Интраоперационная диагностика ишемического повреждения тонкой кишки: современные возможности и нерешенные задачи

Полный текст

Острая интестинальная ишемия (ОИИ) – группа сходных по течению и прогнозу заболеваний, обусловленных острым нарушением кровообращения в кишечнике [1]. Острая интестинальная ишемия развивается вследствие окклюзии брыжеечного сосуда эмболом или тромбом, ущемления сосудов, кровоснабжающих кишку [1, 2], травматического повреждения мезентериальных сосудов, странгуляционной кишечной непроходимости [3, 4, 5], неокклюзивного спазма артерий брыжейки, перераспределения кровотока при массивной кровопотере [6].

Общее количество пациентов с ОИИ в хирургических стационарах составляет от 0,2 до 7% [7]. Удельный вес больных с наиболее тяжелой формой ОИИ – острым тромбозом брыжеечных артерий – в структуре госпитализированных в отечественные хирургические стационары на протяжении последних пятидесяти лет составляет от 0,2% до 0,4% [1]. За рубежом тромбоз мезентериальных артерий диагностируют в 0,25% случаев всех поступлений в стационар. Количество пациентов с острой ишемией кишки, вызванной ее ущемлением, составляет 4-7% от прооперированных в экстренном порядке и не снижается в течение последних 20 лет. Исходя из главного механизма развития нарушения кровоснабжения в кишке, ОИИ традиционно делят на окклюзивный и неокклюзивный типы. Наиболее сложную клиническую проблему представляет собой своевременная диагностика и лечение окклюзивных форм ОИИ, которые диагностируются в 90-95% наблюдений ОИИ и развиваются в результате полного прекращения притока и/или оттока крови из-за препятствия в просвете сосудов, сдавления снаружи или их травматического повреждения. Предрасполагающими факторами ОИИ окклюзивного типа являются атеросклероз ветвей аорты, перенесенные реконструктивные операции при окклюзивно-стенотических поражениях артерий, эпизоды артериальной эмболии в анамнезе, врожденные или приобретенные нарушения в системе гемостаза [7]. Летальность от ОИИ окклюзивного типа, в зависимости от масштаба поражения и нозологической формы, колеблется от 10 до 95% [8]. Ишемическое поражение петли кишки, ущемленной в грыже, приводит к летальному исходу в 10% случаев [9]. Частота летальных исходов при травме сосудов брюшной полости колеблется от 28 до 59%, причем пик летальности приходится на первые сутки после экстренной операции. При тромбозе и эмболии мезентериальных артерий количество неблагоприятных исходов варьирует в пределах 59-89% [10], а по некоторым данным, достигает 95–100%.

Внедрение экстренных эндососудистых вмешательств позволило несколько улучшить результаты лечения в группе пациентов с локальным окклюзивным поражением I-II сегментов верхней брыжеечной артерии, снизить летальность
в группе прооперированных пациентов до 15-37%. Однако при ОИИ окклюзивного типа выраженность положительного клинического эффекта удаления тромба убывает с каждым часом заболевания. Ишемическая альтерация приводит к необратимым изменениям в структуре кишечной стенки в течение 2-12 часов, в зависимости от индивидуальных особенностей сосудистой архитектуры, состояния сосудистой стенки, масштабов поражения, общего состояния организма [11, 12]. Существенно ограничивает эффективность внутрисосудистых операций физиологическая особенность слизистой кишечника – высокая чувствительность к реперфузионному поражению.

Необходимо отметить, что доля пациентов с ОИИ окклюзивного типа, госпитализированных ранее 8 часов от начала заболевания, не превышает 30%. Остальным пациентам, госпитализированным позже 6-8 часов от начала заболевания, эндососудистые вмешательства (удаление тромбов, эмболов из просвета артерии), как правило, не производятся. В большинстве таких случаев выполняется операция, снижающая вероятность быстрого летального исхода – обширная резекция пораженной ишемическим процессом кишки. При этом обширное вмешательство увеличивает тяжесть операционной травмы, длительность пареза, может привести к почечной дисфункции, синдрому короткой кишки, дистрофии печени, почечной недостаточности [13, 14]. В то же время, недостаточно радикальная резекция становится причиной несостоятельности межкишечных анастомозов, ишемической стресс-язвы, перитонита [15]. Ситуация усугубляется тем, что современные клинические рекомендации и руководства весьма разноречивы в вопросе выбора границ резекции кишки при ОИИ. Рекомендуемые границы колеблются в широких пределах: «в пределах здоровых тканей, на 1 см отступя от линии некроза» [16], отступив от границы нежизнеспособных тканей в проксимальном и дистальном направлениях на 9-24 и 5-10 см, соответственно [17], 15-18 см [18], с отступлением на 30 см в сторону приводящего и отводящего отделов кишки, 40 см приводящего и 20 см отводящего отделов [19]. Поскольку границы жизнеспособности определяются на основе субъективных данных, а рекомендации по отступлению от границ некроза разноречивы, результат резекции кишки подвержен системным ошибкам [13]. Они, в свою очередь, являются предиктором несостоятельности межкишечных анастомозов, возникновения ишемических язв, перитонита, пареза кишечника [20].

Новые данные о физиологии сегментов тонкой кишки стали основой для изменения традиционной парадигмы, в рамках которой общепринятым средством снижения риска послеоперационных осложнений является расширение границ резекции кишки. В настоящее время известно, что обширное удаление части тонкой кишки приводит к общим осложнениям в виде органной дисфункции [11], а резекция отдельных сегментов кишки, даже относительно небольшой протяженности, сопровождается нарушением моторной, пищеварительной, регуляторной и др. функций всего желудочно-кишечного тракта. Так, резекция проксимальных сегментов тощей кишки приводит к потерям жидкости, электролитов, питательных веществ, необходимых для полноценной жизнедеятельности организма. После резекции проксимальных сегментов тощей кишки возрастает длительность гиперсекреторной активности желудка, что способствует изъязвлению проксимальных отделов тонкой кишки и усиливает мальабсорбцию [18]. Очень важно, что подвздошная кишка, а именно ее дистальные 100 см, это единственная область, в которой всасываются желчные кислоты и витамин В₁₂. В целом, частота развития осложнений после экстренных операций по поводу острой ишемии кишечника колеблется от 16 до 62%. Принципиально важно, что даже после хирургического устранения окклюзии брыжеечных сосудов, реперфузионный синдром и физиологический выброс катехоламинов в течение длительного времени поддерживают вазоконстрикцию в кишечной стенке. Этот патогенетический механизм, аналогичный механизму неокклюзивной альтерации кишки, но развивающийся вторично после операции, является, по-видимому, основой продолжающейся ишемической альтерации и важнейшей причиной ререзекций в послеоперационном периоде [19, 21, 22]. Для повышения безопасности и эффективности лечебных вмешательств при ОИИ хирург обязан максимально точно определить распространенность поражения стенки кишки, стадию ишемического процесса, состояние брыжеечных и интрамуральных сосудов. Внимание при этом должно быть направлено на объекты, через которые раньше всего реализуются механизмы инфаркта кишечника – интрамуральное сосудистое русло, слои кишечной стенки, очаги нежизнеспособных тканей в них [23, 24].

В научно–практических работах, посвященных фундаментальным механизмам нарушения интрамуральной микроциркуляции и закономерностям распространения ишемического некроза при ОИИ, выбор методов исследования кишечной стенки играет принципиальную роль [25]. Основной тенденцией становится применение прижизненных, минимально инвазивных методов диагностики, а также разработка алгоритмов обработки получаемой информации для сведения к минимуму ошибок при визуальной оценке [8]. Рентген–ангиография, наиболее широко распространенный современный метод исследования сосудов, не демонстрирует пока высокого уровня эффективности при ОИИ окклюзивного типа: она не позволяет визуализировать интрамуральное русло кровотока кишки с диаметром пораженных сосудов менее 500 мкм. К недостаткам ангиографии относятся также высокая степень инвазивности, нефротоксичность, лучевая нагрузка, длительность процедуры, которые резко ограничивают ее применение в реальных условиях экстренной операции. Спиральную компьютерную томографию (СКТ) некоторые авторы определяют как методику выбора при поражении стволов брыжеечных сосудов [23]. Чувствительность и специфичность СКТ максимальны при поражении первого и второго сегментов верхней брыжеечной артерии (ВБА), при появлении поздних проявлений ОИИ – дилатированных кишечных петель, утолщения стенки кишки, отека брыжейки [26]. По мнению некоторых авторов, внутристеночный газ кишечника (22-73%), газ в портальной и мезентериальной венозной системах (9-86%) с большой вероятностью указывают именно на острое нарушение мезентериального кровообращения [26, 27]. При этом возможности СКТ в диагностике неокклюзивных форм кишечной ишемии и окклюзивного поражения дистальных артерий весьма ограничены. Во многом аналогично СКТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) способна идентифицировать зоны некротизированных и жизнеспособных тканей, однако их разрешающая способность не позволяет визуализировать объекты менее 500 мкм, в частности, важнейшие из них – интрамуральные кишечные сосуды [19]. По этой причине технологии СКТ и МРТ, как правило, не применяются интраоперационно, многократно, прицельно для оценки жизнеспособности конкретного участка кишечника [26, 28], а значит, они не могут быть полезными в решении задачи сокращения объема резекции кишки.

Перспективным направлением прижизненной диагностики микрокровотока кишки стало использование экзогенных флуоров и фотосенсибилизаторов [29]. В частности, с помощью флуоресцина и индоцианина зеленого проводится прижизненная оценка микроциркуляции в сосудах диаметром в несколько сотен микрометров. Этот метод с успехом применяется в течение 30-40 лет в различных областях медицины (онкологии, офтальмологии, нейрохирургии и т.д.), в том числе – в хирургии тонкой и толстой кишки. Проведенный колопроктологами анализ, наряду с указанием некоторых положительных результатов, констатирует и перспективность дальнейших исследовании [30].

Особый интерес среди современных технологий, отвечающих требованиям неинвазивности, достаточного разрешения и глубины исследования, возможности многократного интраоперационного применения, вызывает у исследователей оптическая когерентная томография (ОКТ) и оптическая когерентная ангиография (ОКА). Несомненна эффективность ОКА в оценке состояния микрососудистого русла различных тканей, в том числе в условиях ишемии [31, 32]. Метод уже продемонстрировал эффективность в визуализации микрососудов и микроструктуры ткани в офтальмологии [31, 33], дерматологии, кардиологии, в абдоминальной хирургии [34], эндоскопической гастроэнтерологии [35].

Широкое применение в экспериментальной и клинической хирургии кишечника получил метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Метод основан на неинвазивном зондировании ткани лазерным излучением и позволяет оценить состояние микроциркуляции благодаря отражению лазерного излучения от движущихся эритроцитов [36]. Основными критериями оценки состояния микроциркуляции стенки кишки являются показатели нейрогенного и миогенного тонуса сосудов [37]. Для прижизненной визуализации микроциркуляции активно развиваются и технологически совершенствуются методы микроскопии, основанные на методе темного поля (sidestream dark field imaging – SDF) и методе исследования в поляризованных лучах (оrthogonal polarized spectral imaging – OPS). Однако данные методы ограничены малой глубиной визуализации ткани. Фактически, они способны воспроизвести лишь изображения поверхности кишки, чего совершенно недостаточно, учитывая футлярность ее строения и дифференцированную по глубине и ширине степень ишемической альтерации [38]. Гистоморфометрическое исследование, являясь «золотым стандартом» в верификации некротических изменений и других нарушений морфологической структуры тканей, в принципе не предполагает исследования нативной ткани in vivo, что совершенно необходимо для определения интраоперационной тактики при острой мезентериальной ишемии.

Авторские методики исследования микрососудистого русла кишки, апробированные в ограниченных единичных исследованиях, представляют интерес, однако включение их в алгоритм клинической диагностики не всегда целесообразно из–за неполной информации о чувствительности и специфичности [39]. Пигментная вазоскопия основана на введении в сосудистое русло 1% раствора метиленового синего, через 15 минут после этого оценивается окрашивание стенки кишки [38]. Сигал З.М. для диагностики жизнеспособности кишки предложил измерять амплитуду пульсовых осцилляций и показатель тканевой оксигенации. Показатель амплитуд ниже 2 мм и данных тканевой оксигенации меньше 80% расценивали как признак нежизнеспособного участка кишки [40].

Клиническая задача выполнения операций повторного осмотра брюшной полости и ее санации в раннем послеоперационном периоде при незажившей лапаротомной ране актуальна для большой группы пациентов с острой ишемией кишки. Золотым стандартом операций повторного осмотра остается программированная лапаротомия [41, 42]. Динамический видеолапароскопический мониторинг состояния тонкой кишки и сформированных тонкокишечных анастомозов позволяет в ряде случаев избежать выполнения программированных релапаротомий у этих больных. Некоторые авторы предлагают отказаться от программированных релапаротомий как фактора хирургической агрессии, и после инструментальной оценки микроциркуляторного русла кишечника формировать межкишечный анастомоз после резекции в ходе первичной и единственной операции. Послеоперационное эндоскопическое мониторирование острого абдоминально–ишемического синдрома и тромбоза мезентериальных сосудов позволяет в ранние сроки визуально оценивать динамику заболевания, развитие осложнений, и избежать необоснованной повторной операции [13]. Особенностью и преимуществом использования метода программируемой релапаротомии, по мнению некоторых авторов, является то, что данная операция позволяет своевременно диагностировать и устранить возникшие осложнения, а также предотвратить развитие компартмент-синдрома [20, 43]. Очевидным техническим недостатком традиционной релапаротомии является необходимость многократного временного ушивания релапаротомной раны, что увеличивает риск местных септических и общих послеоперационных осложнений [44].

Общепринятая современная технология проведения минимально травматичных повторных операций – вмешательства под лапароскопическим контролем. Программированная релапароскопия в сравнении с релапаротомией минимизирует операционную травму, ускоряет восстановление перистальтики, уменьшает число спаечных послеоперационных осложнений, снижает сроки приема анальгетических препаратов и время пребывания пациентов в стационаре [19]. Стандартная методика лапароскопии позволяет визуально оценить жизнеспособность кишки, наличие патологического экссудата, визуализировать перистальтику, оценить размер кишечной петли. Если ценность лапароскопии в диагностике ранних стадий ОИИ большинством авторов ставится под сомнение, то значение ее в диагностике обширного инфаркта кишечника общепризнано [10]. Лапароскопическая картина ОИИ в стадии инфаркта кишки весьма характерна: геморрагический выпот, отечность кишечной стенки и брыжейки, багровый цвет кишечной стенки и брыжейки, наличие кровоизлияний в кишечной стенке и брыжейке, отсутствие перистальтики кишечника, воспалительные изменения висцеральной брюшины [12, 36]. Однако столь яркие проявления нежизнеспособности появляются лишь в стадии инфаркта, некроза, и отсутствуют в стадии ишемии кишки [20]. Принципиально важно с точки зрения прогноза для пациентов с ОИИ то, что необходимость наложения карбоксиперитонеума в традиционной технике лапароскопии ставит под угрозу скомпрометированный интрамуральной кровоток и увеличивает риск развития синдрома интраабдоминальной гипертензии [20, 46]. Карбоксиперитонеум усугубляет дисциркуляцию в стенке кишки, достоверно увеличивает опасность дисфункции органных систем [34]. Таким образом, даже в случае успешного механически плотного сопоставления краев незажившей лапаротомной раны, ее герметизации и создания условий для наложения пневмоперитонеума, пациент подвергается риску распространения и прогрессирования органной недостаточности из–за спровоцированного пневмоперитонеумом повышения внутрибрюшного давления.

Оперативная техника лапароскопии, позволяющая избежать наложения пневмоперитонеума и не предполагающая повышения внутрибрюшного давления – эндовидеохирургические вмешательства с безгазовым лапаролифтом. Устройства для подъема брюшной стенки без нагнетания газа в брюшную полость широко применяются в плановой и экстренной хирургии, однако большинство из них не соответствуют требованиям, специфичным для ОИИ. К особенностям повторных операций по поводу ОИИ, относятся: большая площадь осмотра, обусловленная необходимостью ревизии кишки на всем ее протяжении и относительной подвижностью сегментов кишки в брюшной полости; высокая вероятность конверсии при обнаружении осложнений; потребность в нескольких повторных операциях, объем которых заранее непредсказуем и колеблется от кратковременного осмотра до обширных резекций кишечника [47].

Для малотравматичных манипуляций с краями лапаротомной раны во время этапного вмешательства на органах брюшной полости используют различные устройства и технологии [48]. Однако эти устройства имеют существенные ограничения при лечении пациентов с острой ишемией кишки: они обеспечивают возможность перемещения краев лапаротомной раны только во фронтальной плоскости живота, то есть предполагают только сведение и разведение краев лапаротомной раны без перемещения брюшной стенки в сагиттальной плоскости; не обеспечивают возможности безопасного лапароскопического доступа в брюшную полость, так как для введения лапароскопа необходимо поднять брюшную стенку над органами брюшной полости; полноценная ревизия органов брюшной полости при использовании таких устройств невозможна без полного разведения краев раны. Необходимо отметить, что патогенетической основой нескольких тяжелых осложнений у пациентов с острой ишемией кишки является абдоминальный компартмент-синдром [36, 49, 50]. При этом технические условия проведения традиционной лапароскопии предполагают необходимость наложения пневмоперитонеума с положительным давлением 10–15 мм рт. ст. [6, 51]. Пациент при этом подвергается риску прогрессирования органной недостаточности из-за спровоцированного пневмоперитонеумом повышения внутрибрюшного давления. В настоящее время не вызывает сомнений, что у пациентов с интестинальной ишемией повышение внутрибрюшного и внутрикишечного давления совершенно недопустимо, а разработка инструментов и методов для снижения давления в просвете кишки и вокруг нее является важной, но нерешенной задачей современной хирургии [52, 53, 54].

Заключение.

Таким образом, современные стандарты лечения ОИИ окклюзивного типа в большинстве случаев предполагают экстренную резекцию поврежденного участка кишки, причем неточное определение границы нежизнеспособных тканей кишки приводит к специфическим послеоперационным осложнениям. Обнаруженные в последнее время уникальные функции сегментов тонкой кишки стали импульсом для поиска технологий, позволяющих сократить объем резекции тонкой кишки при ее остром ишемическом поражении. Однако ряд нерешенных вопросов не позволяет пока полностью реализовать концепцию восстановления кровообращения в пограничных с некротизированными отделами кишки: неизвестно, насколько широко распространена зона поражения кишки из–за неокклюзивного спазма интрамуральных артерий, не разработан алгоритм интраоперационной диагностики участков кишки с обратимым нарушением кровообращения, не решена проблема безопасных и эффективных повторных операций, недостаточно эффективны технологии предупреждения вторичного поражения кровообращения. Решение этих задач может способствовать существенному сокращению объема резекции кишки при остром ишемическом повреждении и в целом – улучшению результатов лечения пациентов с окклюзивной острой интестинальной ишемией.

Об авторах

Михаил Сергеевич Балеев

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 30
Московского района г. Нижний Новгород»

Автор, ответственный за переписку.
Email: mihaboks@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6943-9757

Врач-хирург

Россия, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Берёзовская 85 А. Почтовый индекс: 603157

Михаил Александрович Сизов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района г. Нижнего Новгорода»,
г. Нижний Новгород, Россия

Email: mihaboks@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4548-6548

Врач-хирург

Россия, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Берёзовская 85 А. Почтовый индекс: 603157

Иван Николаевич Романов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района г. Нижнего Новгорода»,
г. Нижний Новгород, Россия

Email: rin-1956@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4548-6548

Главный врач

Россия, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Берёзовская 85 А.

Олег Алексеевич Мокеев

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района г. Нижнего Новгорода»,
г. Нижний Новгород, Россия

Email: mokeev_oa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7057-251X

Заместитель Главного врача

Россия, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Берёзовская 85 А.

Александр Николаевич Воробьев

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская Клиническая Больница № 30 Московского Района г. Нижнего Новгорода»,
г. Нижний Новгород, Россия

Email: rin-1956@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0266-2249

Врач-хирург

Россия, Россия, г. Нижний Новгород, ул. Берёзовская 85 А.

Марина Владимировна Балеева

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская поликлиника № 4 Канавинского Района г. Нижнего Новгорода»,
г. Нижний Новгород, Россия

Email: marina_2905@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2568-9118

Врач-эндоскопист

Россия, г. Нижний Новгород» Россия, г. Нижний Новгород, ул. Приокская 14. Почтовый индекс: 603002

Владислав Святославович Кожаринов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко»

Email: kozarinov_vsoa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2918-4654

Консультант хирургического отделения

Россия, Россия, г. Пенза, ул. Лермонтова 28. Почтовый индекс: 440026

Список литературы

Дополнительные файлы