Способ коррекции синдрома энтеральной недостаточности у пациентов с распространённым перитонитом

Полный текст

Введение

Улучшение результатов лечения пациентов с распространённым перитонитом (РП) остаётся одной из актуальных проблем ургентной хирургии. Летальность от абдоминального сепсиса составляет от 20% до 30%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 80-90%.

Несмотря на совершенствование методов интенсивной терапии и хирургического лечения пациентов с РП, проблемными вопросами остаются прогрессирующая эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность [1]. В патогенезе перитонита важным звеном является синдром энтеральной недостаточности (СЭН). Он возникает и прогрессирует при снижении пассажа кишечного содержимого, включая в себя нарушение моторной, секреторной, всасывательной, иммунной и барьерной функций тонкой кишки и сопровождается транслокацией бактерий и токсинов из просвета кишки в брюшную полость и системный кровоток. Повышенная проницаемость кишечника, в свою очередь, поддерживает инфекцию в брюшной полости, способствует усугублению эндотоксикоза, таким образом, формирует порочный круг в патогенезе РП [2].

            Для объективной оценки патогенетически обоснованного лечения РП применяются такие шкалы, как APACHE II, SAPS, MODS, SOFA, и т.д. [2-5]. Данные шкалы эффективны для определения степени тяжести больных в критическом состоянии, но не отражают динамику патологического процесса на протяжении всего периода лечения.

В оценке статуса больных с РП представляется значимым использование такой оценочной системы, которая позволила бы определять степень и динамику СЭН в течение всего послеоперационного периода, что может стать основой выбора индивидуализированной тактики лечения.        

Разработка диагностического и лечебного алгоритма у пациентов с СЭН является предметом научного поиска.

Цель исследования – разработка дифференцированного подхода к коррекции синдрома энтеральной недостаточности у пациентов с распространённым перитонитом.

Материалы и методы.

Исследование одобрено локальным комитетом по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете.

За период с 2017 по 2019 гг. в хирургическом отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина находились на лечении 50 пациентов с РП.

Исследование носило ретроспективно-проспективный характер. Пациенты были разделены на две клинические группы. Группу I составили 29 пациентов, получавших традиционное лечение РП в период с 2017 по 2018 гг. В группу II включили 21 пациента с РП, лечение которых дополняли дифференцированным подходом в зависимости от степени тяжести СЭН в период с 2018 по 2019 гг.

Критериями включения пациентов в исследование были их информированное добровольное согласие на участие в исследовании, возраст пациентов старше 18 лет, установленный диагноз вторичного распространённого перитонита. Критериями исключения больных из исследования стали наличие сопутствующей онкопатологии, системные заболевания крови, острые пероральные отравления, врожденные и приобретённые иммунодефицитные состояния, возраст больных старше 75 лет. 

Всем пациентам при поступлении выполняли обследование, включавшее обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей, ультразвуковую диагностику органов брюшной полости, общеклинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму. У всех больных отмечали клинические признаки СЭН, представленные в таблице 1.

 

 

 

 

Таблица 1. Клинические признаки синдрома энтеральной недостаточности у пациентов исследуемых групп

	Группа I, n=29	Группа II, n=21	χ2, p
Вздутие живота	24	19	χ2=1.00 p>0.05
Боль в животе	27	21	χ2= 0.502 p>0.05
Тошнота, рвота	25	21	χ2= 0.129 p>0.05
Отсутствие отхождения стула и газов	24	18	χ2=1.00 p>0.05
Тахикардия	23	17	χ2=1.00 p>0.05
Гипертермия >38 С°	15	12	χ2= 0.008 p=0.927
Многократный жидкий стул при отсутствии перистальтики	6	3	χ2= 0.716 p>0.05

 

Средний возраст пациентов в группе I был 44.1±14.7 лет, а в группе II составил 42.2±13.4 лет.

Определение степени тяжести СЭН у пациентов исследуемых групп проводили по специально разработанной оценочной шкале через 12 часов после первичного оперативного вмешательства, и на 2, 4, 6 сутки послеоперационного периода. У пациентов группы I определение степени тяжести данного синдрома производили на основании материалов медицинских карт стационарных больных.

Степень тяжести СЭН и сроки его определения от начала заболевания у больных сравниваемых групп отражены в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов обеих групп по степени энтеральной недостаточности в зависимости от начала заболевания

Срок от начала заболевания	Степень тяжести синдрома энтеральной недостаточности						Всего
	I		II		III
	Группа II	Группа I	Группа II	Группа I	Группа II	Группа I
<24 часов	4	7	-	-	-	-	11
24-72 часа	-	-	6	9	2	2	19
>72 часов	-	-	1	-	8	11	20
Всего	4	7	7	9	10	13	50

 

Как видно из таблицы 2, большая часть пациентов - 17 (80,9%) больных группы II и 22 (75,8%) группы I поступали в сроки более 24 часов с начала заболевания со II и III степенью тяжести СЭН. У этих пациентов наблюдали токсическую и терминальную стадии перитонита. Первую степень тяжести СЭН выявили у 11 пациентов: у 4 (19%) больных группы II и у 7 (24,2%) больных группы I, χ2=0.007, p=0.934.

Для оценки РП применяли Мангеймский индекс перитонита (МИП): первая степень тяжести (МИП менее 21 балла) была у 4 (23,8%) пациентов группы II и у 6 (27,6%) больных группы I, χ2=0.046, p=0.830, вторая степень тяжести (МИП 21-29 баллов) отмечена у 7 (52,4%) пациентов группы II и у 10 (41,4%) человек группы I, χ²=0.047, p=0.828, в группе II третья степень тяжести (МИП больше 29 баллов) диагностирована у 10 (23,8%) больных, в группе I - у 13 (37,9%) пациентов, χ²=0.008, p=0.927.

Этиология РП у пациентов исследуемых групп представлена в таблице 3.

 

Таблица 3. Причина РП у пациентов исследуемых групп

Диагноз	Группа I, n=29	Группа II, n=21	χ2, p
Острая кишечная непроходимость	6	8	χ2=0.059, p=0.809
Спаечная болезнь брюшной полости	5	7	χ2=1.000, p>0.05
Перфорация язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки	5	6	χ2=1.000, p>0.05
Некроз тонкой кишки	2	4	χ2=1.000, p>0.05
Панкреонекроз	2	1	χ2= 0.565, p>0.05
Деструктивный аппендицит	1	3	χ2= 0.629, p>0.05

 

У пациентов обеих групп имел место распространенный вторичный перитонит, при этом у 23 (79,3%) пациентов группы I и 17 (80,9%) пациентов группы II были выполнены первичные оперативные вмешательства по поводу РП. У 6 (20,7%) больных группы I и 4 (19,1%) больных группы II показанием к хирургическому лечению стал послеоперационный перитонит, как осложнение ранее выполненных операций, χ2=1.000, p>0,05.

Все пациенты были оперированы после кратковременной предоперационной подготовки. Хирургические вмешательства при первой операции в обеих группах включали лапаротомию, устранение источника перитонита или отграничение гнойного очага при невозможности одномоментной его ликвидации, проведение санации брюшной полости, интестинальную интубацию. В послеоперационном периоде продолжали инфузионную, антибактериальную, обезболивающую терапию, медикаментозную стимуляцию кишечника, в соответствии с общепринятыми стандартами лечения. Дополнительно к этому, проводили гипербарическую оксигенотерапию, по показаниям низкопоточную гемодиафильтрацию.

Анализ результатов лечения пациентов группы I показал, что, несмотря на адекватное хирургическое лечение РП, у больных сохранялись клинические признаки СЭН. Это явилось предпосылкой к разработке и внедрения лечебно-диагностического алгоритма коррекции данного синдрома. Алгоритм был применён у всех больных группы II [15].

Разработанный алгоритм коррекции СЭН представлен на рисунке 1.

 

Рис. 1. Алгоритм коррекции синдрома энтеральной недостаточности

Предложенный алгоритм отражает дифференцированный подход к выбору объёма, состава и режима инфузионной терапии и нутриционной поддержки, дополнительных методов детоксикации, в зависимости от степени тяжести СЭН. В свою очередь, динамика СЭН влияла на хирургическую тактику у больных с РП, что предполагало проведение комплекса хирургических мероприятий, направленных на декомпрессию брюшной полости, санацию инфекционного очага и оценку эффективности интестинальной интубации.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы «Statistica 6.0». В качестве метода сравнительной статистики использовали критерий χ² с поправкой Йетса, точный (двусторонний) критерий Фишера, а также t-критерий Стьюдента. Средние значения представлены через математическое ожидание и стандартное отклонение (M±s).

Результаты

В ответ на применяемое у пациентов группы I лечение РП, в большинстве наблюдений отмечали купирование отдельных клинических признаков СЭН (болевого синдрома, тошноты, рвоты, гипертермии). Однако положительная динамика в состоянии этих больных была кратковременна, а нормализация клинико-лабораторных показателей имела невыраженный или обратимый характер.

При определении эффективности лечебных мероприятий у пациентов сравниваемых групп объективными и наиболее информативными признаками регрессии эндотоксикоза и перитонита мы считали изменения показателей альбумина плазмы крови и С-реактивного белка (СРБ), представленные на рисунке 2.

 

Рис. 2. Динамика лабораторных показателей в исследуемых группах

 

В начале лечения у пациентов обеих групп уровень альбумина был в пределах физиологической нормы (39,5±6,05 г/л в группе I и 37,33±4,69 г/л в группе II, р=0.164). На 6-е сутки после операции у больных группы II отмечали относительную гипоальбуминемию - 28,31±0,77 г/л, тогда как в группе I уровень альбумина был достоверно ниже, составляя 19,3±0,51 г/л, р=0.00001. В данной контрольной точке наблюдения у 17 из 21 (80,9%) пациентов группы II появилась перистальтика и самостоятельный стул. В дополнение к специализированным энтеральным смесям пациенты группы II получали компоненты щадящей диеты.

            Уровень С-реактивного белка у пациентов исследуемых групп до первой операции составлял 229,38±58,29 мг/л в группе I и 226,52±61,86 мг/л в группе II, p=0.866. У 11(52,4%) пациентов группы II для купирования явлений эндотоксикоза потребовалось поведение от 2 до 10 сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) и от 3 до 6 сеансов низкопоточной гемодиафильтрации. В группе I ГБО проводили у 5(17,3%) пациентов, а экстракорпоральную детоксикацию у 2(6,9%). К шестым суткам послеоперационного периода показатели СРБ в сравниваемых группах имели статистически значимые различия: в группе I - 104,76±13,49 мг/л, а в группе II - 58,00±29,05 мг/л, (p=0.003).

Динамика количества кишечного отделяемого по интестинальному зонду у пациентов обеих групп также была разной, что отражено в таблице 4.

Таблица 4. Динамика суточного отделяемого по интестинальному зонду в группе I и

группе II

	День первой операции, мл/сут	2 сутки, мл/сут	4 сутки, мл/сут	6 сутки, мл/сут
Группа I, n=29	2190±864,56	1777,93± 781,33	1210,34± 448,49	783,79± 469,24
Группа II, n=21	1921,43±367,43	1544,71± 279,70	559,05± 184,31	482,40± 112,87*

* Расчёт объёма кишечного отделяемого приведён для 5 пациентов.

 

В день первой операции у пациентов исследуемых групп статистически значимых различий в объёме кишечного отделяемого не отмечено, p=0.141, что соответствовало второй и третьей степеням тяжести СЭН. У пациентов группы II отмечали снижение объёма кишечного отделяемого по интестинальному зонду к 4-м суткам, что совпадало с появлением перистальтики и отхождением газов. У 5 (23,8%) пациентов группы II потребовалось больше времени для интубации тонкой кишки, поскольку интестинальный зонд применяли для профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости. Этим пациентам была изменена схема коррекции СЭН в связи с замедленным купированием явлений интоксикации, объём кишечного отделяемого по интестинальному зонду к 6-м суткам был достоверно меньше (482,40±112,87 мл/сут), чем у пациентов группы I: 783,79±469,24 мл/сут, р=0.0073.

Другими важными критериями купирования СЭН считали время появления активной перистальтики и самостоятельного стула, которые отражены на рисунке 3.

 

 

Рис. 3. Сроки появления перистальтики и самостоятельного стула у пациентов исследуемых групп

            К 7-м суткам после операции у всех пациентов группы II определяли активную перистальтику кишечника, тогда как в группе I перистальтика была выявлена только у 23 (79,3%) пациентов, (χ²=0.033, p<0.05). У всех больных группы II нами было отмечено появление самостоятельного стула также к 7-м суткам, а в

группе I к этому времени стул был у 21 (72,4%) пациента (χ²=0.014, p<0.05).

В группе I для купирования РП потребовалось в среднем 4.5±2.5 повторных вмешательств на брюшной полости. В группе II выполнили в среднем 2.3±0.9 операций, что в 1.9 раз меньше, чем в группе I, p=0.000171.

            Наряду с клиническими и лабораторными показателями динамики СЭН, у пациентов исследуемых групп были изучены осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде. Степень тяжести послеоперационных осложнений определяли с помощью классификации Clavien-Dindo, рисунок 4.

 

Рис 4. Число и степень тяжести послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп.

           

При применении алгоритма коррекции СЭН в группе II отмечали снижение общего числа осложнений и летальности, несмотря на то, что эти различия были статистически незначимы. В группе II умерло 3(14,3%) больных, а в группе I - 6(20,7%) летальных исходов. Причинами смерти пациентов в группе I послужили прогрессирующая полиорганная недостаточность (4 больных), острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 2 пациентов. В группе II острая недостаточность кровообращения, повлекшая за собой летальный исход, развилась у 2 пациентов, у 1 больного причиной смерти явилась прогрессирующая почечная недостаточность.

Обсуждение

Анализ литературы, посвященной лечению РП, обращает внимание на существование большого арсенала лабораторных и инструментальных методов определения степени тяжести СЭН.  К таковым относятся определение уровня молекул средней массы и индекса токсичности плазмы по общей и эффективной концентрации альбумина в локальном и организменном кровотоках; лазерная допплеровская флоуметрия серозно-мышечной оболочки тонкой кишки, определение степени СЭН по уровню содержания эндотоксина грамотрицательной флоры в кишечном содержимом при помощи ЛАЛ-теста, диагностика степени тяжести СЭН по ультразвуковым признакам состояния кишечной стенки. Так же одной из известных оценочных шкал степени энтеральной недостаточности является система, разработанная Ю.М. Гаиным и соавт.[6], которая содержит 42 критерия, в том числе блок показателей, определяющих иммунный статус больного.

Однако, как показывает практика, техническая сложность выполнения и длительность получения результатов данных клинических и лабораторных исследований не позволяют в короткие промежутки времени определить степень, оценить динамику СЭН, а также провести коррекцию выбранного лечения для определенного пациента. 

В своей практической деятельности мы пришли к мнению о необходимости создания более простой шкалы, с помощью которой возможно определение не только степени, но и динамики СЭН в любое время послеоперационного периода (патент РФ 2019612419). Разработанная шкала имеет три блока: лабораторный (включающий определение уровня альбумина, С-реактивного белка, калия сыворотки крови), инструментальный (определение уровня внутрибрюшного давления, оценка состояния кишечника по обзорной рентгенографии брюшной полости), клинический (учёт интраоперационных данных); данная система предполагает балльные интервалы (1-15, 16-30 и 31-45 баллов), разделяющие энтеральную недостаточность на три степени тяжести.

Важной составляющей алгоритма коррекции СЭН явилась нутриционная поддержка (НП). В.М. Луфт и соавт. разделяют НП на актуальную, вспомогательную и искусственную[7]. Актуальная НП позволяет усилить эффект лечебной диетотерапии за счёт введения дополнительных высокопитательных энтеральных смесей.

Вспомогательная НП направлена на ликвидацию метаболической (микронутриентной) энтеральной недостаточности и является основным видом питания больных в первые сутки послеоперационного периода. Такой вид НП позволяет доставлять нутриенты в энтероциты без затрат энергии, что снижает вероятность отслойки здоровых клеток эпителия кишечной стенки.

Искусственная НП осуществляется в форме энтерального питания (энтеральных смесей) и парентерального введения нутриентов. Вид, вариант и скорость введения энтеральных смесей и парентерального питания определяли исходя из степени тяжести СЭН, руководствуясь протоколами, разработанными В.М. Луфтом.

Энтеральную терапию начинали в течение 12-24 часов после первой операции согласно разработанному алгоритму. Динамику СЭН оценивали через 48 часов после операции.

Одним из важных критериев, отражающих регрессию СЭН, считается снижение суточного объёма и изменение характера кишечного отделяемого. Это связано с появлением перистальтики тонкой кишки и продвижением химуса в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта. Однако раннее удаление интестинального зонда может привести к возврату и нарастанию динамической непроходимости, усилению эндогенной интоксикации вследствие не до конца купированного пареза. Так, у 4(13,8%) пациентов группы I в течение 24 часов после удаления интестинального зонда потребовалась повторная операция, направленная на реинтубацию тонкой кишки и ликвидацию интраабдоминальной гипертензии.

При этом отсутствие положительной динамики (снижения количества баллов или степени тяжести СЭН) в течение этого времени свидетельствовало о нарастающей эндогенной интоксикации и (или) наличии недренированных очагов инфекции в брюшной полости. Это являлось показанием к выполнению санационной релапаротомии.

Число осложнений тяжёлой степени (III-V) по Clavien-Dindo у пациентов группы II было меньше, чем в группе I, что может быть связано с ранним купированием проявлений СЭН, хотя различия по абсолютному числу осложнений в сравниваемых группах статистически недостоверны (χ²=0.003, р=0.954). Так, осложнения первой и второй степени развивались у большинства пациентов группы II, что потребовало назначения дополнительного консервативного лечения. В группе I превалировали осложнения третьей и четвертой степени, для лечения которых выполняли дополнительные хирургические вмешательства.

Таким образом, внедрение предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволяет улучшить результаты лечения пациентов с РП, что отражается в раннем купировании эндогенной интоксикации, снижении количества осложнений и повторных операций.

           Выводы

Проведение энтеральной терапии согласно разработанному алгоритму коррекции СЭН целесообразно начинать в течение первых 12 - 24 часов после операции.

1. Отсутствие положительной динамики СЭН в течение первых 48 часов после операции является предиктором прогрессирования эндогенной интоксикации, что является дополнительным показанием к выполнению санационной релапаротомии.
2. Применение дифференцированного подхода к выбору тактики лечения СЭН у пациентов с РП позволяет эффективно устранять эндотоксикоз, купировать развитие полиорганной недостаточности, а также снизить количество послеоперационных осложнений и повторных операций.

 

Об авторах

Евгений Анатольевич Корымасов

1. ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет
2. ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

Email: korymasov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9732-5212
Scopus Author ID: 6603084839

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ИПО, главный внештатный хирург Министерства здравоохранения Самарской области

Россия, 1. 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д.89 2. 443095, Россия, Самара, ул. Ташкентская, д. 159

Сергей Анатольевич Иванов

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет

Email: docisa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7131-3985
SPIN-код: 8732-7730

д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО

Россия, 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д.89

Мария Викторовна Кенарская

1. ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет
2. ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

Автор, ответственный за переписку.
Email: mary.kenarskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1812-4143
SPIN-код: 2944-9058

врач-хирург СОКБ им. В.Д. Середавина

Россия, 1. 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д.89 2. 443095, Россия, Самара, ул. Ташкентская, д. 159

Максим Юрьевич Хорошилов

ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет

Email: khor-maksim@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9659-8881
SPIN-код: 6048-6009

к.м.н., ассистент кафедры хирургии ИПО

Россия, 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д.89

Список литературы

Дополнительные файлы