2, 5].
S. Nakamura и T.Tsuzuki в анатомии печени выделяют три основных вены, которые отводят кровь из органа: правую, левую и центральную (среднюю), при этом отмечают от 3 основных до 10 – 50 дополнительных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Ими проведено изучение левой и центральной вен печени и на основе аутопсий определено пять основных типов ветвления вен [6].
В современной клинической практике стало возможно использовать мультиспиральную компьютерную томографию и ангиографию, магнитно-резонансную томографию с построениями трехмерных реконструкций [3]. Для данных методов имеются ограничения, в связи с ионизирующим излучением, сильным магнитным полем и длительностью проведения процедуры, а также высокой стоимостью оборудования. В сравнении с вышеуказанными технологиями ультразвуковая визуализация является более доступной, дешевой и мобильной технологией, позволяющей оперативно уточнять клинические данные вне специализированных центров для уточнения особенностей анатомии вен печени.
Цель
Изучение особенностей формирования вен левой доли печени по результатам УЗИ.
Материалы и методы
Изучены варианты развития левой печеночной вены на основе УЗИ среди 39 пациентов в амбулаторных условиях в возрасте от 17 до 84 лет (средний возраст 56 лет), обоих полов. Среди них были 28 женщин и 11 мужчин.
Визуализация выполнялась на ультразвуковой диагностической системе Samsung Medison R7, с применением конвексного мультичастотного датчика 3-5 MHz в В-режиме при комплексном исследовании органов брюшной полости у пациентов в амбулаторных условиях г. Орла. Определялись линейные размеры, варианты формирования и углы слияния вен, формирующих левую печеночную вену. Наиболее часто левая печеночная вена формировалась при слиянии трех вен левой доли печени в проекциях II и III сегментов.
Результаты и обсуждение
Наши исследования показали, что система левой печеночной вены формировалась не менее чем из трех крупных притоков (ветвей): правые, средние и краевые (левые) ветви, которые в большинстве случаев образуют ствол, впадающий в нижнюю полую вену (рис. 1).
0 – непосредственно ствол левой печеночной вены после принятия в себя всех основных притоков (в V варианте слияния вен отсутствует).
I – крайняя правая ветвь левой печеночной вены (собирает кровь от правых отделов III сегмента (по Couinaud) вблизи междолевой борозды).
II – средняя ветвь левой печеночной вены (собирает кровь от смежных отделов III и II сегментов печени).
III – крайняя левая ветвь левой печеночной вены (собирает кровь от II сегмента печени).
В 3 случаях (7,7%) определялся дополнительный венозный сосуд, значимого размера, участвующий в формировании левой вены печени.
В результате обобщения результатов наблюдений нами были выделены шесть основных вариантов формирования левой печеночной вены (рис. 2).
Вариант I представляет собой последовательное слияние на разных уровнях ветвей с формированием общего ствола левой печеночной вены, впадающей в нижнюю полую вену (рис. 3). В нашем наблюдении этот вариант встречался в 9 случаях (23,1%).
Вариант II представлен случаем, когда одна из вен впадает в ствол левой печеночной вены у места слияния с нижней полой веной (рис. 4). Такой вариант формирования отмечался нами в 7 случаях (17,9%).
В III варианте характерно формирование ствола левой вены печени за счет слияния притоков на одном уровне (рис. 5). Этот вариант формирования наблюдался в 11 случаях (28,2%).
Вариант IV характеризуется односторонним впадением притоков в левую печеночную вену. При таком варианте развития вены, несущие кровь от периферических отделов левой доли (II, III сегменты по Couinaud) впадают в единый венозный ствол, расположенный более «центрально» (рис. 6). Указанный случай формирования левой печеночной вены отмечался в 6 случаях (15,4%).
Вариант V представляет собой впадение группы вен левой доли печени единым устьем или с очень коротким единым венозным стволом в нижнюю полую вену (рис. 7). Этот вариант формирования левой печеночной вены нами был выявлен в 5 случаях (12,8%).
Вариант VI формируется при одностороннем впадении вен левой доли печени в относительно периферически расположенный ствол левой печеночной вены. Таким образом, в отличие от IV варианта вены несут кровь от «центральных» участков печени в ствол, расположенный латеральнее относительно их (рис. 8). Данный вариант нами наблюдался в 1 случае (2,6%).
В большинстве случаев (25 из 39 – 64,1%) выполнялась адекватная визуализация сосудов при поперечном положении датчика, но в 7 случаях (17,9%) одна из вен определялась в плоскости перпендикулярной визуализации трех остальных элементов венозной системы. В одном случае (2,6%) это была I (левая) ветвь левой печеночной вены, а в 6 случаях (15,4%) - III (правая) ветвь левой печеночной вены.
В 33 случаях из 39 (84,6%) «роль осевого ствола» играла II средняя ветвь левой печеночной вены, в 5 наблюдениях (12,8%) I (левая) ветвь левой печеночной вены, а в 1 случае (2,6%) III (правая) ветвь левой печеночной вены.
В случаях вхождения I и III вен в основной ствол венозной системы определялись схожие углы наклона образований от 19-21 град. до 80-85 град. (в среднем 40-43 град.). II вена имела немного более узкие варианты наклона от 21 град. до 61,6 град. (в среднем 45 град.). Отклонение вен в плоскости перпендикулярной остальным определялась в диапазоне от 32 град. до 81,7 град. (в среднем 54,7 град.). Дополнительные вены впадали под более острыми углами от 22,5 град. до 45 град. (в среднем 36 град.).
Диаметры венозных стволов так же имели общие черты. В частности I и II венозные стволы были диаметром 2,95 мм (от 1,3 мм до 4,8 мм), ствол III вены имел диаметр от 1,5 мм до 3,5 мм (в среднем 2,58 мм). Диаметр непосредственно левой печеночной вены был в диапазоне от 2 мм до 7,7 мм (в среднем 5,12 мм). Диаметр дополнительных венозных стволов в среднем составлял 2,25 мм ± 0,25 мм.
Заключение
Таким образом, следует отметить, что знание вышеуказанных особенностей формирования левой печеночной вены имеет немаловажное значение для современных методов диагностики, наблюдений за морфодинамикой крупных венозных магистралей при заболеваниях печени, и в частности печеночных вен. Кроме этого, данное наблюдение расширяет представления об анатомической вариации формирования левой долевой вены, что должно учитываться хирургами при проведении операций на печени.

Об авторах

Андрей Сергеевич Мошкин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева»

Автор, ответственный за переписку.
Email: moskinson@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2085-0718
SPIN-код: 9718-2516
Scopus Author ID: 37067774100
ResearcherId: V-7328-2018

Кандидат медицинских наук

Доцент кафедры анатомии, оперативной хирурги и медицины катастроф

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева»

Россия, 302026, г. Орел, ул. Комсомольская, 95

Николай Николаевич Шевердин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева»

Email: nsheverdin81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8074-7881

Кандидат медицинских наук

Доцент кафедры анатомии, оперативной хирурги и медицины катастроф

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева»

302026, г. Орел, ул. Комсомольская, 95

Список литературы

Дополнительные файлы