Анализ отдаленных результатов и качества жизни больных послеоперационными вентральными грыжами после различных методов хирургического лечения

Полный текст

Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается актуальной проблемой герниологии [1, 2, 3]. Несмотря на внедрение современных видеоэндоскопических технологий оперативных вмешательств на органах брюшной полости, количество грыжесечений по поводу ПОВГ не имеет тенденции к снижению. Послеоперационные вентральные грыжи составляют 20-26% от всех наружных грыж живота, занимая второе место по частоте после паховых грыж [4].
Общеизвестно, что активное внедрение протезирующей пластики брюшной стенки позволяет улучшить результаты хирургического лечения ПОВГ [5]. В то же время, наиболее характерным осложнением хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж является рецидив [6]. Остается нерешенной проблема развития хронической боли, дискомфорт в области выполненной операции [7]. При этом важными критериями эффективности лечения являются не только частота осложнений и рецидивов грыж, но и оценка результатов в отдаленном периоде. В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем». По мнению некоторых авторов, исследование качества жизни является удобным и информативным методом, позволяющим оценить самочувствие пациентов, динамику заболевания и эффективность любого вида лечения [8].
Цель
Изучить эффективность различных методов герниопластки послеоперационных вентральных грыж и качество жизни больных в отдаленные сроки хирургического лечения.
Материалы и методы
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе проведен анализ историй болезни 76 пациентов, которые были оперированы на базе ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» по поводу послеоперационных вентральных грыж за период с 2006 по 2017 год. Из них было 13 мужчин (17,1%) и 63 женщины (82,9%). Средний возраст больных составил 60,23±1,29 лет
На втором этапе выполнено анкетирование и осмотр больных в отдаленные сроки хирургического лечения. Средний срок осмотра - 68,62±6,50 месяцев (5,7 лет)
Для оценки качества жизни больных был использован опросник SF-36, разработанный на базе MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOSSF-36). Были подсчитаны показатели психического (MH) и физического (PH) компонентов здоровья. Значения этих показателей выражаются в баллах от 0 до 100, где 100 - наилучший показатель качества жизни. Для статистической обработки результатов исследования использовали программу SPSS, версия 17. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартного отклонения средней. При сравнении полученных показателей использовались непараметрические критерии c2 Пирсона, точный критерий Фишера, критерий U Манна—Уитни. Критический уровень значимости в исследовании принимался равным 95% (p < 0,05).
Результаты
В исследуемой группе наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были: патология сердечно-сосудистой (80,3%) системы и ожирение (75%) (рис. 1). Средний ИМТ составил 34,27±2,20. Кроме того, 11 (14,5%), пациентов страдали сахарным диабетом, 9 (11,8%) - хроническими неспецифическими заболевания легких, у 9 больных операция выполнялась на фоне установленной или пролеченной онкопатологи, что составило 11,8%. Каждое из вышеперечисленных заболеваний снижает качество жизни больных.
По размерам грыжевого дефекта, по классификации EHS (2009), больные были распределены следующим образом: преобладали грыжи средних (32,9%) и больших (40,8%) размеров (рис. 2). Грыжи малых размеров составили всего 26%.
По виду пластики грыжевых ворот преобладала подапоневротическая пластика полипропиленовым сетчатым имплантатом – у 45 (59,2%) пациентов. Метод onlay был использован у 22 (28,9%) больных. Кроме того, у 4 (5,3%) больных с малыми грыжами была применена пластика местными тканями, а у 5 (6,6%) вынуждены были использовать корригирующую аллопластику, в связи с угрозой развития компартмент-синдрома (рис. 3).
По данным рисунка 4, у пациентов в исследуемой группе преимущественно были использованы сетчатые эндопротезы средних (20*20 см) и больших (30*30 см): у 39 (51,3%) и 20 (26,3%) больных соответственно.
При оценке качества жизни исследуемой группы средний показатель физического компонента здоровья (PH) составил 47,27±1,05, а психического (MH) 52,86±1,04.
По данным таблицы 1, не выявлено достоверной разницы влияния размеров грыжевого дефекта на физический и психический компоненты здоровья.
Исходя из таблицы 2, размеры сетчатого имплантата не оказали значимого влияния как на физический, так и психический компоненты здоровья.
При оценке качества жизни больных с над и подапоневротической пластиками (табл. 3) оказалось, что показатели физического компонента здоровья достоверно выше при пластике onlay, чем при методе sublay (р =0,019).
Кроме оценки качества жизни, больные были проанкетированы по соблюдению рекомендаций в послеоперационном периоде. Так, при опросе о выполнении сроков ношения бандажа, оказалось, что лишь 42 (55,3%) носили бандаж не менее 6 месяцев (рис. 5). В то время как 34 (44,7%) данную рекомендацию не выполнили.
Что касается сроков ограничения физических нагрузок, то данную рекомендацию соблюдали лишь треть пациентов (рис. 6), а 15 (19,7%) больных вообще стали выполнять физическую нагрузку сразу после выписки из стационара.
При визуальном осмотре передней брюшной стенки и зоны оперативного вмешательства у больных ПОВГ в отдаленные сроки оперативного вмешательства патология отсутствовала лишь у 45 (59,2%) больных (рис. 7). В то время, как у 18 (23,7%) пациентов был выявлен рецидив грыжи, у 9 (11,8%) – диастаз прямых мышц живота, а у 4 (5,3%)- имелись грыжи других локализаций (рис. 7).
По данным таблицы 4 при надапоневротической пластике рецидив грыжи развился у 9 из 22 пациентов. А при пластике sublay - лишь у 7 из 45 больных. Риск развития рецидива грыжи при подапоневротической пластике достоверно ниже, чем при пластике onlay (p=0,012)
Качество жизни пациентов с рецидивными ПОВГ был достоверно ниже, чем у больных с отсутствием рецидива грыжи. Так, PH (физический компонент здоровья) при рецидиве грыжи составил 43,73±2,16, а при отсутствии рецидива - 50,58±2,16 (p= 0,009). MH (психический компонент здоровья) при развитии рецидива 49,49±2,27, а при отсутствии рецидива грыжи 54,93±1,27 (p= 0,031).
Обсуждение
Показатели качества жизни больных ПОВГ в послеоперационном периоде оказались невысокими. Психический компонент здоровья - 52 балла, а физический – 47 баллов из 100 возможных. Низкие показатели компонентов здоровья связаны не только с оперативным вмешательством, но и с наличием у большинства больных сопутствующих заболеваний по сердечно-сосудистой системе (80,3%) и ожирению (75%). Кроме того, контингент исследуемой группы пациентов преимущественно был представлен лицами пожилого и старческого возраста (средний возраст 60 лет). Такие факторы, как размеры грыжевых ворот и размеры синтетического имплантата не оказали достоверного влияния на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Однако, показатели физического компонента здоровья при корригирующей и подапоневротической пластиках, по данным нашего исследования, оказался ниже, чем при пластике onlay. Возможно, субмускулярное расположение протеза приводит к ухудшению работы мышц брюшного пресса, но данный факт требует дальнейшего изучения. При корригирующей пластике были отмечены низкие показатели качества жизни (физический компонент - 42 балла) и высокий риск развития рецидива грыжи. К данному виду пластики прибегали при невозможности восстановить все слои передней брюшной стенки при больших и гигантских грыжах. Но в настоящее время разработаны методы задней сепарационной пластики по A.M.Carbonell и соавт; 2008 [9, 10]. Современные техники разделения компонентов брюшной стенки делают возможным выполнение реконструкций, а не коррекции даже при больших размерах грыжевых дефектов [11, 12, 13, 14]. Надапоневротическая пластика по сравнению с пластикой sublay, повышает риск развития рецидива грыжи, и поэтому должна иметь ограниченное применение.
Кроме вида пластики, на развитие рецидива грыжи повлияли такие факторы, как несоблюдение сроков ношения бандажа и ограничения физической нагрузки. При контрольных осмотрах пациентов в отдаленные сроки оперативного вмешательства были выявлены рецидивы грыжи и диастаз прямых мышц живота. В ряде случаев больные не замечали у себя наличие рецидива грыжи и, соответственно, не были осмотрены специалистами для направления на повторное оперативное лечение. По данным литературы, до 23% пациентов не замечают наличия грыжи и не обращаются за медицинским лечением [15]. Некоторые больные видели у себя рецидив грыжи, но не верили в успех повторных грыжесечений. Для своевременной диагностики рецидива грыжи необходимы запланированные контрольные осмотры пациентов врачами – герниологами. Данные специалисты должны объяснять необходимость повторных грыжесечений и коллегиально определить вид пластики для предотвращения последующих рецидивов послеоперационных вентральных грыж.
Выводы
Размеры грыжевого дефекта и сетчатого имплантата достоверно не влияют на качество жизни пациентов (p > 0,05)
Физический компонент здоровья у больных ПОВГ достоверно ниже при подапоневротической пластике по сравнению с пластикой onlay (p=0,019).Требуется подбор более функциональных имплантатов, использование биопротезов.
Риск развития рецидива грыжи при надапоневротической пластике значимо выше, чем при субмускулярном расположении сетчатого эндопротеза (p=0,012).
Рецидив грыжи приводит к достоверному снижению, как физического (p=0,009), так и психического (p= 0,031) компонентов здоровья
Более 60% пациентов не соблюдали рекомендации по ограничению физических нагрузок и 50 % больных – по ношению бандажа, что также способствовало развитию рецидива грыжи
Контрольные осмотры пациентов послеоперационными вентральными грыжами в отдаленные сроки хирургического лечения позволяют выявить рецидив грыжи и своевременно направить больных на оперативное лечение

Об авторах

Надежда Константиновна Тарасова

Северный государственный медицинский университет; ГБУЗ АО Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич

Автор, ответственный за переписку.
Email: nadegdatarasova73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7079-8044
SPIN-код: 1219-0970

к.м.н., доцент кафедры хирургии

Россия, проспект Троицкий, 51, Архангельск,Россия, 163061 ; ул. Суворова,1,Архангельск,Россия, 163061

Сергей Михайлович Дыньков

Северный государственный медицинский университет; ГБУЗ АО Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич

Email: dincov08@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1720-6326
SPIN-код: 2539-8042

доктор медицинских наук, профессор

Россия, проспект Троицкий, 51, Архангельск,Россия, 163061 ; ул. Суворова,1,Архангельск,Россия, 163061

Гюльмира Шамилевна Османова

Северный государственный медицинский университет

Email: gulosman@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8869-6561
SPIN-код: 1596-7016

студентка 5 лечебного факультета Северного государственного медицинского университета

Россия, проспект Троицкий, 51, Архангельск,Россия, 163061

Виктор Николаевич Поздеев

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»

Email: winvn@rambler.ru

Заместитель главного врача ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич", кандидат медицинских наук

Россия, 163061 , Архангельск, ул. Суворова, д.1

Алексей Юрьевич Тетерин

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»

Email: teterinaleks@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-9694-0440

Заведующий первым хирургическим отделением ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич"

Россия, 163000. Архангельск, ул. Суворова д.1.

Список литературы

Дополнительные файлы