Рецидив серозной карциномы правой маточной трубы, вовлекающий купол слепой кишки и прямую кишку

Полный текст

Введение. Рак яичников (РЯ), маточной трубы и первичный рак брюшины - группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия соответствующих органов. Рак маточной трубы (РМТ) – редкая патология, встречающаяся приблизительно в 0,11–1,18% случаев среди других онкогинекологических заболеваний [1, 2]. В соответствии с презентацией, сделанной Doran на заседании Манчестерского патологического общества в 1896 г. РМТ был впервые описан Ranmond в 1847 г. Это наблюдение было зарегистрировано в неопубликованной рукописи, которая хранится в библиотеке Королевского хирургического колледжа в Лондоне [3]. В 1888 г. E.G. Ортманн впервые опубликовал собственные данные, касающиеся зарегистрированного наблюдения первичной карциномы маточной трубы [4]. С тех пор в литературе было зарегистрировано более 2000 случаев [5].

Считается, что РМТ диагностируется в 150 раз реже, чем рак яичников [3]. У 10% больных раком яичников, РМТ развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённый – синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA [6].

В структуре онкологических заболеваний среди женского населения России РМТ занимает 9-е место, что соответствовало 4,2% в 2018 г. «Грубый» показатель заболеваемости РМТ в России в 2018 г. составил 18,19 на 100 тысяч женского населения, что в абсолютном выражении составило 14 318 новых случаев заболевания. Средний возраст женщин на момент установления диагноза – 59,3 года. Стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости РМТ, РЯ составил 11,14 случаев на 100 тысяч женского населения. Прирост показателя заболеваемости РЯ за предшествующие 10 лет (с 2008 г.) составил 4,66% [7].

Редкость патологии обусловливает трудности верификации и стандартизации тактики терапии трубной карциономы. Предоперационная диагностика РМТ крайне малоинформативная (составляет всего 10%) [3].

РМТ часто предоперационно ошибочно диагностируется как рак яичника. Точный диагноз и дифференциация РМТ от поражения, которое распространяется из ипсилатерального яичника прямым путем или из контралатерального яичника чрезполостным путем, важны для мониторинга тенденций заболеваемости, для лучшей характеристики прогностических особенностей и, возможно, для улучшения управления. Критерии для установления диагноза первичного РМТ, впервые были предложены C.Y. Hu с соавт. в 1950 г. [8], позже модифицированы A. Sedlis в 1978 г. [9]. РМТ диагностируется, если: основная опухоль находится в маточной трубе и возникает из эндосальпинкса; гистологическая картина воспроизводит эпителий слизистой оболочки маточных труб; должен быть продемонстрирован переход от доброкачественного к злокачественному трубному эпителию, а яичники и эндометрий либо нормальные, либо имеют значительно меньший объем опухоли, чем объем трубы.

Увеличение за последнее время числа опубликованных наблюдений РМТ объясняется не только онкологической настороженностью, но и повышением уровня знаний симптоматики, расширением диагностических методов и их возможностей, а также внедрением иммуногистохимических методов исследования [10]. Поэтому изучение особенностей редких опухолей женской репродуктивной системы является актуальным для расширения клинического опыта хирурга и врача любой специальности.

Клиническое наблюдение.

В июле 2015 г. в отделение хирургии печени и поджелудочной железы НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского обратилась больная, 65 лет с жалобами на поносы через 15 мин. после еды, до 5-6 раз в сутки, учащенное мочеиспускание с примесью слизи, выделение прозрачной жидкости из влагалища.

Анамнез. Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника 01.12.2014 г. (Владимирский Областной онкодиспансер). По результатам гистологического исследования: низкодифференцированная аденокарцинома правой маточной трубы T4N1M0.

При колоноскопии амбулаторно (20.06.2015 г.): опухоль ректосигмоидного отдела ободочной кишки (на 20-22 см), в проксимальных отделах кишки изменений не выявлено.  По результатам гистологического исследования: низкодифференцированная аденокарцинома ободочной кишки.

Для дообследования и хирургического лечения пациентка было направлена в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза.

В плевральных полостях и брюшной полости жидкости не выявлено. Печень  в размерах не увеличена (20х12х14 см), контуры печени четкие. Усредненные показатели плотности паренхимы печени 58 ед. Н, сосудистый рисунок дифференцируется. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох не расширен, прослеживается до уровня большого дуоденального сосочка. Желчный пузырь удален. В ложе пузыря жидкости нет.

Поджелудочная железа не увеличена: головка – 32 мм, тело – 16 мм, хвост – 19 мм. ГПП не расширен. При контрастировании плотность паренхимы равномерно повышается. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Парапанкреатические лимфатические узлы не увеличены.

Воротная вена определяется диаметром 12 мм, левая ветвь – 10 мм, правая ветвь – 8 мм, нижняя полая вена (Д=30 мм) и печеночные вены контрастируются обычно. Селезеночная вена определяется диаметром 7 мм. Правая печеночная артерия отходит от верхнебрыжеечной.

Селезенка не увеличена, определяется размерами 9х3,8х7 см. Усредненные денситометрические показатели селезенки 43 ед. Н.

Положение, форма и размеры надпочечников не изменены. Правый надпочечник: латеральная ножка - 3 мм, медиальная - 2 мм, тело - 4 мм. Левый надпочечник: медиальная ножка - 2 мм, латеральная – 3 мм, тело – 4 мм. Объемные образования в проекции надпочечников не определяются.

Почки обычно расположены. Форма и размеры почек не изменены, плотностные  показатели в пределах нормы. При контрастировании равномерно повышают плотность, корковый слой прослеживается на всем протяжении. Лоханки не увеличены, выделительная функция своевременная с обеих сторон. Конкрементов не выявлено. Паранефральная клетчатка не изменена.

В малом тазу в проекции сигмовидной кишки с частичным распространением на ректо-сигмоидный переход определяется крупное многоузловое образование, размерами 13х8 см. В структуре образования прослеживаются жидкостные полости с наличием воздуха (рис. 1). При контрастировании образование неравномерно повышает плотность. По контуру образования определяется небольшое количество жидкости. Нижний полюс образования на уровне мочевого пузыря, верхний – на уровне верхних крестцовых позвонков. Клетчатка вокруг образования тяжиста с наличием увеличенных до 19 мм лимфатических узлов. Подвздошные сосуды интактны. Матка удалена, яичники не определяются. Мочевой пузырь спавшийся, содержимое однородно. Мочеточники интактны.

Патологических очагов со стороны костей скелета не выявлено.

 

Рис. 1. МСКТ-изображение образования сигмовидной кишки (указано метками). Небольшое количество жидкости в малом тазу.

 

Выполнено оперативное вмешательство (16.07.2015): Комбинированная передняя резекция прямой кишки с резекцией сигмовидной кишки, правосторонней гемиколэктомией, резекцией задней стенки влагалища, наложение илеотрансверзоанастомоза, концевая сигмостомия.

Восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишки не изменены. Большой сальник отсутствует. Матка и придатки матки отсутствуют (в анамнезе: экстирпация матки с придатками). Париетальная брюшина чистая, без признаков метастазирования.

В области дистальной трети сигмовидной кишки, ректосигмоидного перехода определяется опухолевый конгломерат, который распространяется и выполняет апертуру малого таза, размерами 15х9 см. Опухолевый конгломерат плотно прилежит к передней стенке мочевого пузыря. Медиальная стенка слепой кишки вовлечена в опухолевый конгломерат на протяжении до 8 см, что обусловливает образование внутреннего сигмослепокишечного свища, вероятно, вследствие распада опухоли.

Подвздошные сосуды слева и левый мочеточника опухолевой конгломерат не прорастает, ниже уровня промонториум сзади отделим от крестцовой фасции.

Произведено лигирование и пересечение правой толстокишечной и подвздошно-ободочной артерий у устья. Мобилизована и скелетирована слепая, восходящая и правая треть поперечной ободочной кишки (в объеме правосторонней гемиколэктомии) с сохранением средних ободочных сосудов. Подвздошная кишка пересечена в 15 см от илеоцекального угла, а поперечная ободочная кишка – на границе ее средней и правой третей с использованием аппарата GIA-50. Визуализирован правый мочеточник до опухолевого конгломерата, к которому плотно фиксирована слепая кишка.

Перевязана и пересечена нижняя брыжеечная артерия у устья. Рассечен внутренний листок париетальной брюшины брыжейки и скелетирована сигмовидная кишка. На зажимах пересечена и перевязана брыжейка сигмовидной кишки с лигированием сигмовидных артерий. Острым путем, опухолевый конгломерат книзу и сзади отделен от крестцовой фасции. Мобилизация продолжена в дистальном направлении со скелетизацией прямой кишки. Произведена мобилизация верхне- и нижнеампулярной части прямой кишки. Выявлено, что опухоль инфильтрирует переднюю и правую стенку верхнеампулярной части прямой кишки. При мобилизации опухолевого конгломерата спереди иссечена часть задней стенки влагалища, размерами до 4х3 см, которая проращена опухолью.

Мобилизация прямой кишки дополнена пересечением и лигированием ее боковых связок и иссечением мезоректум до уровня предполагаемого пересечения.

Культя прямой кишки ушита открытым способом двухрядным непрерывным швом (1 ряд - через все слои, 2 ряд – серозомышечным швом) (викрил 3/0). Дефект задней стенки влагалища ушит двухрядным непрерывным швом (викрил 3/0).

Ряд механических швов на культе поперечной ободочной кишки перитонизирован непрерывным швом (ти-крон 3/0). Сформирован илеотрансверзоанастомоз «конец в бок» 2-рядным непрерывным швом (1-ый ряд – викрил 3/0, 2-ой ряд – ти-крон 3/0), ширина анастомоза – 2 см.

Округлым разрезом иссечена кожа в левой подвздошной области (диаметром до 3 см). Брюшина фиксирована к коже по периметру разреза узловыми швами (викрил 3/0). В рану выведен проксимальный конец пересеченной сигмовидной кишки. Свободными концами наложенных нитей сигмовидная кишка по периметру фиксирована к коже.

Длительность операции составила 320 мин., кровопотеря 350 мл. Анестезиологическое пособие без особенностей.

Гистологическое исследование. В проекции купола слепой кишки и прямой кишки – морфологическая картина рецидива серозной карциномы высокой степени злокачественности правой маточной трубы в виде узла, размерами 10х8 см, вовлекающего купол слепой кишки и прямую кишку (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Макропрепарат. Удаленная треть правой поперечной ободочной кишки, нижняя треть сигмовидный кишки, слепая кишка, часть задней стенки влагалища (стрелкой показана опухоль, прорастающая в сигмовидную кишку с частичным распространением на ректо-сигмоидный переход, размером 10х8 см)

 

Принимая во внимание аналогичное гистологическое строение первичной опухоли (при пересмотре гистологических препаратов первичной опухоли №30563/14 и гистологических препаратов биопсии из купола слепой кишки №38066-68/15) (рис. 3) и опухолевого узла в проекции купола слепой кишки и прямой кишки – морфологическая картина рецидива серозной карциномы высокой степени злокачественности правой маточной трубы (рис. 4) в виде узла 10х8 см, вовлекающего купол слепой кишки и прямую кишку.

Рис. 3. Структуры серозной карциномы высокой степени злокачественности в стенке толстой кишки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х100

 

Рис. 4. В области опухолевого узла представлена опухоль солидного строения из относительно мономорфных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х200.

 

Иммуногистохимическое исследование. Клетки опухоли обнаруживают экспрессию: Cytokeratin 7 (клон OV-TL 12/30, Cell Marque) - выраженную мембранно-цитоплазматическую; Wilms’ Tumor (клон WT49, Leica Biosystems) - диффузную ядерную; Estrogen receptor (клон SP1, Cell Marque) - диффузную ядерную (рис. 5); Ki67 (клон SP6, Cell Marque) - ядерную в 75% клеток опухоли.

Клетки опухоли негативны к Progesterone receptor (клон Y85, Cell Marque);

Synaptophysin (клон MRQ-40, Cell Marque); Chromogranin A (клон DAK-A3, DAKO); CD56 (клон 123C3.D5, Cell Marque); CD45 (клон 2B11 + PD7/26, DAKO).

Клетки опухоли обнаруживают экспрессию: Cytokeratin 7 (клон OV-TL 12/30, Cell Marque) - выраженную мембранно-цитоплазматическую (рис. 6); Estrogen receptor (клон SP1, Cell Marque) - диффузную ядерную; Ki67 (клон SP6, Cell Marque) - ядерную в 75% клеток опухоли.

Клетки опухоли негативны к Wilms’ Tumor (клон WT49, Leica Biosystems); Progesterone receptor (клон Y85, Cell Marque); Synaptophysin (клон MRQ-40, Cell Marque); Chromogranin A (клон DAK-A3, DAKO); CD56 (клон 123C3.D5, Cell Marque); CD45 (клон 2B11 + PD7/26, DAKO).

 

Рис. 5. Иммуногистохимическое исследование. Ядерная экспрессия Estrogen

в клетках опухоли. Увеличение х400.

 

 

Рис. 6. Иммуногистохимическое исследование. Цитоплазматическая экспрессия

СK7 в клетках опухоли. Увеличение х200.

 

Заключение. Аналогичное гистологическое строение и сходный иммунофенотип по Cytokeratin 7 и Estrogen receptor первичной опухоли маточной трубы и опухоли в клетчатке в проекции купола слепой кишки наиболее соответствуют серозной карциноме высокой степени злокачественности.

Послеоперационный период осложнился формированием неполного толстокишечно-влагалищного свища.

Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана на 14-е сутки с функционирующим дренажом, дебит отделяемого составлял до 50 мл/сутки.

По месту жительства проходила химиотерапию (карбоплатин, паклитаксел) 6 курсов.

6.09.2016 г. пациентка повторно обратилась в НМИЦХ им. А.В. Вишневского с колостомой в левой боковой области для выполнения планового оперативного вмешательства в объеме: реконструктивно-восстановительная операция по восстановлению непрерывности кишечника с ликвидацией стомы, формированием анастомоза.

7.09.2016 г. выполнена операция: Закрытие сигмостомы с аппаратным сигморектальным анастомозом «конец в конец», разобщение сращений, грыжесечение с пластикой местными тканями.

При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (14.12.2016): Состояние после гемиколэктомии. Других изменений со стороны органов брюшной полости и малого таза не выявлено.

Весной 2018 г. пациентка обнаружила грыжевое выпячивание в зоне послеоперационного рубца в мезогастральной области, которое постепенно увеличивалось в размерах. 26.11.2018 обратилась в НМИЦХ им. А.В. Вишневского с диагнозом: Средняя срединная послеоперационная вентральная грыжа. 

Мультиспиральная компьютерная томография (09.08.2017). В области послеоперационного рубца, тотчас ниже пупка определяется грыжевое выпячивание, ширина грыжевых ворот до 27 мм, содержимое грыжевого мешка - петля тонкой кишки (рис. 7). Данных за вторичное поражение внутренних органов, рецидив процесса не получено.

 

 

Рис. 7. МСКТ-изображение грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, тотчас ниже пупка (указано метками), содержимое грыжевого мешка - петля тонкой кишки

 

 

Выполнено оперативное вмешательство (28.11.2018): грыжесечение, комбинированная пластика передней брюшной стенки. В удовлетворительном состоянии, без осложнений пациентка была выписана.

Со слов больной от химиотерапии отказалась, наблюдалась динамически у онколога по месту жительства.

На настоящий момент (февраль 2020 г.) период наблюдения за пациентом составляет 56 месяцев, данных за рецидив заболевания ни клинически, ни по данным мультиспиральной компьютерной томографии не выявлено.

Обсуждение. И гистологическая, и стадийная классификации злокачественных опухолей яичников, маточных труб и брюшины недавно изменились. Обсуждение недостатков этих классификаций и их совершенствование создало предпосылки для более глубокого понимания заболевания в соответствии с данными о биологии опухоли, полученными на современном этапе, что, безусловно, привело к улучшению качества лечения таких пациентов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила спонсором обзора и реклассификации патологии рака яичников, маточных труб и брюшины и опубликовала эти обновления в 2014 г. [11, 12]. Параллельно Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) рассмотрела и обновила систему хирургической постановки, примененную ко всем гистотипам рака яичников, маточных труб и брюшины, также опубликованную в 2014 г. [13, 14].

Классификация рака маточных труб

Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2014 г.) [12]:

1. серозная карцинома:

а) низкой степени злокачественности (low grade);

б) высокой степени злокачественности (high grade);

2. эндометриоидная карцинома;
3. муцинозная карцинома;
4. светлоклеточная карцинома;
5. злокачественная опухоль Бреннера;
6. серозно-муцинозная карцинома;
7. недифференцированная карцинома;
8. смешанная эпителиальная карцинома

Таблица

Система стадирования рака яичников по TNM (8-е издание, 2017) и FIGO (7-е издание, 2014 г.) [14]

 

TNM	FIGO	Стадирование
ТХ	_	ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0	_	Первичная опухоль не определяется
Т1	I	Опухоль ограничена яичниками
Т1а	IA	Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
Т1b	IB	Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, неопухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
T1c	IC	Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сочетается с любым из следующих факторов: разрыв капсулы, наличие опухолевых разрастаний на поверхности яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
T2	II	Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз
T2a	IIA	Врастание и/или метастазирование в матку и / или в одну или обе маточные трубы, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
T2b	IIB	Распространение на другие ткани таза, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
T2c	IIC	Распространение в пределах таза с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
T3 и/или N1	III	Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах
T3a	IIIA	Микроскопические гистологически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
T3b	IIIB	Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза ≤20 мм в наибольшем измерении
T3 и/или N1	IIIC	Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза >20 мм в наибольшем измерении и / или метастазы в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовых, поясничных или паховых)
M1	IV	Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) Примечание: метастазы по капсуле печени классифицируются как стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1 / стадия IV. При обнаружении в плевральной жидкости раковых клеток процесс классифицируется как М1 / стадия IV.

 

Малое число наблюдений затрудняет поиск этиологических и прогностических факторов, характерных для рака маточной трубы. Диагностика данной опухоли затруднена из-за малой выраженности клинической картины, и заболевание крайне редко устанавливается на предоперационном этапе. Несмотря на успехи выполнения послеоперационной химиотерапии по данным литературы в 70% случаев выявляется рецидив [10]. Ранняя диагностика, точность в постановке диагноза, проведение полихимиотерапии, таргетной терапии или гормонотерапии и ответ на ее применение, внедрение циторедуктивных операций, все это - являются основными показателями выживаемости и качества жизни у больных РМТ.

Прогностически значимыми факторами для опухоли предполагаются стадия заболевания, ее гистологическая принадлежность, как в данном клиническом случае представление об ошибочной стадии заболевания (T3N1M1), согласно классификации FIGO – стадия T4 отсутствует и при пересмотре гистологический препаратов первичной опухоли и удаленного опухолевого узла - серозная карцинома   высокой степени злокачественности (high grade). Согласно клиническим рекомендациям по лечению РМТ при рецидивах методом лечения является применение препаратов платины. Часто применяемым режимом химиотерапии при карциносаркомах маточных труб является САР – комбинация циклофосфамида, доксорубицина и цисплатина [15]. Однако методом выбора лечения у нашей пациентки было проведение радикальной операции, ввиду рецидива местнораспространенной опухоли, отсутствия отдаленного метастазирования, отсутствия канцероматоза и асцита, а также отсутствия противопоказаний к оперативному вмешательству.

Из описанных в литературе 53 случаев карциносарком маточной трубы 30 пациенткам была выполнена гистерэктомия и двусторонняя аднексэктомия, в 4 случаях – удаление придатков матки с одной или двух сторон и в 6 – удаление большого сальника, дистанционная лучевая терапия проведена 17 больным [16]. В связи со способностью опухоли к имплантационному, лимфогенному и гематогенному распространению показатели 5-летней выживаемости различаются от 30 до 57% в зависимости от морфологической структуры [17].

По данным литературы привлек 1 случай успешного лечения пациентки с IIIC стадией (по классификации FIGO) смешанной мюллеровской опухоли правой маточной трубы [18]. На 1-м этапе 71-летней пациентке выполнена резекция опухоли, удаление правых придатков матки и большого сальника. Интраоперационно выявлены множественные опухолевые узлы на сигмовидной кишке размером от 3 до 7 см. Далее пациентке было проведено 3 курса химиотерапии в режиме паклитаксел 175 мг / м2 + карбоплатин AUC5 каждый 21-й день, после чего выполнена циторедуктивная операция в объеме гистерэктомии, левосторонней аднексэктомии, тазовой и парааортальной лимфодиссекции. Был достигнут частичный эффект – размеры опухолевых узлов на сигмовидной кишке после химиотерапии уменьшились на 60 % (с 7,5 до 3,0 см). Пациентка жива 28 мес. без признаков рецидива заболевания [18].

Заключение. Представленное клиническое наблюдение редко встречающейся патологии – рецидива серозной карциномы высокой степени злокачественности правой маточной трубы, прорастающий в купол слепой кишки и прямую кишку, не имеет аналогов в литературе, подчеркивает не специфичность клинической картины заболевания, сложность диагностики РМТ (рака маточной трубы), а также выбора метода лечения в пользу хирургического у данной пациентки, и в конечном итоге результатов выживаемости – 62 месяца

(5 лет 2 месяца).

Об авторах

Ангелина Иосифовна Юрковская

НМИЦ хирургии им.А.В.Вишневского МЗ РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: ange.yurckovsckaya2017@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6823-9929

ординатор 2 абдоминального отделения НМИЦ хирургии им.А.В.Вишневского

Россия, г.Москва, ул.Большая Серпуховская,27

Юлия Александровна Степанова

ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: stepanovaua@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5793-5160

доктор медицинских наук, ученый секретарь

Россия, г.Москва, ул.Б.Серпуховская, д.27

Дмитрий Валерьевич Калинин

ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: medicvichnya333@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6247-9481

кандидат медицинских наук, руководитель патолого-анатомического отделения 

Россия, г.Москва, ул. Большая Серпуховская д.27

Илья Анатольевич Козлов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: kozlov@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-3563-4981

доктор медицинский наук, ведущий научный сотрудник

Россия, г.Москва, ул. Большая Серпуховская д.27

Список литературы

Дополнительные файлы