Вариант этапного лечения пациента с огнестрельным ранением ДПК.

Пациент С. 30 лет поступил в стационар через 1 час от момента огнестрельного (пулевого) сквозного проникающего ранения в область правой половины живота в тяжелом состоянии (шок IIIстепени). В экстренном порядке выполнена лапаротомия. На операции – множественные внутри - и внебрюшинные дефекты  двенадцатиперстной кишки, локализующиеся в нисходящей и нижней горизонтальной ее части(Рис. 2,3). Кроме того, выявлены множественные ранения  подвздошной и восходящей ободочной кишки, размозжение правой  почки, множественные ранения  правой доли печени в S V – VI  6*2 см, глубиной 2-2.5 см (Рис.1,2,3). Желчевыводящие протоки интактны (Рис.3). Кровопотеря около 2,5 л.

Рис. 1

Повреждения печени (1), толстой кишки(2), подвздошной кишки(3).

Рис.2

Повреждения двенадцатиперстной кишки(1), размозжение правой почки(2).

Рис.3

Повреждения печени (1), двенадцатиперстной кишки(2), размозжение правой почки(3), ранения подвздошной (4) и восходящей ободочной (5) кишки. Интактная зона БДС (6).

Ранения печени и дефекты подвздошной кишки были ушиты. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с выведением илеостомы.  Размозженная правая почка удалена. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру дефекты  ее ушиты, выполнена декомпрессия назодуоденальным зондом (Рис.4). С целью декомпрессии желчевыводящих протоков наложена холецистостома. Обеспечен доступ для энтерального питания установкой назоинтестинального зонда ниже уровня повреждений. К зоне повреждений ДПК забрюшинно подведены дренажи. В послеоперационном периоде состояние пациента стабилизировалось, однако оставалось тяжелым, стали нарастать признаки почечной недостаточности.

Рис.4

Наложена холецистостома (1), ушиты дефекты двенадцатиперстной кишки (2), выполнена правосторонняя гемиколэктомия (заглушенный конец толстой кишки – 3), выведена илеостома (4).

На 7 сутки появилось  желчеистечение по дренажам из забрюшинного пространства. Диагностирована несостоятельность швов на двенадцатиперстной кишке. Явления разлитого перитонита отсутствовали. Пациент был переведен в клинику общей хирургии ПСПбГМУ им. академика Павлова.  При обследовании выявлена несостоятельность швов ДПК (проксимальный уровень повреждения кишки находится на 4 см за пилорическим жомом, дистальный уровень — в 5 см от связки Трейца). При этом целостность желчевыводящих протоков была сохранена. Исключено наличие  скопления жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Потери   по дренажам до 1500 мл в сутки. Продолжалось энтеральное питание через зонд, установленный за связку Трейца. Выделения питательной смеси по дренажам не наблюдалось. После предоперационной подготовки и дообследования выполнено повторное оперативное лечение.

На операции —  выраженный спаечный процесс. Максимальные изменения в верхнем этаже брюшной полости и в зоне ранее поврежденной и ушитой ДПК. После разделения конгломерата выявлено, что «подкова» двенадцатиперстной кишки  разрушена,  передняя и латеральная ее стенки практически полностью отсутствуют. Фатеров сосочек сохранен, из него поступает желчь. В забрюшинном пространстве в зоне несостоятельности швов  гематом, воспалительных инфильтратов не выявлено.

Двенадцатиперстная кишка пересечена в области луковицы. Полностью в пределах здоровых тканей иссечены разрушенные стенки двенадцатиперстной кишки с оставлением участка задней стенки ДПК до 5см в диаметре  в зоне Фатерова сосочка. К этой зоне подведена выделенная петля тонкой кишки, и участок ДПК с большим дуоденальным сосочком имплантирован в нее. В дальнейшем наложен гастроэнтероанастомоз и межкишечный анастомоз по Брауну (Рис.5). Наложена подвесная питательная еюностома.

Рис. 5

Имплантирован Фатеров сосочек (1), наложен гастроэнтероанастомоз (2), так же наложен межкишечный анастомоз по Брауну (3).

Послеоперационный период соответствовал объему и тяжести оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде клинических признаков несостоятельности анастомоза не выявлено. Лабораторные показатели в пределах нормальных значений. По данным инструментальных методов исследования патологии не выявлено. Пациент выписан на амбулаторное лечение через  три недели после операции.

При обследовании через 6 месяцев данных за наличие стриктур желчных протоков,  нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту не обнаружено. Выполнено закрытие илеостомы, наложен илеотрансверзоанастомоз. В настоящее  время пациент чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет (операция в 2014 году).

Обсуждение.

Предложенная хирургическая тактика  подразумевает удаление двенадцатиперстной кишки с множественными  дефектами, но с  сохранением небольшого участка задней стенки кишки с Фатеровым сосочком, который в дальнейшем реимплантируется в отключенную петлю тощей кишки. Таким образом, удается избежать наложения потенциально опасных несосотоятельностью швов на забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки. Кроме того, исчезает необходимость работы на желчном и панкреатическом протоках, сохраняется поджелудочная железа.  Примененная тактика позволила уменьшить операционную травму, а также восстановить кишечный пассаж желчи с сохранением анатомической целостности билиарного тракта. Была соблюдена этапность оказания медицинской помощи, своевременная эвакуация пациента в профильное медицинское учреждение ПСПБГМУ им. академика Павлова, что позволило сохранить интактными желчевыводящие пути, минимизировать риск развития послеоперационных стриктур билиарного тракта и повторных оперативных вмешательств, связанных с данным осложнением.

Заключение.

При возникновении осложнений после ушивания повреждений ДПК в случае ее множественного повреждения без травмы желчевыводящих путей, мы предлагаем выполнять дуоденэктомию по описанной методике, которая с большой вероятностью позволит предотвратить развитие ряда осложнений, сопровождающих гастропанкреатодуоденалную резекцию и другие распространенные хируругические вмешательства.