Симультанные бариатрические вмешательства у пациенток с новообразованиями репродуктивной системы и морбидным ожирением

Полный текст

Обоснование

Комбинированные хирургические операции по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и морбидного ожирения в последние годы получают все большее распространение. В опубликованном в 2020 г. анализе базы данных Американской ассоциации метаболической и бариатрической хирургии (MBSAQIP) за период 2015-2017 г.г. имеются сведения о 464674 бариатрических операциях, из которых 15614 вмешательств (3,4%) были симультанными [1]. Хациев Б.Б. (2018) сообщает о 21% комбинированных бариатрических вмешательств [2]. В большинстве случаев объем симультанных операций ограничен рукавной резекцией желудка в сочетании с лапароскопической холецистэктомией, хирургическими вмешательствами по поводу грыж передней брюшной различной локализации и грыж пищеводного отверстия диафрагмы [2]. Описаны также одномоментные бариатрические вмешательства и резекции печени по поводу доброкачественных заболеваний [3]. Большинство исследователей отмечают такие преимущества симультанных операций, как однократное анестезиологическое пособие и единый доступ, особенно у пациентов с известными серьезными последствиями морбидного ожирения; снижение суммарной стоимости лечения; создание более благоприятных условий для последующей терапии и др. Вместе с тем, в ряде публикаций отмечены и отрицательные моменты симультанных операций: увеличение времени и травматичности вмешательств, частоты периоперационных осложнений и летальности [2-4].

На современном этапе развития бариатрической хирургии все большее внимание уделяется связи морбидного ожирения с возникновением новообразований, в том числе злокачественных. По литературным данным у пациентов с избыточной массой тела имеется повышенный по сравнению с остальной популяцией риск развития рака эндометрия, шейки матки, молочной железы у женщин и рака предстательной железы у мужчин [5]. Установлено, что проведение своевременной бариатрической коррекции ИМТ снижает этот риск [5]. Вместе с тем остается открытым вопрос о возможности и целесообразности проведения одномоментного хирургического этапа лечения новообразований, в частности органов малого таза, и морбидного ожирения при уже установленном диагнозе опухоли. В литературе практически отсутствуют публикации на эту тему, за исключением единичного сообщения из клиники Мейо [6]. Не разработаны технические аспекты подобных операций, вопросы анестезиологического обеспечения и ведения послеоперационного периода. Нуждаются в оценке периоперационная безопасность и ближайшие результаты этих операций, а также соответствие этого способа лечения принятым стандартам медицинской помощи.

 

Цель исследования

Разработать способ комбинированного одномоментного хирургического лечения новообразований органов малого таза и морбидного ожирения у женщин, оценить периоперационную безопасность и ближайшие результаты симультанных операций.

 

Материал и методы

В исследование были включены 9 пациенток в возрасте от 32 до 63 лет (таблица 1), находившихся на лечении в ВОКОД в 2019-2020 г.г. с новообразованиями внутренних половых органов и морбидным ожирением.

 

Таблица 1. Возраст и масса тела пациенток

Table 1. Age and weight of patients

Показатель/Parameter	Возраст, лет/ Age, years N=9	Масса тела, кг/ Weight, kg N=9	ИМТ/BMI N=9
Среднее ± стд. ошибка среднего	49,5±3,48	139,5±7,49	52,0±3,7
Медиана	52,0	151,0	53,5
Минимум	32	113	40
Максимум	63	174	72

 

У 8 пациенток был диагностирован рак эндометрия 1А-1В стадий, у 1 пациентки – гигантская киста яичника. У всех пациенток имелись от 1 до 3 сопутствующих заболеваний, а именно сахарный диабет 2 типа (5 пациенток), артериальная гипертензия (6 пациенток), остеоартроз (4 пациентки), ЖКБ (2 пациентки).

Нами был разработан и впервые внедрен в клиническую практику способ одномоментного комбинированного хирургического лечения пациенток с новообразованиями внутренних половых органов и морбидным ожирением. Этот способ заключается в следующем.

Этап гистерэктомии. Пациентку, находящуюся в наркозе, располагают на операционном столе типично для выполнения лапароскопической гистерэктомии в положении Тренделенбурга с умеренным углом наклона, приближающимся к 30^о. После наложения пневмоперитонеума 12 мм водного столба, устанавливается первый 11 мм троакар по верхней полуокружности пупочного кольца. Данный троакар является общим для всех этапов операции и используется только для введения лапароскопа. Используется удлиненный 45 см лапароскоп с углом обзора 30⁰ диаметром 10 мм. Далее устанавливаются два 6 мм рабочих троакара: слева на 2 см медиальнее левого верхнего гребня подвздошной кости, справа – на 10 см выше лонной кости и на 2 см латеральнее средней линии. Выполняется типичная гистерэктомия, при этом удаленный препарат помещается в контейнер для извлечения и на данном этапе из брюшной полости не удаляется, оставаясь в полости малого таза. Культя влагалища временно герметично тампонируется.

Этап рукавной резекции желудка. Пациентка переводится в положение на операционном столе, обратное положению Тренделенбурга с углом наклона 15-20⁰. Устанавливаются рабочие троакары для выполнения продольной резекции желудка: 12 мм порт в правом мезогастрии по средне-ключичной линии, 6 мм троакар субксифоидально для ретрактора печени, 6 мм троакар в левом мезогастрии по средне-ключичной линии, 6 мм троакар в левом подреберье по передней подмышечной линии. Выполняется типичная продольная резекция желудка. Резецированная часть желудка помещается в контейнер для извлечения препаратов.

Завершающий этап. Операционный стол с пациенткой снова переводится в положение Тренделенбурга. Через культю влагалища извлекается удаленная матка с придатками в контейнере и резецированная часть желудка в контейнере,после чего культя влагалища ушивается. Проводится десуфляция, ушивание троакарных ран.

Таким образом, описанное чередование этапов позволяет выполнить во время одной операции два вмешательства за минимальное время, без дополнительного расширения отверстия троакара на передней брюшной стенке для извлечения резецированного желудка (желудок извлекают через культю влагалища), технически наиболее простым путем без создания технических сложностей и дополнительных рисков.

В результате использования данного метода достигается  радикальное одномоментное устранение сразу двух, отягчающих течение друг друга и влияющих друг на друга заболеваний – избавление от морбидного ожирения и органической патологии гениталий у женщины, в том числе злокачественных и доброкачественных новообразований, хирургическим путем во время одной операции.

Для оценки периоперационного риска и течения ближайшего послеоперационного периода мы регистрировали такие показатели, как общая продолжительность вмешательства, интраоперационная кровопотеря, частота и характеристика периоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома в первые сутки послеоперационого периода по визуально-аналоговой шкале, а также продолжительность пребывания в стационаре после операции. Учитывая малое число наблюдений, мы не использовали сравнительный анализ с участием контрольных групп, а ограничились на данном этапе применением методов описательной статистики, сравнивая справочно полученные результаты с опубликованными ранее данными наших исследований и исследований других авторов, посвященных анализу безопасности и ближайших результатов продольной резекции желудка по поводу морбидного ожирения и лапароскопической гистерэктоми по поводу новообразований матки и придатков у пациенток с ожирением, выполняемых отдельно.

Результаты

Продолжительность симультанных операций (таблица 2) колебалась от 110 до 305 минут, составляя в среднем 162,7±21,8 мин (медиана 130,0 мин).

 

Таблица 2. Показатели периоперационной безопасности симультанных вмешательств

Table 2. Indicators of perioperative safety of simultaneous operations

 

Показатель/ Parameter	Длительность операции, мин/ Operation duration, min N=9	Кровопотеря, мл/ Bloodloss, ml N=9	ВАШ боли 1-е сутки/ Painful 1-st day  N=9	Пребывание в стационаре, дней / Hospital stay, days N=9
Среднее ± стд. ошибка среднего	162,8±21,7	247,6±31,0	3,1±0,3	4,4±0,6
Медиана	130	234	3	4
Минимум	110	150	2	2
Максимум	305	400	5	7

 

Соответствующий показатель, опубликованный в литературе для изолированной продольной резекции желудка, составил 107 ± 52 минут [2], для изолированной лапароскопической гистерэктомии 89,1±37,7 мин [7]. Гипотетическая суммарная продолжительность этих двух операций составляет 210-220 минут, что на 40-50 минут превышает длительность симультанной операции.

Средняя кровопотеря во время симультанных операций составила 247,6±31,0 мл, соответствующие показатели в ходе раздельных операций были равны  142,3±45,6 мл и 130,4±60,9 мл, соответственно [2, 7], что в сумме превышает кровопотерю во время симультанной операции. Массивных интраоперационных кровотечений, а также кровотечений в послеоперационном периоде в нашей группе пациенток не было отмечено. Все операции были выполнены лапароскопическим доступом, конверсий на лапаротомию не было. Болевой синдром в первые сутки после операции был выражен умеренно, введение наркотических аналгетиков потребовалось только у 3 пациенток.

Летальных исходов в исследуемой группе не было. Наблюдали одно осложнение в виде тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (по данным рентгенографии органов грудной клетки), которое разрешилось в течении 4 дней и пациентка была выписана домой на 7 день после операции. У остальных пациенток ближайший послеоперационный период протекал гладко и большинство пациенток были выписаны на 3-4 день после операции.

 

Обсуждение

Разработанный нами метод одномоментного комбинированного хирургического лечения пациенток с новообразованиями внутренних половых органов и морбидным ожирением впервые был применен у 9 пациенток с соответствующей патологией. В доступной литературе мы не встретили сообщений о серийных лапароскопических симультанных бариатрических вмешательствах у пациентов с новобразованиями органов малого таза. В этой связи могут возникнуть вопросы относительно соответствия данного метода лечения действующим стандартам медицинской помощи. В Клинических рекомендациях МЗ РФ по бариатрической и метаболической хирургии [8] в разделе противопоказаний к выполнению бариатрических операций к таковым относят наличие у пациента «неустраненных онкологических заболеваний». В нашем случае хирургическая коррекция метаболических нарушений производится одновременно с устранением новообразования, следовательно не противоречит данному разделу Рекомендаций.

В официальной позиции Американского общества метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS), изложенной в журнале Surgery for Obesity and Related Diseases в марте 2020 г. [1] подчеркивается, что «сопутствующий рак не может быть абсолютным противопоказанием к бариатрической хирургии». Наконец, Американское общество клинической онкологии в рамках объявленной инициативы по углубленному изучению связи рака и морбидного ожирения и разработке эффективных методов лечения таких состояний [5] заявило о том, что необходимо проведение сравнительных исследований эффективности и безопасности симультанных и последовательных инвазивных вмешательств по поводу рака и морбидного ожирения. Таким образом, предложенный нами подход не противоречит действующим стандартам медицинской помощи.

С учетом малого числа наблюдений, мы не использовали прямые сравнительные методы анализа полученных результатов, но полученные результаты достаточно убедительно свидетельствуют о том, что техническая сложность, травматичность и периоперационная безопасность симультанных бариатрических вмешательств у пациентов с новообразованиями органов малого таза сравнимы с таковыми при раздельных операциях. Вместе с тем, можно отметить несомненные преимущества симультанных операций, заключающиеся в сокращении числа анестезиологических пособий, оперативных доступов, экономической эффективности и повышения приверженности к лечению. Безусловно все поставленные в настоящей работе вопросы требуют более масштабных исследований, касающихся в том числе отдаленных результатов.

Выводы

1. Разработанный способ одномоментного комбинированного хирургического лечения пациенток с новообразованиями внутренних половых органов и морбидным ожирением не противоречит действующим стандартам медицинской помощи.
2. Симультанные бариатрические вмешательства в сочетании с операциями по поводу новообразований женской половой сферы технически осуществимы в крупных многопрофильных центрах, не создают дополнительных рисков в отношении безопасности и не требуют принципиальных изменений в протоколах анестезиологического пособия, обеспечения хирургического вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода.

 

Дополнительная информация

 

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Владимир Сергеевич Самойлов

БУЗ ВО Воронежский областной онкологический диспансер; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко; ООО "Клиника "Город Здоровья"; НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД»

Email: vssamoylov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8987-6268
SPIN-код: 1070-5579

к.м.н., бариатрический хирург, хирург-онколог

 

Россия, ул. Студенческая, д. 10,  Воронеж, 394036, Российская Федерация

Вадим Викторович Попов

Воронежский областной клинический онкологический диспансер

Email: Popov_vadim@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4907-5906
SPIN-код: 3541-7577

к.м.н., заведующий онкологическим отделением №5, БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Иван Петрович Мошуров

Воронежский государственный медицинский университет им Н.Н. Бурденко;
Воронежский областной клинический онкологический диспансер 
 

Email: mail@vocod.zdrav36.ru
ORCID iD: 0000-0003-1333-5638
SPIN-код: 6907-2629

д.м.н., заведующий кафедрой онкологии и специализированных хирургических дисциплин ИДПО Воронежского государственного медицинского университета им.Н.Н.Бурденко;

главный врач Воронежского областного клинического онкологического диспансера

Россия, 394036, Россия, Воронеж, ул. Студенческая д.10 394036, Россия , Воронеж, ул. Вайцеховского д.4

Александр Николаевич Редькин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: pechsvet@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7901-0751
Scopus Author ID: 57200274002

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Россия, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Список литературы

Дополнительные файлы