Ближайшие и отдаленные результаты спленосохранных операций при хирургическом лечении рака желудка

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В настоящее время стандартом хирургического лечения рака желудка резектабельных стадий (I-III) является гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 [1-3]. Дискутабельным остается вопрос целесообразности выполнения спленэктомии в качестве компонента лимфодиссекции. В последние годы опубликован ряд работ, доказывающих преимущество спленосохранной операции [4-6]. Установлено, что отказ от профилактической спленэктомии способствует снижению частоты ранних послеоперационных осложнений, но не ухудшает при этом показатели общей и безрецидивной выживаемости пациентов. Однако не все авторы согласны с таким подходом [7-10]. В частности, в японском национальном руководстве по лечению рака желудка рекомендуется рутинное выполнение спленэктомии при местнораспространенных опухолях тела и кардиального отдела желудка [3], особенно при невозможности исключить метастазирование в 10 и 11 группы региональных лимфоузлов. Аналогичного мнения придерживаются и некоторые отечественные авторы, что отражено в Клинических рекомендациях МЗ России. [11]. В качестве альтернативы И.С.Стилиди и соавторы [12] предлагают методику спленосохранной гастрэктомии с тщательной диссекцией в воротах селезенки и по ходу селезеночной артерии, но даже у авторов метода частота послеоперационных осложнений достигала 20%. Таким образом, показания и противопоказания к сопутствующей спленэктомии требуют уточнения. Недостаточно изучен вопрос качества жизни после спленосохранных операций, в частности крайне мало исследований, посвященных анализу такого грозного осложнения, как рефлюкс-эзофагит. Для анализа качества жизни обычно используется стандартный общемедицинский опросник SF-36, в то время как многие авторы считают, что для более полной оценки результатов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости необходимо дополнительное использование специализированных опросников, к которым, в частности, относится опросник оценки тяжести гастроэнтерологических симптомов Gastrointestinal Simptom Rating Scale (GSRS) [13, 14]. Все вышеперечисленное определяет актуальность нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов спленосохранных и спленоуносящих операций по поводу рака желудка, в том числе оценку качества жизни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 363 пациента, прооперированных в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере и Дорожной клинической больнице ЮВЖД с 2015г. по 2017г.

Критериями включения были следующие:

1. Наличие рака желудка II-III стадий по Международной классификации TNM 7 пересмотра
2. Объем операции: гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 со спленэктомией или без спленэктомии
3. Локализация опухоли: преимущественно в теле желудка
4. Макроскопический тип опухоли 1-4 по Borrman, гистологический тип – аденокарцинома

В исследование не были включены пациенты с преимущественной локализацией опухоли в антральном отделе и с кардиоэзофагеальным раком, так как у них отличались хирургический доступ и объем вмешательства; пациенты  с предшествующей неоадъювантной химиотерапией, с другими гистологическими типами рака, ранним раком (1 стадии), лимфомами, наличием отделенных метастазов (М1), с комбинированными и сочетанными операциями (кроме спленэктомии), а также с тяжелыми декомпенсированными сопутствующими заболеваниями.

Для проведения сравнительного ретроспективного анализа всех пациентов мы условно разделили на 2 группы. У всех пациентов первой (исследуемой) группы (144 человека) выполняли спленосохранную операцию в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией D2, включая диссекцию лимфоузлов 10 и 11 групп. У пациентов второй (контрольной) группы (219 человек) объем операции в целом был аналогичным, но включал этап спленэктомии. Спленэктомия «по принципиальным соображениям» была произведена у 208 пациентов, «вынужденную» спленэктомию по причине интраоперационного повреждения селезанки или ее сосудов во время мобилизации желудка или лимфодиссекции пришлось выполнить у 11 больных. Достоверных различий по демографическим и клиническим параметрам среди пациентов обеих групп не было (таблица 1).

 

Таблица 1. Демографическая характеристика групп исследования

 

Показатель	Контрольная группа Гастрэктомия со спленэктомией	Основная группа Спленосохранная гастрэктомия	Р
Количество пациентов, n	219	144
Мужчин, n	139 (63,4%)	82   57%)	>0,05
Женщин, n	80 (36,6%)	62 (43%)
Возраст на момент операции, лет,	63,1±0,53	65,66±2,1	>0,05

 

Тable 1. Demographic characteristics of groups of patients

Characteristic	Control group gastrectomy with splenectomy	Studied group spleen-preserved gastrectomy	Р
Number of patients, n	219	144
Male, n	139 (63,4%)	83   57%)	>0,05
Female, n	80 (36,6%)	62 (43%)
Age at the time of the operation, years	63,1±0,53	65,66±2,1	>0,05

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Интраоперационные исследования: продолжительность операции, кровопотеря.

Частота и состав осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, в том числе с использованием классификации Clavien-Dindo

Отдаленные результаты: однолетняя и трехлетняя (кроме пациентов, оперированных в 2017 г.) общая выживаемость, медиана выживаемости

Качество жизни.

Качество жизни исследовано у 80 пациентов (по 40 пациентов из каждой группы). Пациенты заполняли опросники в течении второго года после оперативного лечения при очередном контрольном обследовании. Нами использовался специальный опросник GSRS. GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) используется для оценки у пациентов с заболеваниями ЖКТ [13]. Опросник состоит из 15 пунктов, которые объединены в 6 шкал: диарейный синдром (DS), диспепсический синдром (IS), констипационный синдром (CS), гастроэзофагеальный рефлюкс (или рефлюкс-синдром) (RS), абдоминальная боль (AP), шкала суммарного измерения. Оценка показателей проводится по 7-балльной шкале, при этом более высокие значения соответствуют большей выраженности симптомов и более низкому КЖ. Нормальными считаются значения 1-2 балла. Валидизация данного опросника для послеоперационного периода произведена нами в предыдущих работах [14].

Исследование рефлюкс-эзофагита: эндоскопическое исследование с классификацией рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller [15] в модификации Carisson (1996).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку данных производили с помощью программных пакетов SPSS 16.0 и STATISTICA 6.0. При сравнении двух независимых групп по одному признаку для количественных признаков независимо от вида распределения использовали критерий Манна-Уитни. При анализе взаимосвязи двух качественных или частотных признаков использовали метод четырехпольных таблиц с определением критерия соответствия χ-квадрат Пирсона и отношения рисков. Различия считали статистически значимыми при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

 

Исследуемые интраоперационные показатели (таблица 2) в сравниваемых группах статистически достоверно не отличались. Средняя продолжительность спленосохранных операций была численно несколько выше за счет этапа лимфодиссекции в воротах селезенки, в то время, как интраоперационная кровопотеря в исследуемой группе была несколько ниже, но сюда не вошли пациенты с «вынужденной» спленэктомией по причине травмы селезенки и селезеночных сосудов.  

 

Таблица 2. Интраоперационные показатели в сравниваемых группах.

 

Показатель, М±SЕ	Основная группа Спленосохранная гастрэктомия n=144	Контрольная группа Гастрэктомия со спленэктомией n=219	Р
Длительность операции, мин.	161,9±24,9	151,8±24,8	>0,05
Объем кровопотери, мл	246,1±16,7	257,5±20,7	>0,05

 

Table 2. Intraoperative results in the compared groups

Parameters, М±SЕ	Studied group spleen-preserved gastrectomy n=144	Control group gastrectomy with splenectomy n=219	Р
Duration of operation, min	161,9±24,9	151,8±24,8	>0,05
Volume of blood loss, ml	246,1±16,7	257,5±20,7	>0,05

 

Частота ранних послеоперационных хирургических осложнений была меньше в группе спленосохранных операций (таблица 3), причем статистически значимые различия касались тяжелых осложнений класса 4 и 5 по классификации Clavien-Dindo, характеристика которых представлена в таблице 4.

 

Таблица 3. Частота развития хирургических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (по классификации Clavien-Dindo).

Осложнения	Основная группа Спленосохранная гастрэктомия n=144	Контрольная группа Гастрэктомия со спленэктомией n=219	Критерий сопряженности хи-квадрат	Отношение шансов,  OR (Odds Ratio)	Р
Класс 1-2	4 (2,7%)	7 (3,2%)	0,05	0,87	>>0,05
Класс 3-5	1 (0,8%)	7 (3,2%)	2,64	0,21	<0,05*
Всего, n	5 (3,5%)	14 (6,4%)	1,49	0,52	>>0,05

Примечания: *достоверность при Р<0,05

 

 

 

 

 

Table 3. Clavien-Dindo classification of surgical complications

Complications	Studied group spleen-preserved gastrectomy n=144	Control group gastrectomy with splenectomy n=219	{\displaystyle \chi ^{2}} {\displaystyle \chi ^{2}} χ 2	Odds Ratio,  OR	Р
Class 1-2	4 (2,7%)	7 (3,2%)	0,05	0,87	>>0,05
Class 3-5	1 (0,8%)	7 (3,2%)	2,64	0,21	<0,05*
Total, n	5 (3,5%)	14 (6,4%)	1,49	0,52	>>0,05

Note: *accuracy in P<0,05

 

Таблица 4. Характеристика тяжелых хирургических осложнений в сравниваемых группах

Осложнения	Спленосохранная гастрэктомия n=144	Гастрэктомия со спленэктомией n=219
Панкреонекроз, n	1	2
Поддиафрагмальный абсцесс, n		3
Кровотечение, требующее релапаротомии		1
Панкреатический свищ		1
Всего	1	7

 

Table 4. Characteristic of severe surgical complications in the compared groups

Осложнения	Studied group spleen-preserved gastrectomy n=144	Control group gastrectomy with splenectomy n=219
Pancreatic necrosis, n	1	2
Subphrenic abscess, n		3
Bleeding requiring relaparotomy		1
Pancreatic fistula		1
Total	1	7

 

Показатели общей выживаемости были сходны в обеих группах (таблица 5).

 

Таблица 5. Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах.

 

	Контрольная группа Гастрэктомия со спленэктомией	Основная группа Спленосохранная гастрэктомия	Р
Одногодичная выживаемость, n (%)	160 (73,1%)	116 (80,6%)	>0,05
Трехлетняя выживаемость, n (%)	80 (36,6%)	41 (35,3%)	>0,05
Медиана выживаемости, мес.	27,3	29,1

 

Table 5. Long-term results in the compared groups

	Control group gastrectomy with splenectomy n=219	Studied group spleen-preserved gastrectomy n=144	Р
One-year survival, n (%)	160 (73,1%)	116 (80,6%)	>0,05
Three-year survival, n (%)	80 (36,6%)	41 (35,3%)	>0,05
Median survival, months	27,3	29,1

 

При анализе качества жизни с помощью опросника GSRS (таблица 6) установлено, что в группе пациентов, перенесших спленэктомию, показатели опросника были в целом сравнимы с таковыми после спленосохранных операций, за исключением шкалы симптомов рефлюкс-эзофагита, которая демонстрировала статистически и клинически значимое преимущество спленосохранного подхода.

 

Таблица 6. Сравнительный анализ показателей опросника GSRS у пациентов сравниваемых групп.

 

Шкалы (М±SE)	Основная группа Спленосохранная гастрэктомия N=40	Контрольная группа Гастрэктомия со спленэктомией N=40	Р
Абдоминальная боль (AP)	4,2±0,3	4,6±0,3	>0,05
Рефлюкс-синдром (RS)	3,5±0,3	5,2±0,4	<0,05*
Диарейный синдром (DS)	5,5±0,6	5,2±0,5	>0,05
Диспептический синдром (IS)	8,1±0,8	8,9±0,7	>0,05
Синдром запоров (CS)	5,9±0,6	6,2±0,8	>0,05
Шкала суммарного измерения (T)	31,1±1,9	29,0±1,6	>0,05

Примечания: *достоверность при Р<0,05

 

Table 6. GSRS Questionnaire Results in the compared groups

Scales (М±SE)	Studied group spleen-preserved gastrectomy n=40	Control group gastrectomy with splenectomy n=40	Р
Abdominal pain (AP)	4,2±0,3	4,6±0,3	>0,05
Reflux syndrome (RS)	3,5±0,3	5,2±0,4	<0,05*
Diarrhea syndrome (DS)	5,5±0,6	5,2±0,5	>0,05
Dyspeptic syndrome (IS)	8,1±0,8	8,9±0,7	>0,05
Constipation syndrome (CS)	5,9±0,6	6,2±0,8	>0,05
Total Measurement Scale (T)	31,1±1,9	29,0±1,6	>0,05

Note: *accuracy in P<0,05

 

При анализе частоты и степени рефлюкс-эзофагита, наблюдаемого при эзофагоскопии, эти данные подтвердились (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота и степень выраженности рефлюкс-эзофагита в сравниваемых группах

 

 

 

Fig. 1. The frequency and severity of reflux esophagitis in the compared groups

 

Мы связываем большую частоту и выраженность рефлюкс-эзофагита после операций, сопровождавшихся спленэктомией с возможной травматизацией путей иннервации и самих ножек диафрагмы, которые в отсутствие нижнего пищеводного сфинктера и угла Гиса частично берут на себя антирефлюксную функцию, хотя оценка этой гипотезы требует отдельного исследования.

 

ВЫВОДЫ

1. Средняя продолжительность спленосохранных гастрэктомий с лимфодиссекцией D2 у пациентов с раком тела желудка II-III стадий и интраоперационная кровопотеря статистически значимо не отличаются от таковых при выполнении спленэктомии.
2. Частота развития ранних послеоперационных хирургических осложнений была меньше в группе спленосохранных операций, при этом статистически и клинически значимые различия касались тяжелых осложнений 3 - 5 классов по классификации Clavien-Dindo.
3. Показатели общей 1- и 3-летней выживаемости были сходны в обеих группах.
4. В группе пациентов, перенесших спленэктомию, показатели опросника GSRS были в целом сравнимы с таковыми после спленосохранных операций, за исключением шкалы симптомов рефлюкс-эзофагита, которая демонстрировала клинически значимое и статистически достоверное преимущество спленосохранного подхода, что может служить дополнительным аргументом в пользу выбора последнего. При эзофагоскопии эти данные подтвердились, но механизм выявленного эффекта требует дальнейшего изучения.

Об авторах

Марина Игоревна Рогозянская

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Воронежский областной клинический онкологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: marinamurawjewa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6105-1843
SPIN-код: 8587-4900

аспирант кафедры онкологии Воронежского государственного медицинского университета им.Н.Н.Бурденко

Россия, г. Воронеж, ул. Вайцеховского,4

Александр Николаевич Редькин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: pechsvet@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7901-0751
Scopus Author ID: 57200274002

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии

Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Иван Петрович Мошуров

Воронежский государственный медицинский университет им Н.Н. Бурденко;
Воронежский областной клинический онкологический диспансер 
 

Email: mail@vocod.zdrav36.ru
ORCID iD: 0000-0003-1333-5638
SPIN-код: 6907-2629

д.м.н., заведующий кафедрой онкологии и специализированных хирургических дисциплин ИДПО Воронежского государственного медицинского университета им.Н.Н.Бурденко;

главный врач Воронежского областного клинического онкологического диспансера

Россия, 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая д.10 394036, Россия , Воронеж, ул. Вайцеховского д.4

Список литературы

Дополнительные файлы