Оптимизация консервативного лечения проксимальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей с развитием белой флегмазии

Полный текст

Одной из нерешенных проблем флебологии является лечение проксимальных тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, осложненных развитием ишемических форм заболевания: белой и синей флегмазией [1].

Течение проксимальных ТГВ обычно проходит две стадии. Вначале по тем или иным причинам возникает тромбоз одной из магистральных вен нижних конечностей: подвздошной бедренной или подколенной. Затем тромбируется либо подвздошно-бедренный или бедренно-подколенный венозный сегмент нижних конечностей, а в редких случаях и тот и другой [2]. Резкое затруднение венозного оттока вызывает генерализованный спазм периферических артерий конечности, что приводит к развитию белой флегмазии. Клинически она проявляется признаками артериальной ишемии: бледностью кожных покровов, болевым синдромом разрывного характера, снижением пульсации артерий и чувствительности, ограничением движения пальцев стопы [3]. При отсутствии своевременного и адекватного лечения тромботический процесс распространяется на все глубокие вены пораженной конечности и микроциркуляторное русло, развивается синяя флегмазия [4]. Последняя проявляется резко выраженными симптомами тяжелой степени острой венозной недостаточности, лечение которой необходимо проводить хирургическими или эндоваскулярными технологиями в специализированных сосудистых отделениях [5]. Основным контингентом специализированных сосудистых хирургических отделений являются больные с артериальной патологией: критической ишемий нижних конечностей, симптомными стенозами сонных и висцеральных артерий. Поэтому консервативное лечение пациентов с проксимальными ТГВ, с развитием белой флегмазии, проводится в большинстве случаев в общехирургических отделениях городских и районных больниц. Результаты лечения оставляют желать лучшего из-за развития посттромботической болезни у подавляющего числа больных с проксимальными ТГВ [6].

Антикоагулянтная терапия проксимальных тромбозов чаще всего проводится варфарином, который считается наиболее эффективным оральным антикоагулянтом [7]. В ввиду развития большого количества геморрагических осложнений на фоне приема варфарина в последние годы для лечения ТГВ применяют новые прямые оральные антикоагулянты: дабигатран, ривароксибан, апиксабан, Наибольшее распространение получил ривароксабан, так как его применение не требует стартовой терапии гепарином [8]. Однако, проведенное нами ранее сравнительное исследование эффективности дабигатрана со стартовой терапией гепарином и ривароксабана, показало преимущество дабигатрана при лечении проксимальных тромбозов глубоких вен [9]. С нашей точки зрения, при выраженных ишемических нарушениях, для предупреждения распространения тромбоза на микроциркуляторное русло целесообразно проводить стартовую терапию гепарином.

В девяностые годы прошлого столетия для лечения ТГВ паравазально вводилась лекарственная смесь состоящая из гепарина, гидрокортизона, химотрипсина, ампициллина, новокаина [10]. Эффективность лечения была низкой, так как отсутствовал ультразвуковой контроль за техникой введения смеси. Лечебное действие препаратов ограничивалось 6 часами, что требовало повторных инъекций, которые часто приводили к развитию постинъекционных гематом и воспалительных инфильтратов. В настоящее время благодаря широкому распространению ультразвукового исследования появилась возможность контроля паравазального введения высокоэффективных противовоспалительных препаратов.

Представляет интерес изучить эффективность и безопасность ривароксабана на фоне стартовой терапии гепарином и паравазального введения противовоспалительных лекарственных препаратов при лечении проксимальных ТГВ.

Цель исследования; повысить эффективность консервативного лечения проксимальных ТГВ нижних конечностей с развитием белой флегмазии путем стартовой терапии гепарином и паравазального введения лекарственной противовоспалительной смеси в места наибольшей выраженности воспалительного процесса.

Материалы и методы. Исследование проведено на 60 пациентах при их добровольном согласии с острыми проксимальными ТГВ нижних конечностей, осложненных белой флегмазией, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии областной клинической больницы г. Орла. По гендерным и возрастным характеристикам преобладали лица женского пола, пожилого  возраста. Средний возраст составил 67,4±2,1 года, а средняя длительность заболевания до момента поступления 7,1±0,5 суток.

Диагностическая программа полностью соответствовала Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и включала клинические, лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические методы исследования.

Пациенты были разделены на две статистически однородные группы методом случайной выборки по полу, возрасту, длительности заболевания и распространенности тромбоза. В первую группу вошли 30 пациентов, которым проводилась стандартная консервативная терапия. Антикоагулянтную терапию проводили ривароксабаном по 30мг ежесуточно в течение 3 недель, затем по20мг в течение 6 месяцев. В стационаре назначались: спазмолитики миотропного действия (папаверин, но-шпа), флавоноидные препараты группы диосмина (детралекс), анальгетики (анальгин), средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифилин), эластическая компрессия пораженной конечности, физиопроцедуры (магнитотерапия в течение 10 дней).

Вторую группу составили 30 пациентов для лечения которых применялись такая же консервативная терапия дополненная стартовой терапией гепарином и паравазальным введением противовоспалительной лекарственной смеси. Гепарин назначали по 500Ед на кг массы тела больного в течение 5 дней. Средняя суточная доза колебалась от 35000Ед до 45000Ед. Контролем эффективности являлось ускорение активизированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 2-2,5 раза до 90-120 секунд. Производили ультразвуковое ангиосканирование подвздошной, бедренной и подколенной вен. Измеряли толщину венозной стенки, которая без наличия воспалительного процесса равна 1мм. Определяли места наибольшей выраженности воспалительного процесса, в которых толщина стенки составляла 3мм и более, а паравазально определялись участки разряжения окружающей клетчатки. Чаще таких мест было два, реже одно. В эти места под ультразвуковым контролем водили шприцом под углом 30-45 градусов однократно 10мл лекарственной смеси, полученной при смешивании 4мл (16мг) дексаметазона,5000 ед гепарина и 20,0мл 0,25% новокаина (патент РФ на изобретение 2719407 от17.04.2020 [11].

Через 1 год после окончания лечения проводили контрольное клиническое и ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей. При ультразвуковых исследованиях восстановление просвета глубоких вен оценивалось по общепринятой в мировой практике шкале следующим образом: минимальное – менее 50%, частичное - от 50% до 99% , 100% -полное.

Для определения клинических проявлений степени выраженности венозного оттока после проведенного лечения применяли шкалу Villalta [12].

Статистическую обработку проводили с использованием пакета Microsoft Excel 2010. Достоверность отличий между показателями групп оценивали по критерию согласия Пирсона (X²). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение.

При спиральной компьютерной томографии легких ТЭЛА до начала лечения выявлена у 8 (13,3%) больных по 4 случая в каждой группе. В 3 случаях она носила симптомный и в 5 – асимптомный характер.

Распределение больных в зависимости от частоты поражения проксимальных отделов глубоких вен представлено в табл. 1.

Таблица1

Частота поражения  проксимальных отделов глубоких вен

Table 1

Incidence of proximal deep vein involvement

 

Тромбированные вены / Thrombosed veins	1 группа (n=30)		2 группа (n=30)		Всего(n=60)
	Абс./ Abs	%	Абс./ Abs	%	Абс./ Abs	%
Подвздощная и бедренная / Iliac and femoral	11	36,7	10	33,3	21	35
Бедренная и подколенная / Femoral and popliteal	13	43,3	14	46,7	27	45
Подвздошная, бедренная и подколенная / Iliac, femoral and popliteal	6	20	6	20	12	20

 

Статистически достоверных различий по протяженности тромбоза между группами больных не обнаружено. На первом месте по причинам развития белой флегмазии был тромбоз бедренно-подколенного, на втором – подвздошно-бедренного, на третьем – подвздошно-бедренно-подколенного сегмента венозной системы нижних конечностей.

У 4 (6,7%) больных по 2 в каждой группе обнаружен флотирующий тромб в наружной подвздошной вене, верхушка которого составляла 2,5±1 см. Проводилась консервативная терапия, кава-фильтр не устанавливался. При контрольном ультразвуковом исследовании, выполненным чрез 2-3 суток от момента поступления выявлена фиксация верхушки тромба к стенке вены. У8 пациентов с поступивших в клинику с ТГВ, осложненным ТЭЛА удалось добиться регресса заболевания. Не зарегистрировано ни одного постинъекционного осложнения у пациентов 2 группы. Летальных исходов не было.

Рецидивов заболевания у пациентов как в первой, так и во второй группе не выявлено.

На амбулаторном этапе у больных на фоне приема ривароксабана в обеих группах зарегистрированы различные проявления геморрагического синдрома

Частота и виды геморрагического синдрома представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота и виды геморрагического синдрома

Table 2

Frequency and types of hemorrhagic syndrome

 

Виды геморрагий / Types of hemorrhages	1 группа (n=30) / Group 1 (n = 30)		2 группа (n=30) / Group 2 (n = 30)
	Абс./ Abs	%	Абс./ Abs	%
Кожные геморрагии / Cutaneous hemorrhages	1	3,3	1	3,3
Носовое кровотечение / Nose bleed	1	3,3	1	3,3
Кровоточивость десен / Bleeding gums			1	3,3
Субконъюктивальное кровоизлияние / Subconjunctival hemorrhage	1	3,3	-	-
Всего / Total	3	10	3	10

 

Различные проявления геморрагического синдрома в обеих группах зарегистрированы у 6 (10%) больных по три в каждой группе одинаковых по структуре. Геморрагические осложнения развились у больных обеих групп в течение первых трех недель при приеме суточной дозы ривароксабана 30 мг и были минимальны. При развитии кровотечения пациент прекращал прием ривароксабана, а после ликвидации клинических проявлений геморрагий больные были переведены на прием 20 мг ривароксабана в сутки. Геморрагические осложнения не рецидивировали.

Распределение больных по степени проходимости венозной системы нижних конечностей на момент окончания лечения представлено в табл. 3.

Таблица 3

Проходимость глубоких вен

Table 3

Deep vein patency

 

Степень проходимости / Passage rate	1 группа (n=30) / Group 1 (n = 30)		2 группа (n=30) / Group 2 (n = 30)
	Абс./ Abs	%	Абс./ Abs	%
Полная / Full	6	20,0	12	40,0*
Частичная / Partial	19	63,3	17	56,7
Минимальная / Minimum	5	16,7	1	3,3*

* р<0,05 в сравнении с показателями первой группы согласно критерию Пирсона (Х²)

 Полностью восстановить просвет вен удалось у 18(30%) больных в обеих группах, причем статистически достоверно в 2 раза чаще во второй группе, чем в первой. Частично просвет тромбированных вен восстановлен у36(60%) больных, статистически достоверной разницы между группами не выявлено. Минимально восстановить просвет вен  удалось у 6(10%) больных, на 13,4%  меньше во второй чем в первой группе.

Результаты клинического определения степени выраженности нарушения венозного оттока представлены в таблице 4.

Таблица 4

Степени выраженности нарушения венозного оттока

Table 4

The severity of venous outflow disorders

 

Степень выраженности / Severity	1 группа (n=30) / Group 1 (n = 30)		2 группа (n=30) / Group 2 (n = 30)		Всего (n=60) / Total (n = 60)
	Абс.	%	Абс.	%	абс.	%
Отсутствует / Absent	6	20,0	12	40,0*	18	30,0
Слабая / Weak	7	23,3	8	26,7	15	25,0
Средняя / Average	12	40,0	9	30*	21	35,0
Сильная / Strong	5	16,7	1	3,3*	6	10,0

* р<0,05 согласно критерию Пирсона (Х²) в сравнении с показателями в первой группе.

 

Однолетние клинические результаты у больных в первой группе были неудовлетворительные. У 80,0% больных были зарегистрированы клинические проявления нарушения венозного оттока. При этом преобладали у 56,7% больных средне-тяжелые нарушения. Во второй группе венозный отток был нарушен у 60%, а средне-тяжелые формы развились по шкале Villalta у 33,3 %пациентов.

Согласно прогностической шкалы Villalta развитие посттромботической болезни можно предположить у подавляющего числа в первой больных, лечившихся по традиционной технологии. Полученные результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующие о том, что наихудшие результаты консервативного лечения имеют место при илиофеморальном и бедренно-подколенном тромбозам глубоких вен [13]. Поэтому можно считать оправданным применение стартовой терапии гепарином, которая предупреждает распространение тромбоза на микроциркуляторное русло и развитие синей флегмазии. Паравазальное введение лекарственной смеси в места наибольшей выраженности воспалительного процесса ускоряет процессы реканализации и предупреждает развитие окклюзий тромбированных вен. Основным препаратом, оказывающим противовоспалительный эффект, является дексаметазон. Гепарин выступает в качестве однократной дополнительной дозы антикоагулянта, а новокаин – местного анестезирующего средства. Лечебный эффект дексаметазона сохраняется в течение 24 часов, что позволяет избежать повторных инъекций, а ультразвуковой контроль за введением – предупредить развитие постинъекционных осложнений. Изучение частоты геморрагических осложнений, возникающих при длительном применении лечебных доз ривароксабана позволило установить, что предлагаемый способ лечения не оказывает негативного влияния на гемостаз. Частота геморрагических осложнений была одинаковой в сравниваемых группах больных.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать для лечения проксимальных ТГВ, осложненных белой флегмазией, стартовую терапию гепарином и паравазальное введение противовоспалительных лекарственных средств под ультразвуковым контролем в места наибольшей выраженности воспалительного процесса не только в специализированных сосудистых отделениях, но и в общих хирургических стационарах городских и центральных районных больниц.

Выводы.

1. Стартовая терапия гепарином и паравазальное введение противовоспалительной лекарственной смеси через 1 год позволяет увеличить в 2 раза полную проходимость тромбированных вен, снизить минимальную - на 13,4%, а клинические проявления нарушений венозного оттока – на 20% по сравнению с традиционной консервативной терапией тромбозов глубоких вен.
2. Введение противовоспалительной смеси не увеличивает тяжесть и частоту проявлений геморрагического синдрома.

Об авторах

Борис Семенович Суковатых

Курский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: SukovatykhBS@kursksmu.net
ORCID iD: 0000-0003-2197-8756

профессор, д.м.н., заведующий кафедрой общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Россия, Курск, Российская Федерация

Алексей Викторович Середицкий

Орловская областная клиническая больница

Email: SukovatykhBS@kursksmu.net

к.м.н., заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Россия, Орел, Российская Федерация

Андрей Михайлович Азаров

Орловская областная клиническая больница

Email: SukovatykhBS@kursksmu.net

сердечно-сосудистый хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Россия, Орел, Российская Федерация

Вадим Феликсович Мурадян

Орловская областная клиническая больница

Email: SukovatykhBS@kursksmu.net

главный врач

Россия, Орел, Российская Федерация

Михаил Борисович Суковатых

Курский государственный медицинский университет

Email: SukovatykhBS@kursksmu.net

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

Россия, Курск, Российская Федерация

Андрей Аркадьевич Лапинас

Орловская областная клиническая больница

Email: SukovatykhBS@kursksmu.net

врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Россия, Орел, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы