Пострезекционные билиарные осложнения

Полный текст

Введение. Достигнутые за последнее 20-25 лет успехи в хирургии печени обусловлены внедрением в практику инновационных хирургических технологий резекций печени, обеспечивающих их безопасность и эффективность, совершенствованием способов анестезии-реанимации, строгим отбором больных для обширных резекций печени. В результате внедрения указанных мероприятий, число ежегодно выполняемых резекций, как основного метода радикального лечения пациентов со злокачественными и обширными очаговыми поражениями незлокачественного генеза увеличилось в 2-3 раза, а летальность после обширных резекций печени не превышает 4-5%.При этом,число всех пострезекционных осложнений не превышает 40-45%[1-32],а в структуре последних уже не являются ведущими жизнеопасные осложнения в виде массивных кровотечений и тяжелых форм пострезекционной печеночной недостаточности, и на первое место вышлибилиарные осложнения (наружные желчные свищи, желчный перитонит, и ограниченные скопления желчи в брюшной полости-биломы) [8, 9, 11, 17].

По данным литературы, билиарные осложнения после резекций печени не превышают 15-18% (в среднем от 2,6 до 12,5%) хотя в отдельных статистиках частота билиарных осложнений (БО) может достигать до 20-25%и более, что объясняется не только низким профессиональным уровнем оперирующих хирургов, но,прежде всего, различными представлениями о понятии «билиарные осложнения [33-35].

В связи с отсутствием до 2011 г. единого определения желчеистечения, как осложнения резекций печени, международная группа экспертов (ISGLS) рекомендовала данные осложнения считать таковыми, если уровень билирубина в отделяемомпо страховочным дренажам, устанавливаемым после завершения резекции печени, или во внутрибрюшинном скоплении жидкости, полученном при чрескожном дренировании или при релапаротомии, превышает концентрацию билирубина в сыворотке крови в 3 и более раза. [36].

Одновременно с конкретизацей понятия билиарные осложнения группой экспертов ISGLS внедрены 3 степени тяжести БО, что важно при выборе лечебной тактики и метода лечения. При степени тяжести Абилиарных осложнений, не требуются дополнения в исследованиях и лечении. Кроме того, не менее 75-85% БО степени А излечиваются без каких-либо вмешательств. При тяжести степени В показано дообследование и применение миниинвазивных способов ликвидации желчеистечений. При тяжести желчеистечений степени С больные нуждаются в интенсивном лечении в отделении реанимации и выполнения релапаротомии по соответствующим показаниям (перитонит; желчный свищ, осложненный сепсисом, печеночной недостаточностью, внутренний желчно-бронхиальный свищ) [37].

Общепринято считать, чтобилиарныежелчеистечения являются результатом нарушения герметичности желчных протоков споследующимжелчеистечением [18-21, 23-26].

Касательно пострезекционных желчеистечений, их причинами являются: нераспознанные и неклипированные (нелигированные) желчные протоки, поврежденные при выделении сосудисто-секреторных образований в воротах печени, или при диссекции паренхимы [16].

Желчеистечения могут возникать при несостоятельности создаваемых в ходе резекции печени и желчных протоков, реконструктивных БДА, в результате краевых некрозов среза печени, при развитии стриктур желчных протоков [22].

Литературные данные свидетельствуют не только о сохраняющейся частоте билиарных осложнений, но и подчеркивают их серьезный характер, что выражается в задержках пребывания пациентов в стационаре, длительности существованиям наружных желчных свищей, развитие гнойно-септических осложнений, отсутствия единства начала применения интервенционных вмешательств  для прерывания функционирования свища, выбора методов хирургического лечения при желчеистечениях степеней тяжести В и С. Очень важно своевременно выявлять БО, не доводя до других серьезных осложнений (печеночная недостаточность, сепсис, абсцессы) [39].

К сожалению, пока что не разработано программа профилактики БО, не заострена при этом роль профессионального выполнения обширных резекций, богатых другими осложнениями включая жизнеугрожающие[40].

При разработке программы профилактики билиарных осложнений, важно учитывать не только причины БО, но и факторы риска в до, интра- и послеоперационных периодах.

Факторы риска развития билиарных осложнений

В дооперационном периоде из множества возможных факторов риска развития БО возраст ≥60 лет;наличие заболеваний печени: цирроз, хронические гепатиты, стеатоз, гепатоз; перенесенные операции на печени и желчных протоках; неадьювантная химиотерапия; функциональные нарушениям по результатам лабораторных исследований, гепатосцинтиграфии; сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые, легочные и почечные нарушения). Главными независимыми факторами риска развития БО считают по операции: наличие злокачественного (первичного и вторичного генеза); распространенный альвеококкоз; механическая желтуха; наличие наружного желчного свища [41, 42].

В интраоперационном периоде практически подавляющее число авторов независимыми факторами риска развития билиарных осложнений считают [10, 43]:

а) обширные резекции печени 4 и ≥ сегментов;

б) резекции печении с аномалией желчных протоков, когда желчные протоки задних сегментов (VI,VII сегментов или I сегмента) впадают в бифуркацию печеночных протоков или левой долевой проток; в при центральных резекциях IV,V,VIII сегментов печени у больных с центральной локализацией образований с целью органной сохранности для профилактики острой печеночной недостаточности.

Вмешательство такого объема сопряжены с незамеченными повреждениями крупных желчных протоков в воротах и внутри печени[44].

К числу независимых факторов риска развития желчеистечений относятся также резекции печени, сочетающиеся с резекцией внутри ил внепеченочных протоков и повторные резекции печени[8, 9].

По поводу выделения и пересечения воротных ножек фиссурально или путем их выделения внепеченочного единство мнений отсутствует.

Большая часть специалистов предпочитают внутрипеченочное пересечение сосудистых структур и желчных протоков, сопровождающихся меньшей частотой БО, хотя при этом увеличивается кровопотеря [45, 46].

В тоже время, отдельные авторы [13, 47] разработать методику внепеченочного выделения сосудисто-секреторных ножек без разрушения окутывающей их фиброзной капсулы, предпочитают внутрипеченочному доступу внепеченочный сопровождающейся меньшей частотой билиарных осложнений, и служит основой профилактики массивный интраоперационной кровопотери.

Есть авторы, которые не выявили достоверной разницы в частоте БО при внепеченочном и внутрипеченочном доступах для пересечения магистральных желчных и сосудистых структур [7].

Вместе с тем, как указывают Н.Н. Багметс соавт. (2014), в настоящее время предпочтение в выборе доступа к сосудисто-секреторным ножкам и их пересечения отдается фиссуральному (внутрипеченочному) подходу[48]. По вопросу способа диссекции паренхимы печени и его влияние на развитие БО консенсуса пока не существует[1-27, 29-32, 49? 50],отдают предпочтение диссекции зажимом (Clamp- crushing), являющихся самым простым и экономически недорогими [1-6, 49-52], несмотря на имеющийся большой арсенал технологических устройств (CUZA; WaterJet; HarmonicScalpel; Ligasure; TissueLinki;резекция сшивающим аппаратом).

По данным литературы, независимыми факторами риска развития БО во время резекции печени считают большие объемы кровопотери (≥2000,0 мл), необходимости в гемотрансфузиях (≥ 2 доз), а также продолжительности вмешательства 300 мин и более [25, 27, 53]

Продолжаются дискуссии в отношении:

- способов резекции печени (атипично или анатомически), хотя понятно, что атипичные способы резекции применяются в основном у больших при МТС с небольшими объемами поражения (при краевом и поверхностном расположении очагов)[24, 25, 31];

- возможности выполнения радикальных операций при билобарном поражении печени[54];

- оценки эффективности гемостатических (клеевых) препаратов включая «Тахокомб» для холестаза [55];

- влияния функциональных нарушении печени (билирубинемии; синдрома цитолиза и др) на частоту развития БО после резекции печени [30].

В послеоперационном периоде

Факторами риска БО могут быть:

- досрочный, без учета показателей PO₂, PCO₂, и адекватной оценки гемодинамики, перевод на самостоятельное дыхание [56];

- лабораторные показатели, указывающие на альбуминемию, билирубинемию; низкий показатель уровни Hb(≤90 ед), МНО ≥1,8; тромбоцитопения; цитолиз [27, 30];

- ранняя активизация пациентов после «больших» резекций печени, сопровождающихся кровопотерей ≥2000мл интраоперационной гемотрансфузией [25, 27];

- исключалось динамическое выполнение УЗИ (при необходимости КТ), позволяющих исключить развитие перитонита, пневмонии и начать современное медикаментозное и хирургическое лечение[57, 58].

Диагностика БО и выбор способа их коррекции

Интраоперационная диагностика, профилактика и лечение желчеистечений во время резекции печени.

Для выявления желчеистеченийво время резекции печени прибегают к проведению тестов на герметичность и к интраоперационнойхолангиографии.Суть тестов на герметичность заключается во введении жидкости в печеночные протоки через культю d. Cysticus после предварительного пережатия общего желчного протока [16].

Участки подтекания раствора на поверхности среза печени или в области ворот прошиваются, если вид повреждение протока небольшого диаметра их клипируют, а при дефекте долевых или секторальных протоков дефект ушивают или дренируют. Вопрос БДА решается при полном пересечении или иссечении части крупного желчного протока (долевого или общего желчного) и отсутствии перитонита [3].

Отметим, что снижение частоты БО наблюдается при использовании растворов красителей в качестве теста на герметичность[2, 3].

Физиологический раствор из-за прозрачности не позволяет диагностировать подтекание желчи из мелких протоков и признан неэффективным (Ijichi M. с соавт, 2000)[50].

В 2008г S. Nadaliссоавт.предложили использовать в качестве теста на герметичность введение раствора 5% жировой эмульсии(Whitetest), легко смываемого с поверхности среза печени и пригодного для многократного применения[12].

По данным S. Liс соавт. (2008)использование Whitetest позволяет снизить частоту БО до 5%(3 из 63), в контрольной группе -22%(16 из 74; p≤0,01) [10].

Высоко оценивают роль Whitetest в интраоперационной диагностике желчеистеченийО.Г. Скипенкос соавт. [59].Интраоперационнаяхолангиография невсегда дает возможность выявить источник и уровень повреждения желчных протоков, потому для диагностики желчеистечений во время резекции печени она используются лишь отдельными авторами[51].

Холангиография, выполняемая накануне резекции печени, т.е., после лапаротомии обеспечивает выявление аномалии строения желчных протоков и на основе этого предотвращается их повреждение, т.е. дооперационную холангиографию можно расценивать как способ профилактики БО [10].

Проще получить эту информацию, если в дооперационном периоде провести МРПХГ, которая даетдостаточно точное представление об архитектонике билиарного дерева и выявить аномалиибилиарного дерева [14, 19, 20].

Билиарные осложнения после резекции печени (диагностика, лечение)

Наружное желчеистечение по установленным после резекции «страховочным» дренажам или желчеистечениявнутрьбрюшной полости (в виде организованных жидкостных скоплений или желчного перитонита), согласно рекомендации группы экспертов ISGLS, считаютсябилиарнымиосложнениями если концентрация желчи отделяемого «страховочных» дренажей или в полученном содержимом брюшной полости (при чрескожной дренировании, релапаротомии) превышает концентрацию билирубина плазмы крови в 3 раза (на 3 сутки и позже после резекции печени [5].

При свободном оттоке желчи по дренажам до 10 суток оно прекращается самостоятельно и дренажи удаляют. Желчеистечениев таких случаях происходит из мелких (капиллярного характера) желчных протоков среза печени не требует дополнительного лечения или дополнительного исследования (степень тяжести класс А по рекомендации ISGLS)[18].

При нарушении желчеоттока в виде уменьшения объема отделяемого, появление признаков инфицирования (лихорадка), болей в эпигастрии можно предположить, что желчь поступает в брюшную полость и указывает на неполную герметизацию просвета поврежденных ветвей внутрипеченочных протоков или на неполную ликвидацию имевшегося препятствия желчеоттоку или на раннее развитие стриктуры внутрипеченочных протоках (степень тяжести В по рекомендации ISGLS). В подобных ситуациях требуется дообследование (УЗИ; КТ;фистулография, не раньше 7-10 суток;МРТ+МРПХГ) для установки уровня повреждения (стриктуры) желчных протоков, чтобы определить способ ликвидации желчеоттока: чрескожно -чреспеченочное дренирование, ретроградная папиллотомия плюс стентирование)[60].

В группу тяжести нарушения желчеоттока класса В после резекции печени, желчных протоков и формирования реконструктивного БДА относят наблюдения с несостоятельностью ГЭА, которые, наоборот проявляются часто увеличением объема выделяемой желчи иногда с примесью кишечного содержимого [61, 62].

Эффективным методом коррекции несостоятельности БДА обычно является чрескожно-чреспеченочноечрезанастомозноенаружно-внутреннее дренирование - до 1 месяца и более (при узких протоках или малом диаметре соустья)[4, 21, 28, 32].

При развитии стойкого наружногожелчного свища с большим объемом отделяемого желчи, проявлениями инфицирования, интоксикации и печеночной дисфункции (степень тяжести группы С) рекомендуется (при отсутствии перитонита) реконструктивная гепатикоэнтеростомия, так как в этих случаях обычно повреждены крупные протоки (долевые, секторальные) [27].

При желчном перитоните (тяжести класса С) требуется срочная релапаротомия, поиск поврежденного желчного протока его наружное дренирование, санация и дренирование брюшной полости [51].

При ограниченных желчных скоплениях (биломах), развивавшихся при недостаточном холестазе, неустраненнойбилиарнойгипертензии или неадекватной функции дренажей брюшной полости, их клинические проявления могут возникать через 2-3 недели и позже в виде лихорадки, локального болевого синдрома (степень тяжести В) используются минимально инвазивные методики в виде чрескожных пункций или чрескожных дренирований несколькими дренажами [4, 14, 63].

Бронхобилиарный (внутренний желчный свищ) - редкое, но тяжелое осложнение, которое может развиваться поздно, иногда через несколько месяцев.Основная причина данного серьезного осложнения - стриктура магистральных желчных протоков, которая не была своевременно ликвидирована. Развивающиеся на этом фоне холангит, а затем абсцедирование печени с прорывом абсцесса в плевральную полость или бронхи. В клинической картине бронхобилиарных осложнений преобладает легочная симптоматика: кашель с выделением окрашенной желчью мокроты, пневмония, плеврит.Диагноз подтверждается чрескожной или ретрограднойхолангиографией, билиарнойсцинтиграфией.Щадящим видом оперативного вмешательства при этом служит разобщение полости абсцесса с плевральной полостью во время релапаротомии, наружное дренирование брюшной и плевральной полостей, а в дальнейшем санации бронхиального дерева при бронхоскопии[64, 65].

Завершая раздел о клинических проявлениях БО, степени их тяжести, диагностики и лечебной тактике подчеркнем необходимость использования комплекса инструментальных методов исследования и диагностики, включающего: УЗИ, МСКТ,МРТ с МРПХГ, фистулографию ЧЧХГ, ЭРПХГ, позволяющих своевременно выявляют жидкостные скопления (желчь, асцит, кровь), оценивать их размеры, диагностировать негерметичность желчных протоков и, что очень важно, устанавливать источник желчеистечения и его уровень. Руководствуясь полученной информацией, лечебная тактика будет дифференцированной – от консервативного лечения до использованияи минимально инвазивных способов (чрескожное дренирование, ретроградного стентирование и др) или открытых хирургических вмешательств в соответствии с клиническими проявлениями,тяжестью билиарных осложнений (релапаротомия, дренированияповрежденных желчных протоков, санация и дренирование брюшной полости; ГЭА – при повреждении крупного желчного протока).

Анализ представленных в литературе данных показал, что методами профилактики БО считают:

- высокий профессионализм хирургов, поэтому большие резекции, сочетанные резекции или повторные резекции печени должны выполняться подготовленными профессиональными хирургами;

- соответствующий отбор пациентов для гемигепатэктомий или расширенных ГГЭ и адекватная предоперационная подготовка, направленная на ликвидацию механической желтухи и холангита, коррекцию функциональных нарушений со стороны печени;

- при выполнении обширной резекции необходимо интраоперационно диагностировать поврежденные протоки, прежде всего больших размеров, (долевых и секторальных), чтобы их ушить, дренировать или создать эффективный БДА;

- поскольку гемотрансфузии в объемедвух и более доз влияют на частоту послеоперационных билиарных осложнений использовать при кровотечениях аппарата возврата крови, а к переливанию прибегать при согласовании с анестезиологом-реаниматологом;

- в послеоперационном периоде использовать комплекс методов инструментальной диагностики своевременного выявления БО и их дифференцированной коррекции.

Прогнозирование послеоперационной билиарных осложнений после резекций печени

В настоящее практически отсутствуют прогностические программы, позволяющие предсказать отсутствий тенденции к быстрому самоизлечению наружного желчного свища.

Имеется лишь одна программа оценки развития билиарных осложнений у больных которым производится резекции печени на фоне ее хронических заболеваний. Данная программа основана на оценке альбумин-билирубинового соотношения (ALBI) и шкалы MELD, предложена формула для подсчета ALBI в виде = (log10 билирубин [мкмоль/л] × 0,66) + (альбумин [г/л] × -0,0852). В результате выделяют 3 степени печеночной недостаточности по шкале ALBI: оценка ALBI ≤ -2,60 (класс 1 ALBI),> -2,60 ≤ -1,39 (класс 2 ALBI) и> -1,39 (класс 3 ALBI)[23]

Показано, что чем выше оценка печеночной недостаточности по данной шкале, тем больше риск желчеистечения (1 бал – риск желчеистечения 7,1%, 2 балла – риск 11,5%; 3- балла риск - 14% p=≤0,001) [66]. Недостатки предлагаемой шкалы – низкая специфичность и точность [23], поэтому её чаще используют для оценки риска развития печеночной недостаточности, а также гнойно септических осложнений.Y.Xianwei, (2017) [29], на основании данных анамнеза и результатов резекций печени у 152 больных альвеококкозом, предложили шкалу прогноза развития БО изчетырех параметров:

- уровень прямого билирубина;

- показатели лактатдегидрогеназы на 1-е сутки послеоперации;

- диаметр альвеококковогоузла в площадь зоны резекции;

- площадь поверхности зоны резекции.

В представленной таблице каждый из параметров шкалы оценен в баллах.

Таблица

Шкала прогнозирования риска развития билиарных осложнений[29]

Параметры	Значения	Баллы
Уровень прямого билирубина на 1е сутки	Более 7,1 ммоль/л Менее 7,1 ммоль/л	1 балл 0 баллов
Уровень ЛДГ на 1е сутки	Более 194 ЕД/л Менее 194 ЕД/л	1 балл 0 баллов
Площадь поверхности зоны резекции	Более 20 см3 Менее 20 см3	1 балл 0 баллов
Диаметр альвеококкового узла	Более 12 см Менее 12 см	1 балл 0 баллов

 

Баллы суммировали, общая оценка варьировала в пределах от I до III (I – 0 положительных параметров, II – 1, III – 2 и более). На основании результатов данной программы, всех пациентов разделили на 3 класса в зависимости от количества факторов риска у каждого конкретного пациента. Для I-го класса частота развития билиарных осложнений составляет 4,5%, для II - 9,1%, а для III балла риск развития билиарных осложнений — 86,4%. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность равны 86,4%, 58,5%, 26,0% и 96,2% соответственно. Главный недостатокэтой шкалы - использование ее только при лечении альвеококкоза.

Определенный интерес представляет шкала прогноза БО, разработанная T. Kajiwaraс соавт. в 2016 г.[26].Шкала базируется на четырех признаках: злокачественное заболевание печени, атипичная резекция печени, клиренс индоцианина зеленого и уровень билирубина. Недостатки данной шкалы: используются только при злокачественных опухолях печени; ее низкая диагностическая точность прогнозаоколо - 22%.

Заключение.Анализ возможностей прогноза БО после резекций печени, показал, что имеющиеся системы оценки можно считать малоинформативными, что указывает на необходимости разработки и внедрения более современных и более эффективных программ прогнозирования билиарных осложнений после резекций печени.

Об авторах

Азиз Шукуржонович Ботиралиев

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Автор, ответственный за переписку.
Email: azizhanshukur@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3839-0879

соискатель ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «хирургия» ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Россия, Москва ул. Большая Серпуховская, 27, Российская Федерация.

Юлия Александровна Степанова

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: stepanovaua@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5793-5160

д.м.н., профессор, Ученый секретарь ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Россия, Москва ул. Большая Серпуховская, 27, Российская Федерация.

Владимир Александрович Вишневский

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: vishnevskogo@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0001-5039-4958

д.м.н., профессор, Советник директора по хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Россия, Москва, Россия

Алексей Владимирович Чжао

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: chzhao@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-0204-8337

д.м.н., профессор, заведующий Онкологическим отделением хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.

Россия, 117997, Россия, Москва ул. Большая Серпуховская, д. 27, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы