Техника формирования гастродуоденоанастомоза при пенетрирующих стенозирующих язвах двенадцатиперстной кишки

Полный текст

Обоснование

Пилородуоденальный стеноз является одним из наиболее частых осложнений и показанием к хирургическому лечению язвенной болезни у 10-84% больных [1, 2, 3, 4].

Анализ литературы по хирургическому лечению осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (пенетрацией, стенозом, кровотечением) свидетельствует, что в настоящее время нет единого мнения по методу оперативного вмешательства. Одни хирурги отдают предпочтение резекции желудка, другие органосохраняющим операциям с ваготомией [1, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. 

Основным оперативным вмешательством при данной патологии является резекция желудка, направленная на радикальное излечение от язвенной болезни, что достигается удалением язвы как источника осложнения, снижением агрессивных факторов желудочного сока (соляная кислота, пепсин, гастрин, Helicobacter pylori) и восстановлением моторно-эвакуаторной функции (выбор оптимального варианта желудочно-кишечного анастомоза), причем ведущее место отводится дистальной резекции по Б-1 и Б-2 [7, 8, 10].  Несмотря на значительные успехи желудочной хирургии результаты этой операции не могут удовлетворить хирургов. Остается высокий процент послеоперационных осложнений (7,2-35%), летальности (2-5%), а в отдаленном периоде развиваются пострезекционные синдромы у 15-60% больных [3, 5, 8].

Сторонники резекции желудка по Б-1 считают ее оптимальным [5, 7]. Преимущества Б-1 перед Б-2 заключаются прежде всего в сохранении естественного пассажа пищи по кишечнику [11], что исключает атрофию печени и поджелудочной железы (ПЖ) [12, 13, 14]. Кроме того, при этом методе не бывает пептических язв ГДА и постгастрорезекционных синдромов, нередко приводящих к инвалидности и повторным оперативным вмешательствам [11].

При резекции желудка по Б-1 хирурги указывают на лучшие результаты в сравнении с Б-2. Ранние послеоперационные осложнения развиваются у 3,9% больных. Среди них, наиболее частые, нарушения моторно-эвакуаторной функции 2,6%-5,6%, кровотечения 1,3-4,2% [5, 7, 8].

Однако учитывая сложности при формировании ГДА у больных с «трудными» пилородуоденальными язвами осложненными стенозами, хирурги отдают предпочтение резекции желудка по Б-2 предлагая различные способы ушивания культи ДПК [6, 9, 15, 16, 17]. При этом осложнения в виде нарушения эвакуации отмечены в 6,3-11,2%, перитонит 2-2,7%, несостоятельность швов ДПК 1,9-9,3%, острый панкреатит 0,9-2%, а летальность составляет 3,6-16,7% [5, 6, 9, 15].

Ряд хирургов с целью уменьшения послеоперационных осложнений прибегают к органосохраняющим с ваготомией операциям, уменьшая послеоперационную летальность до 0,6-1,3% [4, 8]. Однако при этом отмечен рецидив язв до 3,6-15,6%, гастроплегия – 2,3%, другие постваготомические синдромы – 3,6-5,7%, требующие повторных оперативных вмешательств [1, 6, 8].

Учитывая выше изложенное вопрос о методике и технике резекции желудка нельзя считать закрытым, а поиск путей и методов для улучшения результатов операции совершенствуется.

 

 

Цель

Усовершенствовать технику формирования гастродуоденоанастомоза при пенетрирующих стенозирующих язвах двенадцатиперстной кишки.

 

Методы

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом хирургии ФДПО Смоленского государственного медицинского университета на базе хирургического отделения Смоленской областной клинической больницы. В основу работы положен ретроспективный анализ результатов резекции желудка по Б-1 ПС с однорядным серозно-мышечно-подслизистыми швами у больных с ПСЯДПК.

За период 1990-2019 гг. в клинике общей хирургии по нашей методике оперировано 136 больных с ПСЯДПК. Возраст больных варьировал от 23 до 74 лет. Мужчин было 124, женщин 11. Язвенный анамнез 3-30 лет.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Особое внимание уделяли водно-электролитному балансу, кислотно-щелочному равновесию, показателям азотистого обмена и содержанию белка в крови. Для подтверждения диагноза рубцово-язвенного стеноза и определения степени компенсации выполнялась ФГДС и рентгеноскопия желудка с пассажем сульфата бария.

Клиническое проявление язвенной болезни находилось в прямой зависимости от локализации язвы, характера анатомических изменений язвенного процесса, наличия осложнений и обострений заболевания.

Ведущим симптомом характерным для пенетрирующих язв ДПК был постоянный болевой синдром в эпигастральной области. Пенетрация язвы в ПЖ сопровождалась иррадиацией боли в спину. При пенетрации в гепатодуоденальную связку (ГДС) боль иррадиировала в правую лопатку и надплечье. Наиболее часто язва пенетрировала в ПЖ и ГДС, реже в желчный пузырь (ЖП) и печень. В 25 случаях встретили сочетанную пенетрацию в ГДС и ПЖ. В 1 случае в печень и ГДС. Локализация пенетрации язв в соседние органы и ткани представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Локализация пенетрирующих язв ДПК

Table 1. Localization of penetrating duodenal ulcers

Локализация пенетрации язв ДПК в соседние органы Localization of penetration of duodenal ulcers	Абс. число Abs. number	%
Пенетрация в ПЖ Penetration into pancreas	64	47,1
Пенетрация в ГДС Penetration into hepatoduodenal ligament	42	30,9
Пенетрация в ЖП Penetration into gallbladder	3	2,2
Пенетрация в печень Penetration into liver	1	0,7
Сочетанная пенетрация в ГДС и ПЖ Combined penetration into hepatoduodenal ligament and pancreas	25	18,4
Сочетанная пенетрация в ГДС и печень Combined penetration into hepatoduodenal ligament and liver	1	0,7
Всего All	136	100

 

Другими частыми симптомами характерными для стеноза выходного отдела желудка были: тяжесть в эпигастрии, отрыжка воздухом с запахом. При пальпации живота определялся шум «плеска».

На основании классификации Ю.М Панцирева (2009) выделяли 3 стадии стеноза: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная (табл. 2) [18].

 

Таблица 2. Стадии стеноза по классификации Панцирева Ю.М.

Table 2. Classification of stenosis by Pantsirev Yu.M.

Стадии стеноза Stages of stenosis	Абс. число Abs. number	%
Компенсированная Compensation	84	61,8
Субкомпенсированная Subcompensation	38	27,9
Декомпенсированная Decompensation	14	10,3
Всего All	136	100

 

Больных с компенсированной стадией стеноза было 84 (61,8%). При этом отмечались начальные клинические проявления стеноза. Рентгенологически желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации до 12 ч. При эндоскопии выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см.

У 38 (27,9%) больных выявлена субкомпенсированная стадия стеноза. На это указывали яркие клинические проявления стеноза, рвота приносящая облегчение, потеря массы тела, нарушения водно-солевого обмена. Рентгенологически желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12-24 ч. Эндоскопически желудок больших размеров. Пилородуоденальный канал сужен до 1,0-0,3 см за счет резкой рубцовой деформации.

Наиболее тяжелыми были 14 (10,3%) больных с декомпенсированным стенозом. Потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. При рентгеноскопии желудок резко растянут, натощак определяется большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Задержка эвакуации более чем на 24 ч. При эндоскопии желудок растянут. Атрофия слизистой оболочки. Рубцовые сужения пилородуоденального канала.

Предоперационная подготовка по возможности была короткой. Всем больным с первых дней пребывания в стационаре проводилась коррекция белкового, водного и электролитного балансов. По показаниям переливались белковые препараты крови, растворы глюкозы в комплексе с витаминами, солевые растворы. С целью уменьшения степени дилатации стенки желудка, восстановления мышечного тонуса и устранения токсического влияния продуктов гниения в предоперационном периоде ежедневно один-два раза в сутки промывали желудок.

Для уменьшения травматичности, повышения качества операции нами в 1990 г. разработана и внедрена в практику резекция желудка по Б-1 ПС с однорядными швами. Операция выполнялась следующим образом.

После мобилизации желудка по большой и малой кривизнам приступали к мобилизации ДПК по Кохеру. После этого ДПК становилась более подвижная, что исключало натяжение будущего ГДА. На границе верхней и средней трети желудок пересекался ПС. Пересечение стенки желудка ПС проходило бескровно и асептично благодаря высокой температуре плазменной струи и мощного ультрафиолетового излучения.

Проведенные гистологические исследования показали, что зона ожоговой каймы на стенках желудка не превышала 4 мм, а коагуляционного некроза – 2 мм. Высокая температура плазмы и мощное ультрафиолетовое излучение позволили производить пересечение стенок желудка и ДПК практически бескровно и асептично. При ушивании малой кривизны желудка и создании ГДА снижалась опасность инфицирования швов, отпадала необходимость постоянного осушивания краев анастомозируемых органов.

Культя желудка формировалась предложенными нами отдельными однорядными косыми серозно-мышечно-подслизистыми капроновыми швами (авторское свидетельство №1779340 13.09.91). Целью изобретения явилось упрощение техники наложения и повышения надежности однорядного шва за счет улучшения его герметичности, гемостатичности и уменьшения вероятности инфицирования шва. Согласно изобретению шов накладывался проколом серозной, мышечной и подслизистой под углом 45 градусов к краю раны в косопоперечном направлении с вколом в торец подслизистой противоположной стороны разреза и выколом со стороны серозной оболочки через те же слои и также под углом 45 градусов (рис. 1). Проведение нити под углом 45 градусов к краю сшиваемых органов позволило накладывать стежки с обычным интервалом между ними (7-8 мм) и на таком же расстоянии от края разреза. При этом просвета между стежками не оставалось вследствие того, что последующий шов перекрывал предыдущий (рис. 2). Таким образом, достигался полный герметизм и гемостаз в области анастомоза (создавался «эффект жалюзи»).

 

Рис. 1. Однорядный косой серозно-мышечно-подслизистый шов.

Fig. 1. Single-row oblique serous-muscular-submucosal suture.

 

Рис. 2. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов в поперечном срезе.

Fig. 2. Single-row serous-muscular-submucosal suture in a transverse section.

 

 

Ниже привратника пересекалась ДПК. Резецированный желудок удалялся.

При ревизии ДПК уточнялась локализация язвы и распространенность рубцового стеноза (рис. 3). Затем передняя стенка ДПК рассекалась вдоль в пределах стеноза на и клиновидно иссекалась (рис. 4). Этим приемом устранялся стеноз и обеспечивался хороший доступ к язве.

 

Рис. 3. Пенетрирующая стенозирующая язва двенадцатиперстной кишки в гепатодуоденальную связку. Сформированная культя желудка.

Fig. 3. Stenosing duodenal ulcer penetrating into hepatoduodenal ligament.

 

Рис. 4. Клиновидное иссечение передней стенки двенадцатиперстной кишки. Сформированная культя желудка.

Fig. 4. Wedge-shaped excision of the anterior wall of the duodenum. Formed gastric stump.

 

Однорядные швы были применены нами при формировании ГДА у всех больных с пенетрирующими язвами в головку ПЖ и ГДС. Рубцовые изменения задней стенки ДПК по нижнему краю язвы исключали любую возможность ее выделения, из-за опасности повреждения протоков ПЖ и ретродуоденальной части желчного протока. Как известно, при таких язвах в качестве альтернативы радикальным резекциям с удалением язвенного субстрата применяются так называемые «резекции на выключение». В этой трудной ситуации создание «надежной» культи ДПК не представлялось возможным. В таких случаях мы предложили накладывать ГДА без выделения задней стенки ДПК (рационализаторское предложение № 1112 от 18.03.91 г. БРИЗ Смоленского мединститута).

При пенетрирующей язве в ПЖ по нижнему краю язвы скальпелем надсекалась слизистая ДПК. Язва коагулировалась плазменным потоком, и без выделения задней стенки ДПК формировался ГДА. Вначале накладывались два, на наш взгляд «ключевых», провизорных серозно-мышечно-подслизистых капроновых шва. Первый через большую кривизну культи желудка отступя от края раны 10 мм и на таком же расстоянии от раны ДПК через ее нижнюю стенку. Нить бралась на держалку. Второй шов через обе стенки малой кривизны культи желудка также отступя от раны на 10 мм и на таком же расстоянии от раны через верхнюю стенку двенадцатиперстную кишки. Нить так же бралась на держалки. Задняя стенка анастомоза ушивалась непрерывным обвивным швом, рассасывающейся атравматичной кетгутовой нитью (metric 5,0) с целью профилактики лигатурных язв. Для надежности в шов захватывался брюшинный покров ПЖ. Этот прием позволил нам избежать повреждений поджелудочной железы, БДС, элементов ГДС и задней стенки ДПК. Таким образом, дно язвы надежно прикрывалась серозной оболочкой задней стенки культи желудка и брюшинным покровом ПЖ, т.е. выполнялась «экстрадуоденизация» язвы. При однорядном шве такого исполнения не нарушалось кровообращение в задней губе анастомоза и создавались хорошие условия для регенерации и заживления в нем.

В случаях пенетрации язвы в ГДС, также не выделяя задней стенки ДПК, надсекали слизистую кишки по нижнему краю язвы. С целью гемостаза под дном язвы проводилась нить и завязывалась. Данная лигатура в дальнейшем использовалась как держалка. Дно язвы коагулировалось плазменным потоком. Техника наложения провизорного шва на большую кривизну желудка и нижнюю стенку ДПК не отличалась от предыдущей. Провизорный шов малой кривизны культи желудка накладывался через обе стенки желудка отступя от раны на 10мм., затем нить проводили через раневой канал рассеченной слизистой двенадцатиперстной кишки по нижнему краю язвы, отступя от раны кишки не менее 5мм. Ушивание задней стенки анастомоза не отличалась от предыдущей.

Провизорные швы завязывались. Адаптация желудка и ДПК во всех случаях была хорошей. Передняя стенка анастомоза ушивалась отдельными однорядными косыми серозно-мышечно-подслизистыми швами. С целью предупреждения механической нагрузки на однорядные швы ГДА мы накладываем проксимальнее анастомоза на 20-25 мм по малой и большой кривизне культи желудка по два серозно-мышечных шва с интервалом 7мм. Этими швами культя желудка подшивалась к брюшинному покрову ПЖ. На этом заканчивалась резекция желудка по Б-1 в нашей модификации.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяем назогастральному зонду. Так как процесс всасывания и эвакуации из желудка нарушены, а секрет продолжает вырабатываться, повышается внутрижелудочное давление. Это опасно прорезыванием швов. Для зондирования используем стандартный зонды диаметром 16 СH. Зонд устанавливаем во время операции в кардиальный отдел желудка. Промывание желудка осуществляли сразу после операции на операционном столе, при этом отмывали сгустки крови и проверяли функционирование зонда. В последующем зонд промывали ежедневно 2 раза в сутки холодной водой по 50 мл до чистых вод на протяжении 4 суток. На 5 сутки зонд удаляли и разрешали пить.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы «Excel 2016». Использовались методы описательной статистики.

 

Результаты

За период 1990-2019 гг. по предложенной методике оперировано 136 больных с ПСЯДПК. Послеоперационный период у больных перенесших плазменную резекцию желудка с формированием ГДА, по нашей методике протекает в большинстве случаев обычно. Больные достаточно активны уже на второй день. С 5 суток больным разрешали пить воду. С 6 суток «0 стол». С 7 суток «1 стол». Как правило, больные выписывались из стационара на 9 сутки.

Новые технические приемы в сочетании с использованием ПС и применением однорядного шва позволили упростить технику операции и избежать интраоперационных осложнений у всех 136 оперированных больных. Ранние послеоперационные осложнения составили 8,8%, представлены в табл. 3. Среди осложнений не было ни одной несостоятельности ГДА.

 

Таблица 3. Характеристика ранних послеоперационных осложнений после резекции желудка плазменным скальпелем с однорядными швами

Table 3. Characteristics of early postoperative complications after gastrectomy with a plasma scalpel using single-row sutures

Осложнение Complication	Абс. число Abs. number	%
Нарушение моторно-эвакуаторной функции   Motor-evacuation dysfunction	6	4,4
Пневмония Pneumonia	3	2,2
Нагноение раны Infection of surgical wound	2	1,5
Внутренне кровотечение Internal bleeding	1	0,7
Всего All	12	8,8

 

Ранний послеоперационный период у 2 больных осложнился анастомозитом. Осложнение проявлялось болями в эпигастральной области и большим количеством отделяемого по назогастральному зонду из желудка до 600 мл за сутки. Анастомозит диагностирован на 8 сутки после операции при R-скопии желудка (отсутствии эвакуации бариевой взвеси из желудка) и ФГДС (отек анастомоза). Назогастральный зонд удален. Больному назначена антибиотикотерапия, гидрокортизон в виде раствора (разведение 100 мг гидрокортизона на 150 мл 0,25% раствора новокаина) per os, и инфузионная терапия включала 10% раствор хлористого натрия 100 мл/с ежедневно. Через 4 дня явления анастомозита купированы.

У 4 больных на девятые сутки диагностирована атония культи желудка. Осложнение проявлялось тяжестью в эпигастральной области, икотой, тошнотой. При рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью отсутствовала эвакуация бариевой взвеси из желудка, а при ФГДС анастомоз свободно проходим для эндоскопа и отсутствовала перистальтика культи желудка. Лечение направлено на стимуляцию перистальтики назначением метоклопрамида по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки, NaCl 10% по 50 мл в/в 3 раза в сутки. Через пять дней атония культи желудка купирована.

У одного больного в послеоперационном периоде возникло внутрибрюшное кровотечение из рассеченных спаек брюшной полости. Ранее больной перенес операцию по поводу травмы живота. Не смотря на повторное оперативное вмешательство больной умер. Таким образом послеоперационная летальность составила 0,7%.

При освоении методики резекции желудка ПС с однорядными швами 30 больным выполнено ФГДС на 8 сутки после операции. При эндоскопическом исследовании по линии ушивания малой кривизны желудка слизистая визуально не отличалась от всей слизистой и практически с трудом визуализировалась среди складок желудка. Некротических изменений, фибрина и гиперемии не отмечено ни в одном случае. ГДА имел правильную форму, дефектов слизистой, гиперемии и отека в нем также не обнаружено. О функциональной способности анастомоза свидетельствовало отсутствие тканевого вала, видимая перистальтика желудка, сокращение анастомоза и отсутствие рефлюкса желчи. Ни в одном случае в просвете желудка и анастомоза не обнаружили шовного материала. Полученные данные свидетельствуют о том, что после плазменной резекции желудка с однорядными серозно-мышечно-подслизистыми швами края слизистой по ходу раны желудка и ГДА визуально регенерируют первичным натяжением.

Одним из первых моментов в технике резекции желудка, подвергшихся усовершенствованию, следует считать внедрение при его пересечении физического метода плазменного потока. Основной целью его применения явилось снижение кровопотери, повышение асептичности этого метода за счет высокой температуры плазменной струи и мощного ультрафиолетового излучения.

 

Обсуждение

Анализ литературных данных показал, что, не смотря на длительную историю желудочной хирургии до сих пор эта проблема остается одной из самых актуальных. Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии антисекреторными препаратами в сочетании с различными способами эрадикации Нelicobacter pylori, возросло число больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки, особенно в пожилом и старческом возрасте, которым показано оперативное лечение [19]. Кроме того отмечается рост количества сочетанных осложнений до 30-50%. Результаты хирургического лечения этой группы больных значительно хуже, чем при неосложненной язве. Это связано с технической трудностью самой операции, распространенности патологического процесса, а также анатомической особенностью расположения ДПК, ПЖ и ГДС с ее элементами. Наибольшие технические трудности возникают при сочетании пенетрирующей язвы ДПК в ГДС и стеноза.

Несомненно, основными оперативными вмешательствами при осложненной язвенной болезни являются резекционные методы. При «сложных» язвах хирурги либо уменьшают объем хирургического вмешательства, либо отдают предпочтение резекции желудка по Б-2 предлагая различные способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки [1, 4, 5, 6, 8, 9, 14, 15]. Однако при ПСЯДПК в ГДС, как правило, невозможно выделить заднюю стенку ДПК без повреждения желчного протока. При этом увеличивается риск несостоятельности культи ДПК.

По нашему мнению, окончательную точку в дискуссии преимущества Б-1 над Б-2 высказал С.С. Юдин. Преимущества Б-1 заключаются прежде всего в сохранении естественного пассажа пищи по кишечнику [11], что исключает атрофию печени и поджелудочной железы [12, 13, 14]. Кроме физиологичности операции при резекции желудка по Б-1 отпадает необходимость в сложном, нередко приводящим к несостоятельности швов этапе операции по ушиванию культи ДПК.

Кроме того, при этом методе не бывает пептическиих язв ГДА и постгастрорезекционных синдромов, нередко приводящих к инвалидности и повторным оперативным вмешательствам [11].

Резекция желудка у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни ДПК пенетрацией и стенозом является для хирурга наиболее сложной операцией в плане технического исполнения и сопровождается высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Предложенные нами технические приемы «продольного рассечения передней стенки двенадцатиперстной кишки» и «экстрадуоденизации язвы» в сочетании с использованием ПС и применением однорядного шва при формировании культи желудка (авторское свидетельство №1779340 13.09.91) и ГДА (рационализаторское предложение № 1112 от 18.03.91 БРИЗ Смоленского мединститута) позволили избежать необходимости решения задачи формирования культи ДПК, упростить технику операции и избежать интраоперационных осложнений у всех 136 оперированных больных с ПСЯДПК.

 

Заключение

При резекции желудка по Б-1 ПС с формированием культи желудка и ГДА однорядным швом по нашей методике отсутствует несостоятельность швов ГДА, снижается число анастомозитов и пострезекционных панкреатитов и уменьшается риск повреждения желчных протоков. Продольное рассечение передней стенки двенадцатиперстной кишки и экстрадуоденизация язвы уменьшают травматичность и упрощают технику операции, повышают надежность ГДА.

Об авторах

Дмитрий Валерьевич Афанасьев

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: dmitry6577@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9623-3815

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом хирургии ФДПО

Россия, 214019, Россия, Смоленск, улица Крупской, 28

Валерий Николаевич Афанасьев

ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница

Email: dmitry6577@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9623-3815

Кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения

Россия, 214018, Россия, Смоленск, проспект Гагарина, 27

Владимир Григорьевич Плешков

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: doc82@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9799-0762
SPIN-код: 3295-6574

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом хирургии ФДПО

Россия, 214019, Россия, Смоленск, улица Крупской, 28

Николай Васильевич Даниленков

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: doc82@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2852-5330
SPIN-код: 7501-0731

Кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры общей хирургии с курсом хирургии ФДПО

Россия, 214019, Россия, Смоленск, улица Крупской, 28

Антон Викторович Родин

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: rodin.anton.v@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9046-7429
SPIN-код: 3946-3240

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом хирургии ФДПО

Россия, 214019, Россия, Смоленск, улица Крупской, 28

Валерий Степанович Забросаев

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: doc82@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0453-5868
SPIN-код: 8587-9364

Кандидат медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии с курсом хирургии ФДПО

Россия, 214019, Россия, Смоленск, улица Крупской, 28

Андрей Павлович Москалев

ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница

Email: doc82@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1935-8363

Кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением

Россия, 214018, Россия, Смоленск, проспект Гагарина, 27

Список литературы

Дополнительные файлы