Анализ результатов хирургического лечения гипертрофического пилоростеноза с использованием различных операционных доступов


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность изучения методов лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза обусловлена тем, что данная патология является часто встречаемой у детей первого года жизни – 3:1000 живых новорожденных. Поскольку существует разнообразие в тактике лечения данной врожденной патологии мнения хирургов относительно превосходства того или иного метода лечения разделились, в связи с чем возникла необходимость в поиске единого наиболее совершенного метода лечения данной патологии.

Цель исследования: проанализировать результаты лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза у детей, используя различные операционные доступы, а именно открытая пилоротомия (поперечный, циркумбиликальный разрез) и лапароскопическая пилоротомия.

Методы: В исследование были включены 67 пациентов ОБУЗ Курская областная детская больница № 2 за период с 2014 по 2018 гг. Пациенты с врожденным гиперптрофическим пилоростенозом были разделены на 3 группы, соответственно выполнению трёх видов оперативных вмешательств. 1 группа – открытая пилоротомия поперечным доступом, 2 группа – открытая пилоротомия циркумбиликальным доступом, а также 3 группа – пациенты, которым выполнялась лапароскопическая пилоротомия. Методами оценки проводимого исследования являлась обработка таких показателей как: продолжительность оперативного пособия, продолжительность пребывания ребёнка в отделении АРО, продолжительность стационарного лечения больного, время экстубации, начало энтерального кормления и скорость восстановления объёма энтерального кормления. Выполняли статистическую обработку данных, для определения достоверности отличий средних применяли критерий Манна-Уитни (p≤0,05).

Результаты: наименьшая продолжительность оперативного пособия отмечалась у 3 группы исследуемых и составила 41,4±3,5 минуты. Также у данной группы имеет место наименьшая продолжительность пребывания в отделении АРО 4,2±0,3*1,2 суток и стационарного лечения 12,1±0,8 суток, начало энтерального кормления и восстановление объёма энтерального кормления отмечено максимально быстро – уже через 10,8±1,2 часов после операции и на 4,8 ± 0,5 сутки соответственно. 

Заключение: проанализировав результаты лечения пилопростеноза в исследуемых нами группах детей, можно прийти к выводу о превосходстве лапароскопической пилоромиотомия перед открытым оперативным вмешательствам не только по соображениям косметического результата, но и по критериям послеоперационного течения заболевания у больных.

Полный текст

Врождённый гипертрофический пилоростеноз (ВГП) – заболевание, наиболее часто встречающееся у детей первых месяцев жизни. Из 200 новорождённых детей один ребёнок рождается с данной патологией, по статистике частота встречаемости врожденного гипертрофического пилоростеноза у детей 3:1000 живых новорожденных [1, 2]. Благодаря современным достижениям в методике оперативного лечения ВГП смертность от данной патологии значительно снизилась. Прогрессивные малоинвазивные технологии широко внедрились в тактику лечения и изменили многие стандартные подходы в хирургии, вытесняя открытые оперативные вмешательства. В настоящее время имеются некоторые споры о превосходстве того или иного метода лечения, поскольку имеет место нацеленность хирургической тактики на минимально инвазивные технологии и отхождение от традиционных методов лечения [3, 4]. Так,циркумбиликальный доступ соответствует всем параметрам «минимально инвазивной хирургии», также при данном доступе нет необходимости в специальной подготовке хирургической бригады, не требуется наличие лапароскопических инструментов, которые, в свою очередь, имеют высокую себестоимость, а также исключается риск не-достаточного или избыточного рассечения мышеных волокон привратника [5, 6]. В тоже время, обозревая исследования, посвященные методам лечения ВГП было выявлено и большое число осложнений, связанных с лапароскопической методикой; нельзя не отметить и большое превосходство данной техники ввиду отличного косметического результата. [7, 8, 9]. Что же касается классического правостороннего супраумби-ликального разреза, данный метод соответствует всем требованиям оперирующего хирурга, является удоб-ным и практичным. Большинство хирургов совсем не видят принципиальных различий между данными техниками и считают все доступы эффективными и безопасными [10, 11].
Цель
Цель исследования заключается в оценке ре-зультатов лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза, используя различные операционные доступы, а именно открытую (поперечный, циркумбиликальный разрезы) и лапароскопическую пилоромиотомию.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ОБУЗ «Кур-ская областная детская больница №2». Период наблю-дений составил с января 2014 по январь 2018 гг. Объ-ектом наблюдения явились 67 пациентов с диагнозом ВГП. Диагноз был поставлен на основании характерной для данного заболевания клинической картины, результатов лабораторно-инструментальных исследований, а также данных, полученных интраоперационно.
Первая исследуемая группа представляла собой 25 пациентов, методом лечения которых была выбрана поперечная лапаротомия. Из них лиц мужского пола было 23 человека (что составляет 92,0 % от общего числа), возраст на момент оперативного вмешательства последних составлял 37,6±6,3 суток, масса тела при поступлении 3,9±0,3 кг. Данной группе пациентов выполнялся классический разрез супраумбиликально в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки над пальпируемым привратником. За разрезом следовало рассечение апоневроза, разделение прямых мышц живота, вскрытие листка брюшины и выведение привратника в рану с дальнейшим рассечением мышечного жома до слизистой оболочки.
Вторая группа – 18 пациентов, видом оперативного вмешательства которых была циркумумбиликальная пилоротомия. Из них лиц мужского пола – 16 (88,8 %), возраст на момент опера-тивного вмешательства последних составлял 32,6±6,2 суток, масса тела при поступлении 3,9±0,4 кг. Разрез выполнялся по верхнему краю пупка на половину окружности последнего. Затем вертикально по белой линии рассекался апоневроз прямых мышц живота и париетальный листок брюшины с выведением гипертрофированного привратника в рану и последующим рассечением мышечных волокон.
Третья группа исследования включала 24 пациента, которым выполнено такое минимально инвазивное оперативное вмешательство как лапароскопическая пилоромиотомия. Из них лиц мужского пола – 21 человек (87,5 %), возраст составлял 35,5±4,8 суток, масса тела при поступлении 4,1±0,4 кг. Техника оперативного вмешательства: под визуальным контролем через умбиликальный доступ в брюшную полость был установлен 3 мм порт для лапароскопа, создавался карбоперитонеум, второй 3 мм порт устанавливался в левом верхнем квадранте живота, третий порт – над привратником и справа от срединной линии. Эндоскопически произведено рассечение утолщенного серозно-мышечного слоя. Параметры исследования у детей наглядно представлены в табл. 1.
В данном исследовании нами оценивались такие показатели как продолжительность операции, продолжительность пребывания ребёнка в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР), продолжительность стационарного лечения, время экстубации, начало энтерального кормления и скорость восстановления объёма энтерального кормления.
Статистическую обработку полученных резуль-татов проводили с применением методик описательной и вариационной статистики. Производили расчет средних арифметических, стандартных отклонений и средних ошибок средних. В связи с малой выборкой (n≤30) в экспериментальных группах и ненормальным распределением выборки по Колмогорову-Смирнову для определения достоверности отличий применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. В качестве программной среды для обработки данных использовали программы Statistica (версия 6.0) и Biostatistics (версия 4.03). Статистически достоверными считались различия при допустимом для медико-биологических исследований уровне p≤0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе результатов лечения у 67 пациентов с диагнозом ВГП, получавших лечение на базе КОДБ № 2, было обнаружено следующее.
Анализируя такой показатель как продолжитель-ность оперативного вмешательства, было выявлено, что у 1 группы исследуемых детей, которая составля-ла 25 пациентов и методом лечения которых явилась открытая поперечная пилоротомия, продолжитель-ность оперативного пособия была несколько меньше, чем при циркумбиликальном доступе (57,9±4,2*1,3 мин.), но продолжительнее, чем при лапароскопической технике (41,4±3,5*2) и составила
49,6±4,5*2 мин. Со временем экстубации наоборот – отмечено увеличение времени экстубации у детей 3 группы. Дети были экстубированы через 10,2±0,8*1,2 ч, что, естественно, связано с самой техникой оперативного вмешательства, в то время как дети, оперированные циркумбиликально были экстубированы уже через
2,6±0,3*1,3 часа.
Анализируя показатель пребывания пациентов в отделении ОАР, было выявлено, что наибольшая про-должительность пребывания в отделении отмечается у детей с выполненным открытым вмешательством, что обусловлено тяжестью оперативного вмешательства и составляет 5,9±0,4*3 сут. Во 2 группе пациентов, оперированных циркумбиликальным доступом, и время их пребывания в отделении ОАР было несколько меньше, чем при открытом вмешательстве и составило 5,8±0,3*3 сут. И, наконец, наименьшее вре-мя пребывания характерно для детей, оперированных лапароскопически - 4,2±0,3*1,2.
Далее перейдём к анализу показателя начала эн-терального кормления, а также непосредственно к вос-становлению объёма энтерального кормления. Дети, включенные в 1 группу исследования, начали энте-рально кормится через 18,8±1,2*3 часов и восстанов-ление объёма энтерального кормления наблюдалось через 9,0±1,5*3 сут. Дети, оперированные циркумби-ликально, начали энтеральное кормление на 2 часа раньше, чем 1 группа, а именно через 16,4±1,3*3 часов и, соответственно, быстрее начали восстановление объёма кормления – через 7,5±1,0*3 сут. Группа лапа-роскопически оперированных детей практически в 2 раза быстрее начала энтерально кормится по сравне-нию с 1 группой - время кормления – через
10,8±1,2*1,2 часов, а также максимально быстро отмечалось вос-становление объёма энтерального кормления – уже через 4,8±0,5*1,2 сут.
Также преследуя цель оптимизировать исполь-зование ресурсов при оказании медицинской помощи детям, нельзя было не проанализировать такой важ-ный экономический показатель как время пребывания пациентов в стационаре. Что же касается открытой пилоротомии, было выявлено наиболее длительное время пребывания детей в стационаре у 1 группы ис-следуемых – 15,3±1,2*3 сут. У пациентов 2 группы, оперированных циркумбиликально, время до выписки больных составило – 13,2±1,1 сут. Незначительно, но всё же меньший срок пребывания отмечен у детей 3 группы, оперированных лапароскопически. Время с момента поступления до выписки – 12,1±0,8*1 сут.
Нежелательные явления отсутствовали.
Заключение
Имеются данные о проведённом рандомизиро-ванном исследовании от 2006 г, где существенных отличий в результатах лечения детей с различными тактиками оперативного лечения выявлено не было. Однако, на основании результатов лечения 67 паци-ентов детского возраста, мы считаем целесообразным лапароскопический метод пилоромиотомии, так как этот метод наиболее прост и удобен для оперирую-щего хирурга и сокращает время операции по сравне-нию с открытой методикой. Также сокращает время пребывания ребёнка в стационаре и имеет отличный косметический результат. При использовании данной методики интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. Стандартизация и оптимизация лапа-роскопических методов лечения пациентов с гипер-трофическим пилоростенозом позволят улучшить качество жизни ребёнка и сократить сроки послеопе-рационной реабилитации пациентов, а совершенство-вание эндохирургической оперативной техники даст возможность более широко использовать указанный метод.

×

Об авторах

Василий Петрович Гаврилюк

ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России

Email: wvas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4792-1862

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детской хирургии и педиатрии факультета последипломного образования

Россия, 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, 3

Станислав Витальевич Костин

ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России

Email: drkostin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0857-6437

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры детской хирургии и педиатрии факультета последипломного образования

Россия, 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, 3

Мария Игоревна Статина

ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России

Email: mari.statina.94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9918-9306

ассистент кафедры детской хирургии и педиатрии факультета последипломного образования

Россия, 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Дмитрий Андреевич Северинов

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: dmitriy.severinov.93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4460-1353

ассистент кафедры детской хирургии и педиатрии ФПО

Россия, 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, 3

Фарход Шарифжанович Примов

Ташкентский институт усовершенствования врачей

Email: fprimov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3934-5570

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом детской хирургии

Узбекистан, 100007,  Узбекистан, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51,

Список литературы

  1. 1. Rogers I.M. The new insights on the pathogenesis of pyloric stenosis of infancy. A review with emphasis on the hyperacidity theory // Open Journal of Pediatrics. 2015. № 2. P. 97–105. doi: 10.4236/ojped.2012.22017P.
  2. 2. Markel T.A., Proctor C., Ying J., Winchester P.D. Environmental pesticides increase the risk of developing hypertrophic pyloric stenosis // J Pediatr Surg. 2015. Vol. 50. № 8. P.1283–1288. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.12.009.
  3. 3. Simeonov M.M., Yonkov A.S., Moshekov E.K., Stefanova P.P. Minimally invasive supraumbilical approach for pyloromyotomy // Folia Medica. 2019. Vol. 61. №1. P.142–147. doi: 10.3897/folmed.61.e34927.
  4. 4. Малеваный Б.Я., Переяслов А.А., Шахов К.В. Врожденный гипертрофический пилоростеноз у новорожденных // Хирургия детского возраста. 2014. № 3(4). С. 120–125.
  5. 5. Muensterer O.J., Adibe O.O., Harmon C.M., Chong A., Hansen E.N., Bartle D., Georgeson K. E. Singleincision laparoscopic pyloromyotomy: initial experience // SurgEndosc. 2010. № 24. P.1589–1593. doi: 10.1007/s00464-009-0816-5.
  6. 6. Спахи О.В. Особеннности хирургического лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза с использованием лапароскопической техники // Хірургія дитячого віку. 2015. № 3(4). С. 27–31.
  7. 7. Fujimoto T., Lane G.L., Segawa O., Esaki S., Miyano T. Laparoscopic Extramucosal Pyloromyotomy Versus Open Pyloromyotomy for Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis: Which Is Better? // J Pediatr Surg. 1999. № 34. P. 370–372. doi: 10.1016/S0022-3468(99)90212-9.
  8. 8. Hulka F., Campbell T.J., Campbell J.R., Harrison M.W. Evolution in the recognition of infantile hypertrophic pyloric stenosis // Pediatrics. 1997. №100(2). E9. doi: 10.1542/peds.100.2.e9.
  9. 9. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Тимофеев А.Д., Очиров Ч.Б, Распутин Н.В., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Врожденный гипертрофический пилоростеноз: эволюция хирургического доступа // Педиатрия. 2017. Т. 96. №3. С. 130–137. doi: 10.24110/0031-403X-2017-96-3-130-137
  10. 10. Shawn D.St.P., George W.H., Casey M.C., Murphy J.P., Walter S.A., Ronald J.S., Charles L.S., Daniel J.O. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a pospective, randomized trial // Ann Surg. 2006. № 244. P. 363–370. doi: 10.1097/01.sla.0000234647.03466.27.
  11. 11. Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б., Лейга А.В., Винников В.В., Шитиков И.В. Опыт использования неполного параумбиликального доступа в хирургии новорожденных // Детская хирургия. 2015. Т.19. №3. С. 29–31.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Гаврилюк В.П., Костин С.В., Статина М.И., Северинов Д.А., Примов Ф.Ш., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах