Результаты использования протоколов ускоренной реабилитации после операции у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства

  • Авторы: Кошель А.П.1,2, Дроздов Е.С.3,4, Клоков С.С.5, Дибина Т.В.6, Кусакина О.Е.7
  • Учреждения:
    1. Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича
    2. .   Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    3. ОГАУЗ Томский областной онкологический диспансер
    4. Сибирский государственный медицинский университет
    5. Областное государственное учреждение здравоохранения Медицинский центр им. Г.К. Жерлова  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    6. Медицинский центр им. Г.К. Жерлова
    7. Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства»
  • Выпуск: Том 13, № 3 (2020)
  • Страницы: 167-176
  • Раздел: Оригинальные статьи
  • URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1405
  • DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2020-13-3-167-176
  • ID: 1405

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Число пациентов с кистозными образования поджелудочной железы значительно возросло в последнее время. Части таких пациентов необходимо выполнение открытых или малоинвазивных оперативных вмешательств. Внедрение протоколов ERAS (Enhanced recovery after surgery – улучшенное восстановление после операции) показало свою эффективность в ортопедии, бариатрической и колоректальной хирургии. Однако безопасность и осуществимость внедрения протоколов ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы, перенесших резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства не достаточно изучены.  

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность внедрения разработанного протокола ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства.

Материал и методы. Проведено ретроспективно - проспективное, одноцентровое исследование. В исследование включено 110 пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы различной этиологии. Пациенты были разделенных на две группы (контрольная группа - 55 пациентов, периоперационное ведение  проводилось по стандартной методике и основная группа - 55 пациентов, периоперационное ведение осуществлялось по протоколу ускоренной реабилитации разработанном в клинике). Все пациенты включенные в исследование прооперированы, выполнены резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства в различных модификациях.

Результаты. Пациенты в анализируемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, оценке по ASA, предоперационному уровню альбумина в крови. Не было обнаружено статистически значимых  различий по продолжительности операции, интраоперационной кровопотери, частоте гемотрансфузий. Общая частота осложнений была достоверно ниже в основной группе при сравнении с контрольной (38,2% против 58,2%, р=0,03). Послеоперационное восстановление функции желудочно-кишечного тракта также проходило быстрее в основной группе. Так в основной группе среднее время до отхождения газов составило 2,1±0,8 сут., в контрольной -  3,1±1,1 сут. (р=0,01), время до первого стула 3,2±1,9 и 4,2±1,2 сут., соответственно. (р <0,001). Общая длительность послеоперационного койко – дня была достоверно ниже в основной группой в сравнении с контрольной (11,8 ± 7,7 vs 16,2±13,2 сут. соответственно, р=0,02).

Заключение. Проведенное исследование показало безопасность и эффективность внедрения протоколов ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства. Внедрение протоколов позволяет сократить длительность послеоперационного койко-дня, частоту осложнений, а также ускорить восстановление функции желудочно-кишечного тракта

Полный текст

Введение.

Число пациентов с кистозными образования поджелудочной железы значительно возросло в последнее время. Большинство авторов связывают это с интенсивным ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, увеличением доли деструктивных и осложненных форм заболеваний, а также все более активным внедрением современных инструментальных методов диагностики, таких как ультразвуковая диагностика экспертного класса, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ультрасонография [1]. Наиболее частыми гистологическими формами выявленных кистозных образований являются панкреатические псевдокисты, встречаются также кистозные неоплазии (доброкачественные и злокачественные) [2].

Большинство случайно обнаруженных кистозных поражений являются доброкачественными и, как правило, не требуют дальнейшего лечения, однако части таких пациентов необходимо выполнение открытых или малоинвазивных оперативных вмешательств (при развитии осложнений, подозрении на малигнизацию и т.д.) [3]. В этой связи необходимо отметить, что, не смотря на значительное снижение послеоперационной летальности при операциях на поджелудочной железе (менее 5%), длительность послеоперационного восстановления пациентов, а также частота послеоперационных осложнений остается высокой, составляя по данным разных авторов  от  30 до 60% [4].

Наиболее прогрессивным способом оптимизации до- и раннего послеоперационного периода в настоящее время считается концепция ускоренного послеоперационного восстановления (Fast Track Surgery, Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) [5, 6].

По данным литературы, внедрение протоколов ускоренной реабилитации в хирургической панкреатологии позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, длительность госпитализации и стоимость лечения [7, 8]. Однако в большинстве из проведенных исследований оценивались результаты внедрения протоколов ускоренной реабилитации (ПУР) только после панкреатодуоденальной резекции или дистальной резекции поджелудочной железы, тогда как эффективность внедрения ПУР не только после резекционных, но и резекционно - дренирующих вмешательствах при кистозных образованиях поджелудочной железы остается не вполне ясной.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность внедрения разработанного протокола ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства.

Материал и методы. В исследование включено 110 пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы проходивших лечение в ОГАУЗ "МЦ им Г.К Жерлова" (до 2014 года НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова). В период с января 2004 по июль 2019 года, в том числе 63 (57,3%) мужчины и 47 (42,7%) женщин, в возрасте от 39 до 78 лет (средний возраст 53,5±12,8 лет). Основную группу (ОГ) составили 55 пациента, в процессе периоперационной терапии, которых использовали разработанный в клинике протокол ускоренной реабилитации. В ретроспективную, контрольную группу (КГ), вошли 55 пациентов периоперационное ведение, которых осуществлялось по «стандартной» методике. Обязательным условием выполнения операций у всех пациентов, было последующее морфологическое  исследование удаленных препаратов.

Критериями включения в исследование были: 1) пациенты с кистозными образованиями поджелудочной железы.

Критерии исключения из исследования: 1) пациенты тяжелой сопутствующей патологией; 2) пациенты, ранее оперированные на поджелудочной железе (резекция, наружное или внутренне дренирование); 3) отказ пациента от участия в исследовании.

Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по классификации Clavien-Dindo [9]. Анестезиологический риск оценивали по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [10]. Послеоперационные панкреатические фистулы классифицировали согласно рекомендациям Международной исследовательской группы по изучению панкреатических фистул (International Study Group on Pancreatic Fistula - ISGPF) [11]. Тяжесть послеоперационных гастростазов (задержка эвакуации из желудка) оценивали по классификации Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (2007) [12].

Для определения лечебной тактики при подозрении на кистозную опухоль поджелудочной железы использовали Европейские согласительные рекомендации (European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms) [13].

Показаниями к хирургическому лечению при панкреатических псевдокистах являлись: неэффективность ранее проведенного консервативного и миниинвазивного лечении, наличие множественных псевдокист, наличие тяжелого болевого синдрома, билиарная гипертензия (стеноз холедоха) или тяжелая дуоденальная непроходимость, сочетание псведокисты с изменениями в протоковой системе поджелудочной железы (стриктуры, вирсунголитиаз), подозрение на кистозную неоплазию.

Пациентам, включенным в исследование, выполняли следующие варианты оперативных вмешательств: Бернская модификация операции Beger (субтотальная дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы без пересечения паренхимы) (рис. 1А), операция Frey (резекция вентральной части головки поджелудочной железы со вскрытием главного и добавочного панкреатического протока) (рис. 1Б), панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы, операция Izbicki (продольная V-образная эксцизия вентральной части поджелудочной железы до достижения боковых ветвей главного панкреатического протока второго и третьего порядка) (рис. 1В).

Рис. 1А. Операция Beger.

Fig. 1A. Beger procedure.

 

Рис. 1Б. Операция Frey.

Fig. 1Б. Frey procedure.

Рис. 1В. Операция Izbicki.

Fig. 1B. Izbicki procedure.

 

Применяемый нами периоперационный протокол ускоренной реабилитации (внедрен в с 2013 г.) основан на опыте клиники и рекомендациях общества ERAS для пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию [14]. В таблице 1 приведено сравнение элементов периоперационного ведения в исследуемых группах пациентов.

 

Таблица 1. Сравнение основных периопреационных компонентов в основной группе и

группе контроля.

Table 1. Comparison of the main perioperative components in the main group and control group.

Элементы/ Items

Основная группа/ Main group

Контрольная группа/ Control group

Предоперационные

Предоперационное консультирование

Многопрофильное предоперационное консультирование (лечащий врач, оперирующий хирург, анестезиолог, диетолог, физиотерапевт).

Беседа с лечащим врачом, стандартное информированное Согласие

Предоперационная подготовка кишечника

Без подготовки

Механическая или пероральная подготовка кишечника

Отказ от курения и приема алкоголя

Применялось

Не применялось

Предоперационное голодание

Прием прозрачной жидкости до 300 мл, 50 г. глюкозы за 2 ч. до операции, отказ от твердой пищи за 6 ч.

Ограничение приема жидкости и пищи 12 ч.

Премедикация

Нет

Да

Интраоперационные

Поддержание нормотермии во время операции

Да

Да

Интраоперационная инфузия

Сбалансированная инфузионная терапия (цель ориентированная инфузионная терапия, близкий к нулевому баланс жидкости)

По либеральному типу

Назогастральный зонд

Удаление зонда в конце операции

Удаление на 3-4 день после операции (при сбросе < 200мл)

Послеоперационные

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

За 1 ч. до окончания операции ондансетрон 4 мг и дексаметазон 4 мг. Ондансетрон дважды в первый послеоперационный день

Нет. Ондансетрон или метоклопрамид при возникновении тошноты/рвоты.

Стимуляция желудочно- кишечного тракта

Жевательная резинка и пероральные слабительные

Нет

Пероральный прием жидкостей

С 1-го дня после операции

 С 3-го дня после операции

Прием пищи

Со 2-го дня после операции

С 4-го дня после операции

Послеоперационная инфузионная терапия

20 мл/кг в 1-ый день 15 мл/кг со 2-го дня 10 мл/кг с 3-го дня, прекращение с 4-го после операции

30 мл/кг в день до начала перорального кормления

Послеоперационная

В 1-ый день после операции

Со 2-ого дня после операции.

Активизация

1-й день (присаживание + ходьба с поддержкой). Самостоятельные гигиенические процедуры на 2-ой день после операции

Самостоятельные гигиенические процедуры на 4-ый день после операции

Удаление эпидурального катетера

На 3-й день после операции

На 5-ый день после операции

Удаление уретрального катетера

На 2-ой день после операции

После отмены внутривенных инфузий

Удаление внутрибрюшных дренажей

На 3-ий день после операции при условии: 1) содержание амилазы в отделяемом не превышает нормальный уровень более чем в 3 раза, 2) отделяемое по дренажам <100 мл, 3) отделяемое без примесей, 4) «жесткая» по структуре ткань поджелудочной железы

На усмотрение хирурга, при содержании амилазы в отделяемом не превышающей нормальный сывороточный уровень амилазы более чем в 3 раза

 

Для статистического анализа фактического материала использовали пакет обработки данных Statistica 10.0 (StatSoft.Inc.). Для критериев с нормальным распределением применяли тест Стьюдента, для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U критерий Манна-Уитни. Качественные признаки сравнивали с помощью χ2-теста или точного критерия Фишера. Статистически значимым различием считали уровень Р < 0,05.

Результаты.

При анализе пациентов в основной и контрольной группы не наблюдалось статистически значимых различий по полу, возрасту, индексу массы тела, оценке по ASA, предоперационному уровню альбумина в крови (Табл. 2).

Таблица 2. Характеристика исследуемых групп пациентов.

Table 2. Characteristics of the studied patient groups.

 

N = 110

Основная группа/ Main group

(n = 55)

Контрольная

группа/ Control group (n = 55)

Р

Возраст, среднее, лет/ Age, average, years

53,5 ± 12,8

54,6 ± 12,5

52,3±13,1

0,8

Пол (мужчины/женщины)/ Sex (men / women)

63/47

31/24

32/23

0,7

ИМТ кг/м2 (среднее)/ BMI kg / m2 (average)

27,9 ± 3,3

28,5 ± 3,5

27,3 ± 3,1

0,6

Оценка по ASA, n (%)/ASA score, n (%)

-1

34 (30,9)

16 (29,1)

18 (32,7)

 

0,8

-2

67 (60,9)

35 (63,7)

32 (58,2)

-3

9 (8,2)

4 (7,2)

5 (9,1)

Сопутствующие заболевания, n (%)/Concomitant diseases, n (%)

- Сахарный диабет/ Diabetes

33 (30,0)

15 (27,3)

18(32,7)

0,5

- сердечно - сосудистые

Заболевания/ cardiovascular diseases

51 (46,4)

24 (43,7)

27 (49,1)

0,5

Предоперационный уровень альбумина в крови, г/л, среднее/ Preoperative level of albumin in the blood, g / l, average

41 ± 5

41 ±4

42 ±5

0,3

Гистологические формы панкреатических кистозных образований, n (%)/Histological forms of pancreatic cystic lesions, n (%)

- псевдокисты/ pseudocysts

82

42 (76,4)

40 (72,7)

0,6

- IPMN

11

5 (9.1)

6 (10,9)

- МЦА

7

3 (5,5)

4 (7,3)

- СЦА

5

2 (3,6)

3 (5,5)

- СППО

3

2 (3,6)

1 (1,8)

- ЦАК

2

1 (1,8)

1 (1,8)

Варианты хирургических вмешательств, n(%)/Surgical Options, n (%)

- операция Beger (Бернская модификация)/Beger procedure

35

18(32,7)

17 (30,9)

0,7

- операция Frey/Frey procedure

29

17 (30,9)

12(21,8)

-ПДР

27

11 (20,0)

16 (29,1)

-дистальная резекция поджелудочной железы/ distal pancreatectomy

16

8 (14,6)

8 (14,6)

- операция Izbicki/ Izbicki procedure

3

1 (1,8)

2(3,6)

ИМТ – индекс массы тела, IPMN - внутрипротоковая папиллярно муцинозная неоплазия, МЦА - муцинозная цистаденома, СЦА - серозная цистаденома, СППО - солидно псеводпапиллярная опухоль, ЦАК - цистаденокарцинома, ПДР - панкреатодуоденальная резекция.

Частота сопутствующих заболеваний, включающих сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания была выше в контрольной группе по сравнению с основной (32,7% против 27,3 и 49,1% против 43,7% соответственно), однако данная разница была статистически не значимой (Р=0.5).

Наиболее частой гистологической формой кистозных образований ПЖ в обеих группах были панкреатические псевдокисты (76,4% - ОГ, 72,7% - КГ, Р = 0,6). Частота встречаемости кистозных неоплазий различных гистологических форм (внутрипротоковые папиллярно муцинозные неоплазии (IPMN), муцинозные цистаденомы, серозные цистаденомы, солидно псеводпапиллярные опухоли, цистаденокарциномы) в основной и контрольной группе была сопоставимой и составила 23,6% и 27,3% соответственно (Р=0,6).

В таблице 3 представлены основные интраоперационные показатели в сравниваемых группах. И хотя средняя продолжительность операции в ОГ была немного больше (270,7±61 мин), чем в КГ (264±65 мин), разница была статистически не значимой (р=0,9). Объем кровопотери также был сопоставим в обеих группах (500±220 ОГ, 590±270 мл КГ, р=0,4), тогда как объем интраоперационной инфузии был значительно ниже в основной группа (3,8 мл/кг/час ОГ; 5,8 мл/кг/час КГ; р <0,01).

Таблица 3. Основные интраоперационные показатели.

Table 3. The main intraoperative indicators.

 

Основная группа/ Main group

(n=55)

Контрольная группа/Control group (n=55)

р

Продолжительность операции, мин, среднее/ Duration of operation, min, average

270,7 ± 61

264± 65

0,9

Интраоперационная кровопотеря, мл, среднее/ Intraoperative blood loss, ml, average

500 ± 220

580± 270

0,4

Интраоперационная гемотрансфузия (n, %)/ Intraoperative blood transfusion (n,%)

3 (5,5)

2 (3,6)

0,6

Интраоперационная инфузия (мл/кг/час)/ Intraoperative infusion (ml / kg / hour)

3,8

5,8

<0,01

При сравнении послеоперационных результатов (табл. 4) установлено, что удаление внутрибрюшных дренажей в ОГ осуществлялось достоверно раньше в сравнении с КГ (4,2±1,8 дней против 6,4±2,2 дней соответственно, р<0,001). Послеоперационное восстановление функции желудочно-кишечного тракта также проходило быстрее в основной группе. Так в основной группе среднее время до отхождения газов составило 2,1±0,8 сут, в контрольной -  3,1±1,1 сут. (р=0,01), время до первого стула соответственно: 3,2±1,9 и 4,2±1,2 сут. (р <0,001).

Так же в основной группе пациенты достоверно раньше переходили на энтеральное питание, чем пациенты группы контроля (2,9 ±1,2 дня против 4,6 ±1,3 дня соответственно; р=0,04).

При оценке длительности послеоперационного койко-дня установлена статистическая разница между сравниваемыми группами. Данный показатель был достоверно меньше в основной группе по сравнению с группой контроля (11,8±7,7 против 16,2±13,2 сут. соответственно, р=0,02).

Таблица 4. Основные послеоперационные показатели.

Table 4. The main postoperative indicators.

 

Основная группа/ Main group

(n=55)

Контрольная группа/Control group (n=55)

Р

Удаление внутрибрюшного дренажа, сут./ Removal of intra-abdominal drainage, days

4,2 ± 1,8

6,4 ± 2,2

<0,001

Время до отхождения газов после

операции, сут., среднее/ Time to exhaust gas after operations, days, average

2,1 ±0,8

3,1 ± 1,1

0,03

Время до первого отхождения стула, сут., среднее/ Time to first stool departure, days, average

3,2 ± 1,9

4,2 ± 1,2

0,01

Активизация в ПД 1, мин, среднее/ Activation in PD 1, min, average

79,8 ± 67,4

39,6 ± 16,4

0,001

Начало приема твердой пищи, сутки/ The beginning of solid food intake, day

2,9 ± 1,2

4,6 ± 1,3

0,04

Послеоперационный койко-день, сут., среднее/ Postoperative bed day, days, average

11,8 ± 7,7

16,2 ± 13,2

0,02

ПД 1 - первый послеоперационный день

Общая частота осложнений была достоверно ниже в основной группе при сравнении с контрольной (38,2% против 58,2%, р=0,03). Однако стоит отметить, что при оценке тяжести осложнений по Clavien-Dindo статистически значимые различия между группами (р=0,04) встречались только при малых осложнения (Clavien-Dindo I и II), тогда как частота тяжелых осложнений была сопоставима в обеих группах (р=0,7) (Таблица 5). Не установлено достоверных различий между сравниваемыми группами в частоте клинически значимых панкреатических фистул (р=0,5), а также в частоте повторных операций (р=0,6). Однако частота задержки эвакуации из желудка была достоверно ниже в ОГ по сравнению с КГ (10,9% против 25,5% соответственно, р=0,04).

Таблица 5. Послеоперационные осложнения

 

Основная группа/ Main group

(n=55)

Контрольная группа/Control group (n=55)

р

Послеоперационные осложнения, n (%)/Postoperative complications, n (%)

21 (38,2)

32 (58,2)

0,03

Малые осложнения (по Clavien -Dindo)/ Minor complications (by Clavien-Dindo)

-I

8 (14,5)

13 (23,6)

0,04

-II

6(10,9)

И (20,0)

 

Большие осложнения (по Clavien -Dindo)/ Big complications (by Clavien -Dindo)

-III

5 (9,1)

6 (10,9)

0,7

-IV

1 (1,8)

1 (1,8)

 

Летальность, n (%)/Mortality, n (%)

1 (1,8)

1 (1,8)

1

Клинически значимые панкреатические фистулы/ Clinically Significant Pancreatic Fistulas

-Тип В/Type B

5 (9,1)

6 (10,9)

0,5

-Тип С/Type C

2 (3,6)

1 (1,8)

Задержка эвакуации из желудка, n (%)/Delayed evacuation from the stomach, n (%)

6 (10,9)

14 (25,5)

0,04

Повторные операции, n (%)/Repeated operations, n (%)

4(7,2)

3 (5,5)

0,6

 

Обсуждение.

Прогресс в хирургической технике, медицинском оборудовании и анестезиологическом обеспечении, а также совершенствование периоперационного ведения пациентов вносит значительный вклад в улучшение послеоперационных результатов при операциях на поджелудочной железе [15]. Протоколы ускоренной реабилитации (ПУР) изначально внедрялись в общехирургической практике (лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика), а также в оперативной колопроктологии, однако, в настоящее время данные протоколы все более широкое применяются в хирургической панкреатологии [16]. ПУР позволяют уменьшить стресс ответ на хирургическое вмешательство, а также ускорить послеоперационное восстановление, не ставя под угрозу безопасность пациента [17].

По данным систематического обзора и метаанализа проведенного Xiong J. et al, показано, что ПУР настолько же безопасны, как и традиционные периоперационные протоколы, но способствуют ускоренному послеоперационному восстановлению пациентов, перенесших ПДР, что позволяет сократить расходы на лечение в больнице [18].

Однако большинство из проведенных исследований оценивало эффективность ПУР у пациентов перенесших ПДР или дистальную резекцию поджелудочной железы, тогда как работ, оценивающих эффективность данных программ не только после резекционных, но и резекционно-дренирующих вмешательств при кистозных образованиях поджелудочной железы нами не найдено. Таким образом, целью данного исследования являлась оценка безопасности и эффективности внедрения протокола ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно - дренирующие вмешательства.

Исходя из анализа имеющихся работ касательно ценности элементов входящих в ПУР [6], имеющегося опыта клиники, и нашего понимания принципов ERAS, в применяемый в центре ПУР включены следующие ключевые элементы: предоперационное консультирование, отказ от подготовки кишечника, сбалансированная инфузионная терапия, раннее восстановление энтерального питания, ранняя мобилизация и отказ или раннее удаление назогастрального зонда и мочевого катетера. В нашем исследовании вышеупомянутые ключевые элементы были реализованы на 100% у всех пациентов основной группы.

Предоперационное мультидисциплинарное консультирование устраняет тревогу пациентов и улучшает их комплаентность (patient compliance), к элементам ПУР, что приводит к сокращению пребывания в стационаре [19]. Ранняя мобилизация пациентов позволяет снизить риск пневмонии и тромбоэмболических осложнений, а также способствует восстановлению респираторной функции [20].  

В настоящее время Международной исследовательской группой по хирургии поджелудочной железы (International Study Group on Pancreatic Surgery7 - ISGPS) доказана безопасность раннего начала энтерального питания с первого послеоперационного дня, без увеличения рисков увеличения частоты послеоперационных осложнений, однако, как отмечают авторы, применение данного принципа ограничено у больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями (тяжелый гастростаз, клинически значимые панкреатические фистулы) [21]. По данным Gaignard E. et al. отказ от рутинной назогастральной декомпресии уменьшает риск легочных осложнений, снижает частоту гастростазов [22]. Однако до сих пор не известно, какие именно из элементов ПУР являются наиболее важными в улучшении послеоперационных результатов.

В проведенном Zhang X.Y. et al. исследовании установлено, что факторами, ассоциированными с возможными неудовлетворительными результатами применения ПУР, являются: 1) пациенты с высокой оценкой по ASA, 2) низким предоперационным уровнем альбумина в крови, а также 3) пациенты старше 70 лет [23].

В проведенном нами исследовании ПУР были успешно реализованы у всех включенных в основную группу пациентов. Не было значительных различий по возрасту, полу, оценке по ASA, сопутствующим заболеваниям, индексу массы тела между основной и контрольной группой. По данным исследований внедрение ПУР позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений [24]. В проведенном нами исследовании частота осложнений в основной группе была достоверно ниже в сравнении с контрольной группой (38,2% против 58,2%; Р = 0,03). Тем не менее, при анализе осложнений по степени тяжести установлено, что статистическая разница между сравниваемыми группами наблюдалась только при малых осложнениях (Clavien - Dindo I-II), тогда как частота тяжелых осложнений (Clavien - Dindo III-IV) была сопоставимой.

Сокращение длительность послеоперационного койко-дня является одним из важнейших показатели успешности ПУР [25]. В настоящем исследовании, установлена статистически значимое уменьшение данного показателя при внедрении ПУР (11,8 против 16,2 дней; Р=0,02). Кроме того, у пациентов основной группы наблюдалось статистически значимое снижение частоты задержки эвакуации из желудка, в сравнении с пациентами, получавших традиционное периоперационное ведение (10,9% против 25,5%; Р=0,04). Подобные данные получены по результатам ранее проведенных исследований у пациентов перенесших ПДР [26]. Снижение частоты задержки эвакуации из желудка является крайне важным показателем эффективности ПУР, потому что это одно из наиболее частых осложнений после резекционных вмешательств на поджелудочной железе и является одной из основных причин длительного пребывания в стационаре и повышения расходов на лечение [27]. Так же наблюдались статистически значимые различия скорости в восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, а также начале энтерального питания в основной группе, по сравнению с контрольной (3,2±1,9 против 4,2±1,2 сут., р<0,001, и 2,9±1,2 против 4,6 ± 1,3 сут., р=0,04 соответственно).

При оценке частоты возникновения клинически значимых послеоперационных панкреатических свищей в проведенном исследовании не установлено достоверной разницы между сравниваемыми группами (р=0,5), что очевидно является логичным, поскольку ПУР не позволяют воздействовать на основные факторы риска возникновения панкреатических свищей (структура ткани ПЖ: жесткая или мягкая, диаметр панкреатического протока и т.д.).

Выводы. Проведенное исследование показало безопасность и эффективность внедрения протоколов ускоренной реабилитации у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы перенесших резекционные и резекционно-дренирующие вмешательства. Внедрение протоколов позволяет сократить длительность послеоперационного койко-дня, частоту осложнений, а также ускорить восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

×

Об авторах

Андрей Петрович Кошель

Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича;.
  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: apk@gastro.tomsk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5337-3183
SPIN-код: 3403-0894

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсом мобилизационной подготовки и медицины катастроф Сибирского государственного медицинского университета, Томск, Россия. Главный врач Городская клиническая больница №3 им. Б. И. Альперовича", Томск, Россия

Россия, Нахимова, 3, Томск, 634045, Российская Федерация Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Евгений Сергеевич Дроздов

ОГАУЗ Томский областной онкологический диспансер; Сибирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: johnacro@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4157-9744
SPIN-код: 4023-0766

к.м.н., ассистент кафедры хирургии с курсом мобилизационной подготовки и медицины катастроф Сибирского государственного медицинского университета. Врач – онколог Томского областного онкологического диспансера

Россия, Московский тракт. 2г, 634050, Томск, Российская Федерация; проспект Ленина 115, Томск, 634050, Российская Федерация

Сергей Сергеевич Клоков

Областное государственное учреждение здравоохранения Медицинский центр им. Г.К. Жерлова  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: apk@gastro.tomsk.ru

кандидат мед.наук, зам. главного врача ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова», доцент кафедры хирургии ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Россия, пер. Чекист, д. 3, г. Северск, 636013, Российская Федерация Московский тракт, д. 2 Томск, 634050, Российская Федерация

Татьяна Викторовна Дибина

Медицинский центр им. Г.К. Жерлова

Email: dibina.tatyana@yandex.ru

к.м.н., врач ультразвуковой диагностики Медицинского центра им. Г.К. Жерлова

Россия, переулок Чекист, д. 3, Северск, 636013, Российская Федерация

Оксана Егоровна Кусакина

Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического
агентства»

Email: kusakinaoe@med.tomsk.ru

к.м.н., ассистент кафедры хирургии с курсом мобилизационной подготовки и медицины катастроф Сибирского государственного медицинского университета. Заведующий отделения переливания крови медицинского центра № 2 Сибирского федерального научного центра ФМБА России

Россия, ул. Мира, д. 4, Северск, 634003, Российская Федерация

Список литературы

  1. 1. Ильясов Р.К., Одишелашвили Г.Д. Хирургические аспекты лечения кистозных форм хронического панкреатита. Астраханский медицинский журнал. 2016; 11(3): 30-38.
  2. 2. Ånonsen K, Sahakyan MA, Kleive D, Waage A, Verbeke C, Hauge T, Buanes T, Edwin B, Labori KJ. Trends in management and outcome of cystic pancreatic lesions - analysis of 322 cases undergoing surgical resection. Scand J Gastroenterol. 2019;54(8):1051-1057
  3. 3. Солодинина Е.Н., Старков Ю.Г., Замолодчиков Р.Д., Солодинин П.А. Эндосонография в дифференциальной диагностике псевдокист и кистозных опухолей поджелудочной железы. Тихоокеанский медицинский журнал. 2016; 1 (63): 71-75.
  4. 4. Perinel J, Duclos A, Payet C, Bouffard Y, Lifante JC, Adham M. Impact of Enhanced Recovery Program after Surgery in Patients Undergoing Pancreatectomy on Postoperative Outcomes: A Controlled before and after Study. Dig Surg. 2020;37(1):47-55
  5. 5. Стилиди И.С., Лядов К.В., Коваленко З.А., Лядов В.К., Камалова А.Г., Салтынская Н.М. Стандартизированные алгоритмы ЛФК и физиотерапии как неотъемлемые компоненты программы ускоренной послеоперационной реабилитации в хирургической панкреатологии. Вестник восстановительной медицины. 2017; 1: 79-84
  6. 6. Smith TW Jr, Wang X, Singer MA, Godellas CV, Vaince FT. Enhanced recovery after surgery: A clinical review of implementation across multiple surgical subspecialties. Am J Surg. 2019;S0002-9610(19)31027-X
  7. 7. Joliat GR, Hübner M, Roulin D, Demartines N. Cost Analysis of Enhanced Recovery Programs in Colorectal, Pancreatic, and Hepatic Surgery: A Systematic Review. World J Surg. 2019;10.1007/s00268-019-05252-z
  8. 8. Cao Y, Gu HY, Huang ZD, Wu YP, Zhang Q, Luo J, Zhang C, Fu Y. Impact of Enhanced Recovery After Surgery on Postoperative Recovery for Pancreaticoduodenectomy: Pooled Analysis of Observational Study. Front Oncol. 2019;9:687
  9. 9. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213
  10. 10. Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian J Anaesth. 2011;55(2):111-115
  11. 11. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, Allen P, Andersson R, Asbun HJ, Besselink MG, Conlon K, Del Chiaro M, Falconi M, Fernandez-Cruz L, Fernandez-Del Castillo C, Fingerhut A, Friess H, Gouma DJ, Hackert T, Izbicki J, Lillemoe KD, Neoptolemos JP, Olah A, Schulick R, Shrikhande SV, Takada T, Takaori K, Traverso W, Vollmer CR, Wolfgang CL, Yeo CJ, Salvia R, Buchler M; International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161(3):584-591
  12. 12. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Traverso LW, Yeo CJ, Büchler MW. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142(5):761-768
  13. 13. European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018;67(5):789-804
  14. 14. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE, Schäfer M, Parks RW, Fearon KC, Lobo DN, Demartines N, Braga M, Ljungqvist O, Dejong CH; ERAS® Society; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; International Association for Surgical Metabolism and Nutrition. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):817-830
  15. 15. Zhu J, Li X, Li H, Liu Z, Ma J, Kou J, He Q. Enhanced recovery after surgery pathways benefit patients with soft pancreatic texture following pancreaticoduodenectomy. Am J Surg. 2019;S0002-9610(19)30907-9
  16. 16. Ji HB, Zhu WT, Wei Q, Wang XX, Wang HB, Chen QP. Impact of enhanced recovery after surgery programs on pancreatic surgery: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018;24(15):1666-1678.
  17. 17. Ren L, Zhu D, Wei Y, Pan X, Liang L, Xu J, Zhong Y, Xue Z, Jin L, Zhan S, Niu W, Qin X, Wu Z, Wu Z. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program attenuates stress and accelerates recovery in patients after radical resection for colorectal cancer: a prospective randomized controlled trial. World J Surg. 2012;36(2):407-414
  18. 18. Xiong J, Szatmary P, Huang W, de la Iglesia-Garcia D, Nunes QM, Xia Q, Hu W, Sutton R, Liu X, Raraty MG. Enhanced Recovery After Surgery Program in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy: A PRISMA-Compliant Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(18):e3497
  19. 19. Agarwal V, Thomas MJ, Joshi R, Chaudhari V, Bhandare M, Mitra A, deSouza A, Ambulkar R, Shrikhande SV. Improved Outcomes in 394 Pancreatic Cancer Resections: the Impact of Enhanced Recovery Pathway. J Gastrointest Surg. 2018;22(10):1732-1742
  20. 20. Yip VS, Dunne DF, Samuels S, Tan CY, Lacasia C, Tang J, Burston C, Malik HZ, Poston GJ, Fenwick SW. Adherence to early mobilisation: Key for successful enhanced recovery after liver resection. Eur J Surg Oncol. 2016;42(10):1561-1567
  21. 21. Gianotti L, Besselink MG, Sandini M, Hackert T, Conlon K, Gerritsen A, Griffin O, Fingerhut A, Probst P, Abu Hilal M, Marchegiani G, Nappo G, Zerbi A, Amodio A, Perinel J, Adham M, Raimondo M, Asbun HJ, Sato A, Takaori K, Shrikhande SV, Del Chiaro M, Bockhorn M, Izbicki JR, Dervenis C, Charnley RM, Martignoni ME, Friess H, de Pretis N, Radenkovic D, Montorsi M, Sarr MG, Vollmer CM, Frulloni L, Büchler MW, Bassi C. Nutritional support and therapy in pancreatic surgery: A position paper of the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2018;164(5):1035-1048
  22. 22. Gaignard E, Bergeat D, Courtin-Tanguy L, Rayar M, Merdrignac A, Robin F, Boudjema K, Beloeil H, Meunier B, Sulpice L. Is systematic nasogastric decompression after pancreaticoduodenectomy really necessary? Langenbecks Arch Surg. 2018;403(5):573-580
  23. 23. Zhang XY, Zhang XZ, Lu FY, Zhang Q, Chen W, Ma T, Bai XL, Liang TB. Factors associated with failure of enhanced recovery after surgery (ERAS) program in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2019;S1499-3872(19)30184-5
  24. 24. Takagi K, Yoshida R, Yagi T, Umeda Y, Nobuoka D, Kuise T, Hinotsu S, Matsusaki T, Morimatsu H, Eguchi J, Wada J, Senda M, Fujiwara T. Effect of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: A randomized controlled trial. Clin Nutr. 2019;38(1):174-181
  25. 25. Lei Q, Wang X, Tan S, Wan X, Zheng H, Li N. Application of enhanced recovery after surgery program in perioperative management of pancreaticoduodenectomy: a systematic review. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2015;18(2):143-149
  26. 26. Balzano G, Zerbi A, Braga M, Rocchetti S, Beneduce AA, Di Carlo V. Fast-track recovery programme after pancreatico- duodenectomy reduces delayed gastric emptying. Br J Surg. 2008;95(11):1387-1393
  27. 27. Hanna MM, Gadde R, Allen CJ, Meizoso JP, Sleeman D, Livingstone AS, Merchant N, Yakoub D. Delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. J Surg Res. 2016;202(2):380-388

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© Кошель А.П., Дроздов Е.С., Клоков С.С., Дибина Т.В., Кусакина О.Е., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах