Первично-множественный распространенный метахронный рак органов брюшной полости с мультифокальным обструктивным синдромом: клинический случай успешного комплексного лечения

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одной из серьезных проблем в онкологической практике у пациентов с опухолями различных локализаций является нарушение проходимости проводящих путей (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, желчных протоков). Одним из тяжелых осложнений течения опухолевых заболеваний являются стенозы.

Кишечная непроходимость при раке левой половины толстой кишки возникает примерно в 40% случаев [1]. В России частота острой кишечной непроходимости составляет около 5 заболевших на 100 тысяч человек [2], что в целом соответствует данным зарубежных коллег.

Обструкция дистального отдела общего желчного протока с развитием биллиарной гипертензии является тяжелым осложнением заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны [3-5]. Наиболее частыми причинами билиарной гипертензии помимо желчнокаменной болезни, интра- и экстрапротокового сужения просвета, являются органические изменения в виде стеноза терминального отдела общего желчного протока, возникающие вследствие воспаления, фиброза [6].

К парабилиарным причинам обструкции относят опухоль головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, острый и хронический панкреатит, кисту головки поджелудочной железы [6-9].

В качестве примера полиорганной обструкции, обусловленной развитием злокачественных опухолей и стенозированием протоков в результате поствоспалительных изменений, приводим следующее клиническое наблюдение.

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Т., 1962г.р., поступила в клинику 31.03.2016г. с явлениями декомпенсированного стеноза 12-перстной кишки. При ФЭГДС 01.04.2016г. желудок увеличен в размерах, содержит много застойного содержимого с остатками непереваренной пищи, затрудняющими осмотр. Во время исследования рвота содержимым желудка. Складки продольные среднего калибра, расправляются при инсуфляции воздухом, перистальтика активная. Слизистая видимых отделов дна, тела и антрума очагово ярко гиперемирована, нерезко отечна. Привратник округлый, сомкнут, свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки обычных размеров, слизистая очагово неярко гиперемирована, нерезко отечна, с выраженным налетом по типу "манной крупы". Верхняя горизонтальная и нисходящая часть 12-перстной кишки: просвет расправлен, складки высокие, равномерные, нерезко отечны, дистальнее инфильтрат, концентрически суживающий просвет до 3-4 мм, непроходим для эндоскопа, взята биопсия (гистологическое заключение № 03518 от 05.04.16г: высокодифференцированная аденокарцинома). Большой дуоденальный сосок не визуализирован.

Результаты инструментальных исследований

МРТ брюшной полости (01.04.2016) - заключение: состояние после ранее произведенной холецистэктомии, гепатомегалия. Желудок резко расширен, содержит большое количество содержимого (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Пациентка Т. МРТ брюшной полости 01.04.2016г. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Patient T. MRI of organs of abdominal cavity 01.04.2016. Decompensated stenosis of the output part of the stomach.

Нельзя исключить объемное образование нисходящей части 12-перстной кишки (рис.2, 3).

 

 

 

 

 

Рис. 2, 3. Пациентка Т. МРТ брюшной полости 01.04.2016г. Опухоль нисходящей части ДПК, стенозирующая просвет кишки (показана стрелкой). Patient T. MRI of organs of abdominal cavity 01.04.2016. Tumor of descending part of the duodenum, stenosing the lumen of intestine (shown by the arrow).

После предоперационной подготовки больной 07.04.2016г. произведена операция: гастропанкреатодуоденальная резекция, лимфодиссекция. Описание операции:

Верхнесрединная лапаротомия с продлением разреза вправо. В брюшной полости спаечный процесс, особенно выраженный в подпеченочном пространстве после ранее произведенной операции. После разделения сращений и мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру обнаружено: в нисходящей части 12-перстной кишки имеется опухоль 5x4x3 см, стенозирующая просвет кишки и распространяющаяся на головку поджелудочной железы. В парапанкреатической клетчатке и гепатодуоденальной связке отдельные увеличенные лимфоузлы. Произведена мобилизация и резекция комплекса, содержащего 12-перстную кишку, начальный отдел тощей кишки, проксимальный отдел поджелудочной железы, антральный отдел желудка, холедох, клетчатку с лимфоузлами по ходу общей печеночной артерии и чревного ствола с его ветвями, гепатодуоденальной связки, ретро- и парапанкреатическими лимфоузлами. Наложены задний инвагинационный панкреатогастроанастомоз, позадиободочный гастроэнтероанастомоз и гепатикоеюноанастомоз.

Гистологическое заключение № 03881 от 13.04.16г.: высокодифференцированная аденокарцинома двенадцатиперстной кишки. В области Фатерова соска опухоль железистого строения, прорастающая на всю толщину стенки кишки, достоверных признаков прорастания в поджелудочную железу не найдено. В одном л/узле метастаз аденокарциномы. В краях резекции опухолевого роста нет.

Заключительный клинический диагноз: Рак нисходящей части 12-перстной кишки St III T3N1M0, осложненный декомпенсированным стенозом кишки.

Послеоперационный период протекал тяжело, развились явления госпитальной пневмонии, двустороннего гидроторакса, ограниченной биломы брюшной полости. Проводилась консервативная, противовоспалительная, антибактериальная терапия, дренирование полости биломы брюшной полости под УЗ контролем. Выписана в удовлетворительном состоянии 26.04.2016г. с рекомендациями проведения послеоперационной ПХТ, от которой пациентка отказалась.

В апреле 2017г. (через год после первой операции) пациентка обратилась с явлениями частичной кишечной непроходимости. Колоноскопия 15.03.2017г.: сигмовидная кишка - просвет расправлен, слизистая неярко гиперемирована, нерезко отечна, сосудистый рисунок выражен. В средней трети сигмовидной кишки на 30-35см от анального канала полушаровидное образование размером не менее 4,0x5,0x6,0см, суживающее просвет более чем на 50%, поверхность его дольчатая, изъязвлена, с наложениями фибрина, мутной слизи, биопсия (аденокарцинома).

17.04.2017г. произведена операция: лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, Д2-лимфодиссекция, формирование сигмо-сигмоидного анастомоза "конец в конец”.

Патогистологическое исследование №4335 (26.04.2017): высокодифференцированная аденокарцинома с очагами слизистого рака толстой кишки, рост в мышечный слой. В исследованных лимфатических узлах брыжейки кишки опухолевого роста не определяется.

Послеоперационный период протекал гладко, выписана с рекомендациями диспансерного наблюдения в онкологическом диспансере. Диагноз: Первично-множественный метахронный рак: 1). С18.7 Рак сигмовидной кишки St I (pT2N0M0), состояние после резекции сигмовидной кишки от 17.04.2017г 2). С17.0 Рак двенадцатиперстной кишки St3 (pT3N1M0), состояние после гастропанкреатодуоденальной резекции от 07.04.2016.

В октябре 2017г. пациентка поступила в клинику с явлениями механической желтухи, резко выраженным болевым синдромом в правой поясничной области. При обследовании (рис.4, 5) выявлено наличие новообразования забрюшинного пространства с вовлечением в процесс правого мочеточника, нарушением функции и гидронефрозом правой почки. Кроме того, выявлено наличие холелитиаза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 18.10.2017 г. Метастатическая опухоль (показана стрелкой), полностью обтурирующая просвет правого мочеточника и компримирующая нижнюю полую вену. Гидронефроз правой почки. MSCT of organs of abdominal cavity and retroperitoneal space 18.10.2017. Metastatic tumor (shown by arrow) that completely obstructs the lumen of the right ureter and compresses vena cava inferior.
Hydronephrosis of the right kidney.

 

Рис. 5. МСКТ органов брюшной полости 18.10.2017 г. Общий печеночный проток и внутрипеченочные протоки резко расширены за счет стриктуры гепатикоеюноанастомоза, содержат конкременты (показано стрелкой). MSCT of organs of abdominal cavity 18.10.2017. Ductus hepaticus communis and intrahepatic ducts are sharply expanded due to the stricture of hepaticojejunoanastomosis, contain concretions (shown by the arrow).

Произведена нефростомия справа под УЗ контролем, консервативная терапия, в результате которой явления механической желтухи уменьшились, нормализовалась уродинамика. 27.11.2017г. произведена операция: 1) лапаротомия, гепатиколитотомия, реконструкция гепатикоеюноанастомоза, 2) правосторонняя нефрэктомия, циторедуктивная резекция опухоли забрюшинного пространства. Гистологическое и иммуногистохимическое заключение №12746 от 04.12.17г.: метастаз темноклеточной аденокарциномы (фенотип соответствует колоректальному раку).

Ближайший послеоперационный период протекал гладко, выписана с рекомендациями проведения полихимиотерапии (ПХТ).

Проведены молекулярно-генетические исследования опухоли: мутации KRAS, NRAS, BRAF- не выявлены.

С декабря 2017г. пациентка получила 4 курса ПXT по схеме XELOX. Далее до сентября 2018г. получала Эрбитукс (цетуксимаб) еженедельно в монорежиме.

На фоне проводимой терапии по данным МРТ 28.02.2018г., затем от 14.06.2018г. наблюдалась положительная динамика: уменьшение размеров остаточного образования в области нижней полой вены до 1,7х1,9х3 см.

В октябре 2018г. отмечено прогрессирование заболевания (увеличение в размерах остаточной забрюшинной опухоли (рис.6, 7).

 

Рис. 6, 7. МСКТ брюшной полости 18.10.2018 г. Прогрессирование остаточной забрюшинной опухоли, прорастающей в поясничную мышцу и компримирующей нижнюю полую вену (показано стрелками) MSCT of organs of abdominal cavity 18.10.2018. Progression of a residual retroperitoneal tumor that grows into the lumbar muscle and compresses vena cava inferior (shown by arrows).

 

Пациентке с 29.10.2018г. по 07.12.2018г. после предлучевой рентгенотопо­метрической подготовки проведена послеоперационная СХЛТ (IG-IMRT) на область опухоли забрюшинного пространства, прилежащей к поясничной мышце, л/у подпеченочного пространства на ап. ТОМО HD- Сакнур РОД -2 Гр СОД - 60 Гр с использованием индивидуального фиксирующего устройства - вакуум­ного матраса.

С января 2019г. по март 2019г. получила 4 курса ПХТ по схеме иринотекан + авастин.

При контрольном обследовании в марте 2019г. состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет, статус ECOG=0, клинические и биохимические анализы в норме, по данным ПЭТ-КТ и МРТ брюшной полости отмечается положительная динамика (рис. 8, 9).

 

Рис. 8, 9. КТ брюшной полости 21.03.2019 г. Положительная динамика: уменьшение размеров опухоли и зоны инвазии в поясничную мышцу, восстановление просвета нижней полой вены. CT of abdominal cavity 21.03.2019.  Positive dynamics: reduction of size of the tumor and zone of invasion in the lumbar muscle, restoration of lumen of vena cava inferior.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведенное выше клиническое наблюдение охватывает период трехлетнего лечения распространенного первично-множественного рака органов брюшной полости, осложненного развитием обструктивных нарушений со стороны сразу нескольких органов, что значительно утяжеляло состояние пациентки и усложняло план лечения.

С марта 2016г. у пациентки поочередно или одновременно наблюдались критические стенозы различных органов: 12-перстной кишки, сигмовидной кишки, желчевыводящих путей, мочевыводящей системы, нижней полой вены, по поводу чего она перенесла 5 сложных хирургических вмешательств: гастропанкреатодуоденальную резекцию, резекцию сигмовидной кишки, реконструкцию билиодигестивного анастомоза, нефрэктомию, циторедуктивную метастазэктомию из забрюшинного пространства. Параллельно с этим ей проведена лучевая терапия и 3 линии ПХТ. В результате такого лечения удалось не только устранить жизнеугрожающие осложнения, но и добиться удовлетворительной циторедукции опухолевого процесса, а также хорошего качества жизни. Следует также отметить, что не все обструктивные синдромы были связаны с ростом опухоли, так, стеноз гепатикоеюноанастомоза был обусловлен рубцовой стриктурой, что позволило произвести адекватную реконструкцию анастомоза и ликвидировать причину механической желтухи.

В литературе имеются многочисленные описания опухолевых стриктур различных органов. Опухоли 12-перстной кишки и БДС могут приводить к декомпенсированному стенозу кишки и развитию тяжелых водно-электролитных нарушений [5]. Кишечная непроходимость при раке левой половины толстой кишки возникает в 56-72% случаев [10-11]. Описаны случаи обструкции дистального отдела общего желчного протока с развитием билиарной гипертензии, которая является тяжелым осложнением заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны [3, 4, 12]. Метастатические и первичные опухоли забрюшинного пространства нередко вызывают нарушения уродинамики и гидронефроз [13]. Сдавление или инвазия нижней полой вены могут привести к тяжелым венозным осложнениям [14-15]. Однако мы не встретили описания подобных случаев вместе у одного пациента, тем более с успешным результатом комплексного многоэтапного лечения (более чем 3-х летняя выживаемость при хорошем качестве жизни), что и послужило поводом для данной публикации.

 

Заключение

1.         Сочетание опухолевых стенозов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, желчных протоков и магистральных сосудов – редкое и крайне тяжелое осложнение при первично-множественном раке органов брюшной полости.

2.         Комплексное лечение таких осложнений, включающее этапные хирургические вмешательства, химиолучевую терапию, позволяет не только облегчить последствия множественного обструктивного синдрома, но и увеличить общую выживаемость пациентов с приемлемым качеством жизни.

Об авторах

Александр Николаевич Редькин

ВГМУ им. Н.Н.Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: redkin2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2380-4899

Профессор, зав. кафедрой онкологии и лучевой терапии

Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Елена Юрьевна Устинова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко

Email: ustinova48@list.ru

д.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики

Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Сергей Сергеевич Попов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: sspopov@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики

Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Ольга Валерьевна Мануковская

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: ryzhix04@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики

Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Юлия Сергеевна Коноплина

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: konoplina.yulia@rambler.ru

к.м.н., ассистент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики

Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Виктор Васильевич Вдовин

Клиническая больница "РЖД - медицина" г. Воронеж

Email: vv.vdovin18@rambler.ru
Россия, пер. Здоровья, д. 2, Воронеж, 394024, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы