Трансплевральная контралатеральная окклюзия культи левого главного бронха у больного с бронхоплевральным свищом и хронической эмпиемой плевры

Полный текст

Клиническое наблюдение

В октябре 2018 года в отделение торакальной хирургии госпитализирован пациент 19 лет с жалобами на выраженную слабость, одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке и повышение температуры тела до 37,5 гр.

Из анамнеза: в возрасте четырех лет пациенту установлен диагноз гипоплазия левого легкого, по поводу чего выполнена нижняя лобэктомия с резекцией язычковых сегментов верхней доли левого легкого. В отдаленном послеоперационном периоде неоднократно госпитализировался с диагнозом пневмония остаточных сегментов слева. Ежегодно проходил стационарное лечение по поводу затяжного течения гнойного трехеобронхита. При дообследовании установлен диагноз бронхоэктатическая трансформация оставшегося легкого. В 2012 году выполнена завершающая пневмонэктомия слева в объеме резекции сегментов S1-2,3.

В 2018 году отметил появление общей слабости, недомогания, повышение температуры тела в вечерние часы, одышку. При обследовании, по данным компьютерной томографии органов грудной клетки (рис.1): Состояние после левосторонней пневмонэктомии. Остаточная плевральная полость поперечным размером 61х16 мм и протяженностью 80 мм, с небольшим количеством газа, объёмом до 25 мл с незначительным количество жидкости. Длинна культи левого главного бронха около 2,5 см, БПФ диаметром до 6 мм с остаточной плевральной полостью слева. Правое легкое расправлено, очаговых и инфильтративных изменений нет, отмечается его компенсаторная гипертрофия с миграцией в левую половину грудной клетки. Свободной жидкости и газа в правой плевральной полости не выявлено.

С диагнозом бронхоплевральный свищ слева, хроническая эмпиема остаточной плевральной полости слева направлен на консультацию в НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского.

При дообследовании: по данным бронхоскопии в культе левого нижнедолевого бронха визуализируются два свищевых отверстия округлой формы, диаметрами 2 и 3 мм, с умеренным поступлением мутноватого содержимого и воздуха. При бактериологическом исследовании смыва из культи бронха обнаружены Staphylococcus aureus и Enterococcus faecium, чувствительные к антибиотикам пенициллинового ряда и макролидам.

По данным клинико-инструментальных методов исследования у пациента подвтержден диагноз бронхоплевральный свищ с хронической эмпиемой остаточной плевральной полости слева.

28.10.2018 пациенту выполнено оперативное вмешательство: трансплевральная контралатеральная окклюзия культи левого главного бронха.

После выполнения хирургического вмешательства в течении суток находился в палате реанимации и интенсивной терапии. Переведен в отделение торакальной хирургии и активизирован на 2 сутки. В раннем послеоперационном периоде проведен курс антибиотикотерапии по посевам: амписид, кларитромицин, зивокс совместно с противогрибковой терапией. При выполнении контрольной R-графия органов грудной клетки данных за пневмоторакс и гидроторакс не получено, правое легкое расправлено. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Пациент выписан из отделения на 14 сутки в удовлетворительном состоянии. По результатам контрольного обследования спустя 6 месяцев после операции, остаточная плевральная полость слева с минимальным количеством жидкости. Данных за сообщение остаточной плевральной полости с бронхом и рецидив БПС не получено (рис. 2). При контрольной бронхоскопии через 2 месяца визуализирован состоятельный шов культи левого ГБ (Рис. 3).

Обсуждение

Бронхоплевральный свищ – одно из наиболее грозных осложнений в торакальной хирургии, с частотой развития от 0,5% после сегментэктомии, до 15% после пневмонэктомии [1, 2, 3]. В большинстве случаев консервативная терапия не приносит желаемых результатов [4]. Ввиду анатомических особенностей правый главный бронх более подвержен развитию БПС после анатомических резекций [5], этому способствуют 3 основные причины:

1. Правый главный бронх кровоснабжается только одной правой бронхиальной артерией, тогда как слева наиболее часто кровоснабжение происходит из двух артерий;
2. Правый главный бронх более подвержен риску частичного нарушения кровоснабжения во время медиастинальной лимфодиссекции;
3. Левый главный бронх после пневмонэктомии «уходит» под дугу аорты и тем самым оказывается защищен окружающими тканями средостения, в отличие от правого главного бронха.

Диагноз основан на комбинации данных клинических, рентгенографических и бронхоскопических исследований. Основные симптомы включают лихорадку, озноб, кашель с выделением гнойной мокроты, одышку и возникший плевральный выпот на рентгенограмме грудной клетки.

В представленном клиническом наблюдении отсутствовала традиционная клиническая симптоматика при развитии БПС. Течение заболевания носило хронический вялотекущий характер. В ходе дообследования диагностированы 2 свищевых хода в области культи левого главного бронха. Несмотря на меньший риск несостоятельности культи левого ГБ, молодой возраст и отсутствие хронических заболеваний, наличие патологической длины остаточной культи создало благоприятные условия для развития подобного осложнения.

При планировании операции в объеме окклюзии культи ГБ основополагающим фактором выступает выбор наиболее оптимального доступа: ипсилатеральная реторакотомия, трансперикардиальная через переднюю торакотомию [6], транстернальная трансперикардиальная через срединную стернотомию [7, 8], трансцервикальная с применением медиастиноскопа [9], контралатеральная торакотомия [10]. Все эти методики имеют как преимущества, так и недостатки.

В представленном наблюдении, ввиду компенсаторной гипертрофии единственного легкого, его миграции в противоположную половину грудной клетки спереди и смещения всех анатомических структур средостения, традиционный в нашем отделении трансстернальный доступ к культе главного бронха крайне затруднен. Исходя из выбора наиболее функционального и менее травматичного подхода, предпочтение отдано трансплевральному контралатеральному доступу.

Выполнение оперативного вмешательства сопровождалось определенными трудностями, вследствие многократных предшествующих операций на корне правого легкого, массивного спаечного процесса, а также визуализации через плевральную полость с единственным дышащим легким.

В классическом описании подобного вмешательства по М. И. Перельману, положение пациента на животе, доступ – задняя торакотомия справа по пятому межреберью с резекцией V-VI ребер. Дугу v.azigos перевязывают и рассекают между двумя лигатурами. Блуждающий нерв берут на держалку и отводят латерально [11]. В настоящем клиническом наблюдении операция выполнена с некоторыми особенностями.

Ход операции: Во время оперативного вмешательства положение пациента было на левом боку с отведенной верхней левой конечностью, доступ — боковая торакотомия. Наркоз — общая анестезия через ИВЛ. Под эндоскопическим контролем интубационная трубка установлена в устье правого главного бронха. Пациенту выполнена боковая торакотомия в пятом межреберье протяженностью до 13 см с отведением лопатки в краниальном направлении. После рассечения нижней легочной связки по задней поверхности вскрыта медиастинальная плевра. Выделены и взяты на лигатуры v.Azygos и n.Vagus, отведены в сторону. Выполнена мобилизация субкаринального пространства по направлению вдоль правого главного бронха к бифуркации трахеи. Выделен левый главный бронх на протяжении 4 см. Выполняя тракцию бронха, тотчас у места его отхождения от карины наложен сшивающий аппарат. Интубационная трубка подтянута в трахею. Бронх прошит и пересечен. Выполнена эндобронхоскопия - просвет правого главного бронха не деформирован, шов состоятелен. Произведена экстирпация культи левого главного бронха. Правая плевральная полость дренирована. Послойное ушивание торакотомной раны. После выполнения окклюзии, пациента перевернули на правый бок, левую руку отвели в сторону. Выполнена боковая торакотомия слева с иссечением старого послеоперационного рубца, с поднадкостничной резекцией IV и V ребер. Вскрыта остаточная плевральная полость. Значимого количества гноя и фибрина не обнаружено. Остаточная полость обработана раствором пронтосана. Послойные швы на рану. В течении 2 лет после операции рецидива БПС не отмечено.

Заключение:

В настоящее время предложено большое количество алгоритмов лечения БПС: в зависимости от сроков возникновения, размера дефекта, соматического состояния пациента и оснащенности лечебного учреждения. При наличии показаний к оперативному лечению, несмотря на множество подходов в оперативной технике, планирование и выбор окончательного метода окклюзии индивидуален и в большинстве случаев основан на предпочтениях оперирующего хирурга и особенностях конкретного клинического наблюдения.

Об авторах

Алексей Николаевич Леднев

ФГБУ «НМИЦХ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: lednev@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-3039-1183

младший научный сотрудник

Россия, Москва, Российская Федерация

Алексей Александрович Печетов

ФГБУ «НМИЦХ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: pechetov@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-1823-4396

к.м.н, руководитель отделения торакальной хирургии

Россия, Москва, Российская Федерация

Сергей Сергеевич Карчаков

ФГБУ «НМИЦХ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: karchakov1@gmail.com

ординатор

Россия, Москва, Российская Федерация

Максим Александрович Маков

ФГБУ «НМИЦХ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: drawcad1983@gmail.com

врач отделения торакальной хирургии

Россия, Москва, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы