Липосакция как этап абдоминопластики

Полный текст

Силуэт в большой степени определяет впечатление, которое мы произ­водим на окружающих. Плоский и гладкий живот является одним из крите­риев привлекательности. В настоящее время «гармоничный живот» стал эс­тетической нормой. Это заставляет искать все новые методы хирургической коррек­ции передней брюшной стенки, которые приводят к улучшенным эстетиче­ским результатам без возникновения осложнений [1].

Липосакция — это хирургическая процедура, которая предполагает избавление от излишек жировой ткани на тех участках тела, с которых невозможно его убрать естественным путем, при помощи диеты или физических нагрузок. Показаниями к липосакции чаще всего служит наличие локальных отложений липидной ткани.

Липосакция как один из этапов абдоминопластики, с одной стороны, повышает возможности коррекции контуров тела и помогает достичь желаемого результата. Однако, с другой стороны, некоторые способы проведения липосакции во время абдоминопластики могут негативно повлиять на условия заживления раны и привести к возникновению осложнений [2]. При выполнении липосакции во время абдоминопластики чаще возникают послеоперационные осложнения. Возникновение осложнений после липосакции обусловлено общим послеоперационным состоянием пациента. Липосакция зачастую увеличивает сроки заживления раны в реабилитационном периоде.

По временной связи с абдоминопластикой, большинство исследователей выделяют три вида липосакций.   Предварительная липосакция, предполагает выполнение её перед абдоминопластикой. Показанием к предварительной липосакции служит чрезмерно большой по толщине подкожно-жировой слой на передней брюшной стенке, который при проведении только абдоминопластики ухудшает эстетический результат от операции и приводит к возникновению осложнений после абдоминопластики [3]. Предварительная липосакция выполняется при отказе пациента от вертикальной абдоминопластики. В этих случаях липосакция живота (в частности, надчревной области) в сочетании с обработкой фланков и боковых поверхностей туловища позволяет значительно уменьшить толщину кожно-жирового лоскута и тем самым улучшить исходы последующей абдоминопластики [4].

Анализ современных видов выполненных липосакций во время абдоминопластики показывает, что в большинстве случаев при проведении её в смежной зоне с основной раной замедляет процессы заживления раны, увеличивает риск возникновения осложнений.  Липосакция, выполненная через стенку основной раны соединяется многочисленными каналами с операционной зоной и раневой экссудат, который образуется в области удаления жировой ткани, мигрирует в рану передней брюшной стенки, что зачастую приводит к образованию сером [5, 6].

Липосакция, выполненная спустя какое-то время после абдоминопластики, считается наименее эффективным способом комбинирования этих двух косметических процедур. Объясняется это тем, что после абдоминопластики истончается подкожно-жировой слой передней брюшной стенки, а это, соответственно, приводит к расслаблению кожи и ухудшению эстетического результата процедуры. Однако при образовании наслоения жировой ткани в крайних точках горизонтального рубца дополнительная липосакция, назначенная после абдоминопластики, может быть эффективна [7, 8].

Таким образом, в ходе глубокого теоретического анализа мы пришли к заключению, что в настоящее время к наиболее распространенным и эффективным способам по времени выполнения относится липосакция, выполненная во время абдоминопластики. Предварительная липосакция и отсроченная липосакция используются значительно реже.

По количеству удаленной жировой ткани выделяют три метода липосакции: первый метод предполагает проведение ограниченной по масштабам (минимальной) липосакции краев раны в ходе абдоминопластики с целью уменьшения образования «ушек» в крайних точках горизонтального доступа (при традиционной и миниабдоминопластике) и выпуклости кожного шва в надчревной области (при вертикальной абдоминопластике) [9, 10].

Второй метод – проведение крупномасштабной (значительной) липосакции в зоне боковых отделов туловища при помощи выполнения дополнительных удаленных от основной раны доступов. Надежность и безопасность этого метода обусловлена тем, что раневая зона липосакции не связана с основной раной абдоминопластики.

Третий метод предполагает масштабность средней степени, когда липосакция выполняется через стенку основной раны, но с минимальной отслойкой кожно-жировых лоскутов, что предотвращает образование «мертвого» пространства в ране абдоминопластики. Через стенку основной раны проводят и значительную по масштабам липосакцию, что является крайне опасным и нежелательным способом, так как он приводит к наибольшему проценту возникновения послеоперационных осложнений.

Таким образом, до настоящего времени нет единого мнения по времени выполнения абдоминопластики, её объему и оперативному доступу для выполнения липосакции.

 

ЦЕЛЬ

Изучить результаты абдоминопластики в сочетании с липосакцией по результатам пластических клиник г. Красноярска и систематизировать их методы.

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Внедрение липосакции в клиническую практику значительно расширило и улучшило результаты пластических операций, в том числе и абдоминопластики. Способы сочетания липосакции и абдоминопластики крайне многообразны и обусловлены особенностями влияния липосакции на результаты абдоминопластики [11].

Нами проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни (основная группа) и проспективный анализ 31 пациентки (контрольная группа), которым была выполнена липосакция или абдоминопластика в сочетании с липосакцией на базе ООО Центр пластической хирургии и поликлинической медицины г. Красноярска и отделения пластической и реконструктивной хирургии ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» города Красноярска, выполненных с 2017 по 2021 год, средний возраст пациентов составил 38,9±5,7 лет. Показанием к абдоминопластике был послеродовый птоз у 42% прооперированных женщин, у 40% – обвисший живот после снижения веса, 28% женщин прооперированы по эстетическим показаниям. Показанием к операции служил индекс массы тела > = 35.

С 2017 по 2019гг хирургическое лечение проводилось по стандартной методике, с 2019 по 2021г операцию выполняли по оригинальной методике (патент РФ № 2705913 от 26.03.2019г).

Методика заключается: в проведении дермалипэктомии до уровня иссечения пупка, удалении глубокого подкожного слоя на уровне фасции Томсона. Швы накладывали на уровне фасции Томсона поверхностного апоневроза прямых мышц живота и срединного апоневроза с помощью викрил 2 по схеме: 1 – на уровне срединной линии 3 шва через равные промежутки, отступая 2 см от мечевидного отростка, и последний на 1 см выше пупа; 2 – по наружным краям прямых мышц живота, отступая 2 см от реберных дуг, и последний на уровне передней ости подвздошных костей; 3 – по срединной линии на 1 см ниже пупа два шва через 2 см, затем выполняли формирование неопупа путем наложения 4-х швов на 3, 6, 9 и 12 часах соответственно, фиксирующих края кожи пупа, передней брюшной стенки и апоневроза. Способ позволяет улучшить эстетический, функциональный результат, предотвратить образование гематом и сером в зоне отслойки кожно-подкожного лоскута. В предоперационное обследование пациентов входило общеклиническое исследование, исследование свертывающей и антисвертывающей систем крови, с обязательным исследованием сердечно-сосудистой системы и заключением терапевта [12].

Пациентов разделили согласно классификации опущения тканей передней брюшной стенки (абдоминоптоз) в положении стоя по A. Matarasso. Выделены четыре степени абдоминоптоза (таблица 1).

 

Таблица 1. Распределение пациенток по степени абдоминоптоза и возрасту.

Table 1. Distribution of patients by degree of abdominoptosis and age.

Степень абдоминоптоза/ Degree of abdominoptosis	Основная группа (30)			Контрольная группа (31)
	Периоды/ Periods	Возраст/ Age	Количество/ Number	Периоды/ Periods	Возраст/ Age	Количество/ Number
I степень (минимальная)/ I degree (minimum)	I взрослый (I adult)	22-30	-	I взрослый (I adult)	22-30	-
	II взрослый (II adult)	31-40	3	II взрослый (II adult)	31-40	3
	Зрелый (Mature)	41-60	4	Зрелый (Mature)	41-60	4
	Пожилой (Older)	61-75	-	Пожилой (Older)	61-75	-
	Старческий (Old)	75 и выше	-	Старческий (Old)	75 и выше	-
II степень (средняя)/ II degree (secondary)	I взрослый (I adult)	22-30	-	I взрослый (I adult)	22-30	-
	II взрослый (II adult)	31-40	4	II взрослый (II adult)	31-40	3
	Зрелый (Mature)	41-60	4	Зрелый (Mature)	41-60	4
	Пожилой (Older)	61-75	-	Пожилой (Older)	61-75	-
	Старческий (Old)	75 и выше	-	Старческий (Old)	75 и выше	-
III степень (умеренная)/ III degree (moderate)	I взрослый (I adult)	22-30	-	I взрослый (I adult)	22-30	-
	II взрослый (II adult)	31-40	3	II взрослый (II adult)	31-40	4
	Зрелый (Mature)	41-60	4	Зрелый (Mature)	41-60	4
	Пожилой (Older)	61-75	-	Пожилой (Older)	61-75	-
	Старческий (Old)	75 и выше	-	Старческий (Old)	75 и выше	-
IV степень (выраженная)/ IV degree (expressed)	I взрослый (I adult)	22-30	-	I взрослый (I adult)	22-30	-
	II взрослый (II adult)	31-40	4	II взрослый (II adult)	31-40	4
	Зрелый (Mature)	41-60	4	Зрелый (Mature)	41-60	5
	Пожилой (Older)	61-75	-	Пожилой (Older)	61-75	-
	Старческий (Old)	75 и выше	-	Старческий (Old)	75 и выше	-

 

Женщины первого взрослого возраста (22-30 лет) и пожилого и старческого возраста (61-75 лет) из исследования были исключены. Следует отметить, что в наши клиники в возрасте старше 61 года обращений не было. 28 женщин (45,9%), обратившихся в клинику по поводу птоза передней брюшной стенки, были во втором взрослом возрасте и 31 (50,8%) пациентка в зрелом возрасте. С четвертой степенью птоза прооперировано 17 женщин, все женщины были рожавшими, у 9 (52,9%) из них было две и более беременностей. Таким образом, по возрасту и объему оперативного вмешательства группы были сопоставимы.

Статистический анализ выполнен по принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациями «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» (SAMPL).  Полученные данные представлены в виде средних арифметических со стандартными отклонениями. Попарное сравнение двух независимых групп проводились с помощью критерия Стьюдента (при нормальном распределении признака) и критерия манна Манна-Уитни (U) (при отсутствии нормального распределения). Во всех случаях р<0,05 считали статистически значимым. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ «IBM SPSS Statistics Version 25.0» (International Business Machines Corporation, США).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Объем, период выполнения, область и доступ оперативного вмешательства представлены в таблице 2.  У всех пациентов была выполнена абдоминопластика в сочетании с липосакцией или дермалипэктомией в зависимости от группы исследования.

 

Таблица 2.  Объём, период выполнения, область и доступ оперативного вмешательства.

Table 2. Volume, period of performance, area and access to surgical intervention.

Объем операции/ Operation volume   Коли чест во/ Quantity	Период выполнения липосакции/ The period of liposuction	Коли чест во/ Quantity	Область/ Area	Количество| Quantity	Доступ для выполнения липосакции/ Access to perform liposuction	Количество| Quantity	Объем липосакции/ Liposuction volume	Количество| Quantity
Основная группа (n=30)
Абдоминопластика в сочетании с липосакцией/ Abdominoplasty in combination with liposuction	во время абдоминопластики/ during abdominoplasty	4 (13,3%)	смежные области/ related areas	3 (10%)	через стенку основной раны/ through the wall of the main wound	4 (13,3%)	Минимальная/ minimum	5 (16,7%)
	после абдоминопластики/ after abdominoplasty	3 (10%)	области удаленные от места иссечения/ areas removed from the excision site	3 (10%)	из дополнительных мест доступа/ from additional access points	4 (13,3%)	Значительная/ significant	4 (13,3%)
Контрольная группа (n=31)
Абдоминопластика в сочетании с липэктомией/ Abdominoplasty in combination with lipoecmy	во время абдоминопластики/ during abdominoplasty	4 (12,9%)	смежные области/ related areas	4 (12,9%)	через стенку основной раны/ through the wall of the main wound	4 (12,9%)	Минимальная/ minimum	4 (12,9%)
	после абдоминопластики/ after abdominoplasty	4 (12,9%)	области удаленные от места иссечения/ areas removed from the excision site	3 (9,7%)	из дополнительных мест доступа/ from additional access points	4 (12,9%)	Значительная/ significant	4 (12,9%)

 

Как видно из представленной таблицы наиболее часто в клиниках пластической хирургии г. Красноярска липосакция выполняется во время абдоминопластики в смежных областях 68%. Через стенку основной раны чаще всего выполняется минимальная липосакция. Остается высоким процент липосакций, выполняемых через стенку основной раны, что по всей видимости объясняется возможностью уменьшения количества раневого экссудата в послеоперационном периоде [13].

Систематизация возможных методов липосакции, выполненных в клиниках г. Красноярска, во время абдоминопластики позволила нам разработать схему, основных вариантов комбинаций этих косметических процедур (рис 1).

 

Пояснение: -  наиболее сложные и опасные варианты комбинаций

Explanation: - the most difficult and dangerous combinations

 

Рис. 1. Варианты выполнения липосакции.

Fig. 1. Liposuction options.

Нами отмечены только локальные осложнения в послеоперационном периоде, которые возникли у 8 женщин, которым по объему была выполнена значительная липосакция в основной группе, что составило 26,7%, а в контрольной группе 3,2%(таблица 3).

 

Таблица 3. Осложнения локального характера.

Table 3. Localized complications.

Вид осложнения/ Type of complication	Основная группа (30)			Контрольная группа (31)			p
	ИМТ (body mass index) =20-25 (нормальный вес/ normal weight)	ИМТ (body mass index) =25-30 (избыточный вес/ overweight)	ИМТ (body mass index) =30-40 (ожирение/ obesity)	ИМТ (body mass index) =20-25 (нормальный вес/ normal weight)	ИМТ (body mass index) =25-30 (избыточный вес/ overweight)	ИМТ (body mass index) =30-40 (ожирение/ obesity)
Серома/ Seroma	-	1	3	-	-	1	p˂0,05
Гематома/ Hematoma	1	-	1	-	-	-	p˂0,05
Некроз (краев раны, пупа)/ Necrosis (wound edges, navel)	-	1	1	-	-	-	p˂0,05

 

Причины возникновения осложнений локального характера связаны как с высокой травматичностью оперативных вмешательств (большая площадь хирургического воздействия, выраженная степень нарушения васкуляризации мобилизованных тканей), так и с исходным состоянием поверхностных тканей передней брюшной стенки [14, 15].

Использование современных технологий у пациентов группы повышенного риска позволяет положительным образом влиять не только на период подготовки к оперативным вмешательствам, но и на течение послеоперационного периода, способствуя сокращению сроков реабилитации и повышению эффективности лечения [16]. Использование оригинальной методики сокращает осложнения за счет наложения глубоких швов на фасцию Томсона и апоневроза, исключает развитие сером за счет уменьшения свободных полостей и некрозов, создает равномерное распределение натяжения мягких тканей передней брюшной стенки.

Ведение послеоперационного периода имеет свои особенности в зависимости от вида исходной деформации передней брюшной стенки, объема перенесенного хирургического вмешательства.

Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде, направленные на профилактику общих и локальных осложнений, имеют большое значение для повышения эффективности реконструктивных операций на передней брюшной стенке [17].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, липосакция как один из элементов абдоминопластики предполагает большое количество алгоритмов и способов её выполнения. Анализ эффективности результатов полученных по данным клиник г. Красноярска и научной литературы показал, что наиболее эффективным способом считается проведение липосакции во время абдоминопластики тремя способами (в зависимости от вида абдоминопластики и индивидуальных особенностей пациента). Дермалипэктомия как метод абдоминопластики при грамотном и персонифицированном подходе улучшает эффективность абдоминопластики и позволяет достичь идеального эстетического результата.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

 

Об авторах

Юрий Семёнович Винник

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: yuvinnik@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8995-2862
SPIN-код: 5070-8140

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

Россия, 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1

Регина Александровна Пахомова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: PRA5555@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3681-4685
SPIN-код: 2616-9580

доктор медицинских наук

Россия, 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1

Акоп Манасович Бабаджанян

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: Akop-b@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5112-9686
SPIN-код: 1245-6021

клинический ординатор, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1

Людмила Викторовна Кочетова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: dissovetkrasgmu@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5784-7067
SPIN-код: 3262-0118

кандидат медицинских наук, доцент

Россия

Иван Андреевич Федотов

Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Красноярск

Email: belacot@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8728-0823

врач-хирург

Россия, 660058, Россия, г. Красноярск, ул. Ломоносова, 47

Людмила Викторовна Синдеева

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: lsind@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0469-9552
SPIN-код: 9456-5564

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой

Россия, 660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1

Список литературы

Дополнительные файлы